Прижизненное донорство почки клинические рекомендации

Введение

Прижизненное донорство почки – это хирургический процесс изъятия здоровой почки у живого донора с целью последующей трансплантации пациенту, страдающему терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП 5 стадии). В условиях глобального дефицита органов от умерших доноров, трансплантация почки от живого донора признается оптимальным методом заместительной почечной терапии. Это обусловлено лучшими показателями выживаемости как трансплантата, так и реципиента, а также возможностью сократить время ожидания трансплантации. В Российской Федерации прижизненное донорство почки законодательно ограничено генетически родственными донорами, что является обязательным условием для обеспечения безопасности и этичности процедуры.

Этиология и патогенез

Прижизненное донорство почки рассматривается как ятрогенное состояние. Оно возникает в результате целенаправленного медицинского вмешательства, направленного на получение органа для трансплантации. Патогенез донорства заключается в удалении одной из парных почек у здорового человека, что приводит к уменьшению общей массы нефронов. Вследствие этого происходит закономерное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако, в норме, компенсаторные механизмы обеспечивают адекватную функцию оставшейся почки, предотвращая развитие ХБП у донора. Ключевым моментом является тщательный отбор доноров, позволяющий минимизировать риск негативных последствий и обеспечить долгосрочное здоровье донора после нефрэктомии.

Эпидемиология

Хроническая болезнь почек является глобальной проблемой здравоохранения. В 2017 году около 3.4 миллиона человек в мире получали заместительную почечную терапию, преимущественно гемодиализ. В Российской Федерации, по данным 2018 года, ЗПТ получали около 55 тысяч пациентов. Несмотря на развитие трансплантологии, потребность в донорских органах остается неудовлетворенной. В 2019 году в России было выполнено 1473 трансплантации почки, из которых 183 были от живых родственных доноров. Москва и Московская область лидируют по количеству родственных трансплантаций, выполняя более половины от общего числа в стране. Прижизненное донорство почки в РФ составляет около 12% от общего числа трансплантаций почки, что подчеркивает его значимость, но и указывает на потенциал для дальнейшего развития этого направления.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние прижизненного донора почки кодируется следующим образом:

Z52.4 – Донор почки

Этот код используется для классификации лиц, являющихся донорами почки, в контексте медицинской статистики и учета.

Классификация заболевания или состояния

Прижизненное донорство почки классифицируется по нескольким параметрам:

• По родству: В Российской Федерации, согласно законодательству, прижизненным донором может быть только живой родственный донор почки, то есть лицо, находящееся в генетической связи с реципиентом.
• По совместимости по системе AB0:
  • AB0-совместимый донор почки: Донор и реципиент совместимы по группе крови AB0, что является классическим и наиболее предпочтительным вариантом.
  • AB0-несовместимый донор почки: Донор и реципиент несовместимы по группе крови AB0. В таких случаях требуется проведение специальных протоколов десенсибилизации реципиента перед трансплантацией для предотвращения острого отторжения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Прижизненное донорство почки, по сути, не является заболеванием. Потенциальный донор – это здоровый человек, не имеющий клинических проявлений какого-либо патологического состояния, связанного с донорством до момента нефрэктомии. Клиническая картина как таковая отсутствует. Основной фокус в оценке потенциального донора смещен на тщательное обследование с целью исключения любых противопоказаний к донорству и минимизации потенциальных рисков для здоровья донора в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Процесс обследования направлен на:

• Оценку общего состояния здоровья: Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повысить риск осложнений во время и после операции.
• Оценку функции почек: Подтверждение адекватной функции обеих почек и достаточного функционального резерва для жизни с одной почкой.
• Психосоциальную оценку: Убедиться в добровольности и информированности согласия донора, а также оценить его психологическую готовность к донорству.

Кандидатами в доноры могут быть лица старше 18 лет, прошедшие комплексное медицинское обследование и давшие добровольное информированное согласие. При этом, врачебная комиссия должна подтвердить, что изъятие почки не нанесет значительного вреда здоровью донора. Возраст не является абсолютным противопоказанием, однако пожилые доноры требуют особенно тщательного обследования из-за повышенного риска периоперационных осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический процесс при прижизненном донорстве почки направлен не на выявление заболевания, а на комплексную оценку состояния здоровья потенциального донора для определения безопасности и целесообразности донорства. Этот процесс включает в себя несколько этапов:

2.1 Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза является ключевым этапом. Рекомендован подробный опрос врачом-терапевтом для выявления:

• Медицинского анамнеза: Перенесенные и текущие заболевания, хирургические вмешательства, аллергические реакции.
• Лекарственного анамнеза: Принимаемые препараты, включая рецептурные и безрецептурные средства, биологически активные добавки.
• Социального анамнеза: Образ жизни, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотических веществ).
• Психиатрического анамнеза: Наличие психических расстройств, особенно в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами, требует обязательной консультации психиатра.
• Семейного анамнеза: Наличие наследственных заболеваний, в том числе почечных заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется комплексное физикальное обследование, включающее консультации ряда специалистов:

• Врач-терапевт: Общая оценка состояния здоровья, измерение артериального давления, пульса, аускультация сердца и легких, пальпация живота.
• Врач-кардиолог: Исключение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии. При повышенном артериальном давлении требуется амбулаторное мониторирование АД.
• Врач-эндокринолог: Исключение эндокринных патологий, особенно сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе. При наличии факторов риска диабета (семейный анамнез, гестационный диабет, ожирение) проводится тест толерантности к глюкозе.
• Врач-уролог: Исключение урологических заболеваний, включая онкологические.
• Врач-хирург: Оценка хирургического анамнеза, исключение противопоказаний к хирургическому вмешательству.
• Врач-анестезиолог-реаниматолог: Оценка анестезиологического риска.
• Врач-радиолог: Консультация по результатам инструментальных исследований.
• Врач-стоматолог: Исключение очагов хронической инфекции.
• Врач-инфекционист: Исключение инфекционных заболеваний, включая ВИЧ, гепатиты B и C.
• Врач-акушер-гинеколог (для женщин): Оценка гинекологического анамнеза, для женщин старше 40 лет – осмотр врача-онколога-маммолога для исключения новообразований молочных желез.

Также проводится оценка нутритивного статуса, особое внимание уделяется пациентам с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2), которым требуется тщательная предоперационная оценка для исключения сопутствующей патологии. Донорство не рекомендуется при ИМТ > 35 кг/м2 из-за ограниченных данных о безопасности.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования направлены на исключение скрытых заболеваний и оценку функционального состояния органов и систем:

• Общий анализ крови: Оценка уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула (для исключения анемии, воспалительных процессов, заболеваний крови). Анемия (Hb <130 г/л для мужчин и <120 г/л для женщин) требует углубленного обследования и лечения. Серповидно-клеточная анемия и талассемия являются абсолютными противопоказаниями.
• Биохимический анализ крови:
  • Функция почек: Креатинин, мочевина, расчет СКФ.
  • Функция печени: АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, билирубин (общий, прямой, непрямой).
  • Углеводный обмен: Глюкоза, гликированный гемоглобин. Тест толерантности к глюкозе при уровне глюкозы натощак > 6.1 ммоль/л или наличии факторов риска диабета.
  • Липидный обмен: Холестерин.
  • Минеральный обмен: Кальций, фосфор.
  • Белковый обмен: Общий белок, альбумин.
• Электролиты крови: Натрий, калий, хлориды, кислотно-основное состояние и газы крови (для оценки электролитного баланса).
• Коагулограмма: Фибриноген, антитромбин III, плазминоген, протромбиновый индекс, АЧТВ (для оценки системы гемостаза, исключения нарушений свертываемости крови).
• Общий анализ мочи: Оценка удельного веса, pH, белка, глюкозы, лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, солей (для выявления патологии почек и мочевыводящих путей). Лейкоцитурия требует исключения инфекции мочевыводящих путей.
• Суточная протеинурия: Количественная оценка белка в моче (для исключения протеинурии, как маркера повреждения почек).
• Анализ мочи на микрогематурию: Не менее двух анализов (для исключения микрогематурии, требующей исключения урологических и нефрологических заболеваний).
• Анализ крови на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис: Молекулярно-генетические исследования и серологические тесты (для исключения инфекций, передающихся через кровь).
• Определение группы крови и резус-фактора: Для определения совместимости с реципиентом.
• HLA-типирование: Определение антигенов гистосовместимости I и II классов у донора и реципиента.
• Кросс-матч: Проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам донора (для исключения донорспецифических антител, являющихся противопоказанием к трансплантации без десенсибилизации).
• ПСА (простатспецифический антиген) общий и свободный (для мужчин старше 40 лет): Для исключения онкологической патологии предстательной железы.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальные методы диагностики направлены на визуализацию почек и оценку их анатомии и функционального состояния:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Оценка структуры почек, исключение аномалий развития (агенезия, дистопия), нефролитиаза, объемных образований, патологии других органов брюшной полости.
• Дуплексное сканирование артерий почек, сосудов нижних конечностей и малого таза: Исключение стенозов, тромбозов сосудов.
• Рентгенография органов грудной клетки: Исключение патологии легких и сердца.
• ЭКГ (электрокардиография): Оценка сердечного ритма, выявление ишемии, кардиомиопатии.
• ЭхоКГ (эхокардиография), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест (эргометрия): Углубленная оценка функции сердца, выявление ишемии миокарда, нарушений ритма, определение функционального резерва сердца. Коронароангиография при выявлении признаков ишемии миокарда.
• КТ (компьютерная томография) органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием: Ключевое исследование для оценки сосудистой анатомии почек (количество и расположение артерий и вен), исключения аномалий, опухолей, нефролитиаза. Позволяет выбрать почку с оптимальной сосудистой анатомией для донорства (предпочтительно с одной артерией и одной веной).
• Динамическая сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы с функциональными пробами: Проводится при разнице в размерах почек более 2 см для оценки раздельной функции почек и выбора почки с меньшей функцией для нефрэктомии.
• УЗИ предстательной железы (для мужчин старше 40 лет): Для исключения онкологической патологии предстательной железы.

2.5 Иные диагностические исследования

В зависимости от результатов первичного обследования и наличия факторов риска могут потребоваться дополнительные консультации специалистов и исследования, такие как:

• Консультация психиатра/психолога: При наличии психиатрического анамнеза, злоупотребления психоактивными веществами, для оценки психоэмоционального состояния и добровольности донорства.
• Генетическое консультирование: При наличии наследственных заболеваний в семейном анамнезе.
• Биопсия почки: В редких случаях, при наличии неясных изменений в анализах мочи или данных инструментальных исследований, для уточнения диагноза.

Лечение заболевания

В контексте прижизненного донорства почки, "лечение" относится к предоперационной подготовке донора и хирургическому вмешательству – нефрэктомии.

3.1 Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка направлена на минимизацию риска осложнений во время и после операции:

• Антитромботическая профилактика: Введение антикоагулянтов (например, низкомолекулярных гепаринов) и применение эластической компрессии нижних конечностей для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Особенно важна для доноров с факторами риска тромбоэмболических осложнений (возраст старше 60 лет, ожирение, тромбофилия, варикозная болезнь, курение, гормональная терапия).
• Антибиотикопрофилактика: Однократное введение антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины I-II поколения) за 1 час до кожного разреза для профилактики раневой инфекции.
• Предоперационная гидратация: Инфузия растворов (физиологический раствор, растворы Рингера) за 2-4 часа до операции и/или болюсное введение во время операции для улучшения гемодинамической стабильности.

3.2 Хирургическое лечение

Основным методом хирургического лечения является нефрэктомия – удаление донорской почки.

• Лапароскопическая донорская нефрэктомия (ЛДНЭ): Предпочтительный метод, обеспечивающий минимальную инвазивность, меньшую потребность в обезболивании, более короткий срок госпитализации и быстрое восстановление. Может выполняться стандартная ЛДНЭ через несколько портов, мануально-ассистированная ЛДНЭ (с использованием мини-доступа для руки хирурга), роботизированная ЛДНЭ, однопортовая ЛДНЭ.
• Открытая нефрэктомия: Рекомендуется в центрах, где не применяются эндоскопические методы. Применяется разрез в поясничной области или боковой торакоабдоминальный доступ.

При выборе донорской почки предпочтение отдается почке с одной почечной артерией и веной. Левая почка обычно предпочтительнее для ЛДНЭ из-за более длинной почечной вены. Использование почек с множественными артериями или анатомическими аномалиями возможно, но требует индивидуального подхода и опыта хирурга. Выбор стороны нефрэктомии также зависит от сосудистой анатомии и функции почек, при разнице в функции более 10% удаляется почка с меньшей функцией.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после донорства почки направлена на восстановление общего состояния здоровья и адаптацию к жизни с одной почкой.

4.1 Общие вопросы реабилитации

• Ранний послеоперационный период: Контроль за состоянием донора в стационаре, обезболивание, ранняя активизация, профилактика осложнений.
• Восстановление: Большинство доноров возвращаются к обычной деятельности через 2-4 недели после операции.
• Долгосрочное наблюдение: Ежегодное диспансерное наблюдение терапевтом и урологом, мониторинг артериального давления, ИМТ, СКФ, альбуминурии.
• Здоровый образ жизни: Рекомендации по здоровому питанию, поддержанию нормального веса, регулярным аэробным упражнениям, отказу от курения, ограничению приема НПВП и нефротоксичных препаратов.
• Профилактика заболеваний: Раннее выявление и лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

4.2 Репродуктивное здоровье

• Беременность: Донорство почки обычно не влияет на фертильность. Женщинам рекомендуется планировать беременность не ранее чем через 6 месяцев – 1 год после донорства. Необходимо информировать о возможном повышенном риске гестационного диабета, гипертензии беременных, преэклампсии, протеинурии и обеспечить специализированное дородовое наблюдение.

Санаторно-курортное лечение после донорства почки не является обязательным, но может быть рекомендовано для общего укрепления здоровья и реабилитации после хирургического вмешательства.

Профилактика Прижизненного донорства почки

Профилактика в контексте прижизненного донорства почки направлена на минимизацию долгосрочных рисков для здоровья донора и поддержание его качества жизни:

• Информирование доноров: Обязательное информирование потенциальных доноров о возможных долгосрочных рисках, включая умеренное повышение риска развития ХБП в отдаленном периоде. Обсуждение факторов риска ХБП (возраст, пол, раса, ИМТ, семейный анамнез).
• Диспансерное наблюдение: Ежегодное диспансерное наблюдение терапевтом и урологом с проведением общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ), коагулограммы, УЗИ ложа удаленной почки в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки) и ежегодно.
• Соблюдение здорового образа жизни: Рекомендации по питанию, физической активности, отказу от вредных привычек.
• Контроль артериального давления: Регулярное измерение и контроль артериального давления, своевременное лечение артериальной гипертензии.
• Контроль функции почек: Регулярное определение СКФ и альбуминурии.
• Информирование женщин о рисках беременности: Предупреждение о повышенном риске осложнений беременности и необходимости специализированного дородового наблюдения.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при прижизненном донорстве почки включает следующие аспекты:

• Госпитализация: Плановая госпитализация потенциальных доноров после комплексного клинического обследования и решения о проведении операции. Условиями для операции являются генетическое родство с реципиентом и заключение врачебной комиссии о необходимости трансплантации реципиенту и безопасности нефрэктомии для донора.
• Показания для госпитализации: Добровольное информированное согласие потенциального донора на обследование и донорство.
• Показания к выписке: Отсутствие ранних послеоперационных осложнений, удовлетворительная функция оставшейся почки, удовлетворительное психоэмоциональное состояние донора, наличие рекомендаций для дальнейшего наблюдения.

Медицинская помощь донору почки оказывается в специализированных трансплантологических центрах, имеющих лицензию на данный вид деятельности и квалифицированный персонал.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при прижизненном донорстве почки включают выполнение следующих мероприятий на этапах диагностики, лечения и реабилитации:

1. Физикальное обследование.
2. Консультация врача-хирурга.
3. Осмотр врача-уролога (с исследованием ПСА и УЗИ предстательной железы для мужчин старше 40 лет).
4. Консультация врача-онколога (маммолога) для женщин старше 40 лет.
5. Консультация врача-кардиолога.
6. Консультация врача-эндокринолога.
7. Определение группы крови AB0 и резус-фактора.
8. Общий (клинический) анализ крови.
9. Биохимический анализ крови (широкий спектр показателей).
10. Исследование уровня электролитов и кислотно-основного состояния крови.
11. Расчет СКФ.
12. Коагулограмма.
13. Общий анализ мочи.
14. Исследование суточной протеинурии.
15. Исследование мочи на микрогематурию (не менее двух анализов).
16. Исследование крови на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис.
17. HLA-типирование и кросс-матч.
18. УЗИ органов брюшной полости.
19. Рентгенография органов грудной клетки.
20. ЭКГ.
21. ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест (эргометрия).
22. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
23. Динамическая сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы (по показаниям).
24. Эластическая компрессия нижних конечностей.
25. Введение антибиотиков за 1 час до разреза.
26. Выполнение лапароскопической или открытой нефрэктомии.
27. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ ложа удаленной почки в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки)