Преждевременные роды клинические рекомендации

Введение

Преждевременные роды (ПР) – это родоразрешение, происходящее в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней. Определение гестационного возраста основывается на данных первого дня последней менструации при регулярном цикле и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) плода, выполненного в 11-13 недель и 6 дней беременности. Важно отметить, что международные организации, такие как ACOG и ВОЗ, рассматривают возможность расширения границ ПР, начиная с 20 недель беременности, однако в Российской Федерации действующие сроки остаются прежними – с 22 недель. Преждевременные роды представляют собой значимую проблему в современном акушерстве, ввиду их влияния на неонатальную заболеваемость и смертность.

Этиология и патогенез

Преждевременные роды рассматриваются как многофакторный синдром, в развитии которого задействованы как материнские факторы, так и факторы плода и окружающей среды. Индуцированные преждевременные роды, обусловленные акушерской и экстрагенитальной патологией, а также состоянием плода, вносят значительный вклад в общую статистику. Ключевую роль в патогенезе ПР играет инфекционный фактор, в частности, инфекции нижних половых путей. Внутриамниотическое воспаление, часто протекающее субклинически, обнаруживается у значительной части женщин с ПР, повышая риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и послеродовых гнойно-септических осложнений.

Инфекционно-воспалительный процесс инициирует каскад событий, приводящих к усилению сократительной активности матки, деградации внеклеточного матрикса шейки матки и амниотических оболочек, что клинически проявляется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и ПРПО. Длительная персистенция инфекции может привести к манифестному хориоамниониту и синдрому системной воспалительной реакции плода (СВРП). Наследственная предрасположенность, в том числе по отцовской линии, также рассматривается как фактор риска развития ПР.

Эпидемиология

Распространенность преждевременных родов в России остается относительно стабильной в последние годы. В 2020 году частота ПР (28-36 недель) составила 59,9 тысяч случаев от общего числа родов. Глобальный анализ динамики ПР с 1990 по 2019 годы демонстрирует общее снижение частоты на 5,26% и снижение неонатальной смертности на 47,71%.

Несмотря на положительную динамику, преждевременные роды остаются ведущей причиной неонатальной (до 70%) и младенческой (до 36%) смертности, а также отдаленных неврологических нарушений у детей (в 25-50% случаев). Выживаемость и неврологический прогноз новорожденных, родившихся на крайне ранних сроках (22-24 недели), остаются крайне неблагоприятными, подчеркивая важность профилактики и своевременного лечения ПР.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) преждевременные роды кодируются следующим образом:

• O60 - Преждевременные роды и родоразрешение
  • O60.0 - Преждевременные роды без родоразрешения
  • O60.1 - Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением
  • O60.2 - Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением
  • O60.3 - Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов
• O47.0 - Ложные схватки до 37 полных недель беременности
• O42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций преждевременных родов, основанных на различных критериях:

По сроку беременности (ВОЗ):

• Экстремально ранние ПР: 22 - 27 недель
• Очень ранние ПР: 28 - 31 неделя
• Умеренные (ранние) ПР: 32 - 33 недели
• Поздние ПР: 34 - 36 недель

По сроку беременности (ACOG):

• ПР раннего срока: < 33 недель
• ПР позднего срока: 34 - 36 недель

Клиническая классификация:

• Угрожающие ПР: Наличие симптомов, указывающих на возможность ПР, но без объективных признаков родовой деятельности.
• Начавшиеся (неминуемые) ПР: Высокий риск развития родов в ближайшие 7 дней, подтвержденный объективными диагностическими тестами.
• Активные ПР: Регулярная родовая деятельность с прогрессирующим раскрытием шейки матки (от 4 см).

По причине возникновения:

• Спонтанные ПР (70-80%):
  • Регулярная родовая деятельность при целых плодных оболочках (40–50%)
  • Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (20–30%)
• Индуцированные ПР (20-30%):
  • Тяжелая экстрагенитальная патология, прогрессирующая онкопатология, тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.
  • Прогрессирующее ухудшение состояния плода, врожденные пороки развития (ВПР), антенатальная гибель плода.

Категории недоношенных детей по массе тела:

• Низкая масса тела (НМТ): < 2500 г
• Очень низкая масса тела (ОНМТ): < 1500 г
• Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ): < 1000 г

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина преждевременных родов может варьировать в зависимости от стадии процесса. Ранние признаки, предшествующие развернутой клинической картине родов, могут включать:

• Менструальноподобные спастические боли внизу живота.
• Нерегулярные и неболезненные сокращения матки.
• Боли в пояснице.
• Ощущение давления в области влагалища или малого таза.
• Выделения из влагалища, слизистые, прозрачные, розоватые или с прожилками крови ("слизистая пробка").

Истинное начало родовой деятельности при ПР характеризуется:

• Регулярными схватками.
• Прогрессирующим изменением и раскрытием шейки матки. Изменения включают расширение внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Эти изменения происходят относительно быстро, в течение нескольких часов, что отличает их от постепенного созревания шейки матки в доношенном сроке.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика преждевременных родов является комплексной и включает оценку жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критерии установления диагноза ПР:

• Угрожающие ПР: Наличие жалоб, указывающих на возможность ПР (боли в животе и др.), при отсутствии объективных признаков (изменений шейки матки по данным УЗИ-цервикометрии и влагалищного исследования) и отрицательных результатах лабораторных тестов, направленных на прогнозирование ПР в ближайшие 7-14 дней (тесты на ПСИФР-1, ИЛ-6, ПАМГ-1).
• Начавшиеся/неминуемые ПР: Наличие жалоб, указывающих на ПР, подтвержденных объективными признаками (изменения шейки матки), но при отсутствии регулярной родовой деятельности.
• Активные ПР: Наличие 4 схваток за 20 минут (или 8 схваток за 60 минут) и открытие шейки матки ≥ 4 см.

Критерии установления диагноза ПРПО:

• Жалобы на обильные жидкие выделения из половых путей, постоянное подтекание жидкости из влагалища.
• Подтверждение подтекания околоплодных вод из цервикального канала при осмотре в стерильных зеркалах.
• В сомнительных случаях - определение ПСИФР-1 или ПАМГ-1 в цервикальной слизи/отделяемом заднего свода влагалища.

Диагностические методы:

• Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза для выявления факторов риска ПР, таких как индуцированные ПР в анамнезе, аборты, ПР у матери, поздний репродуктивный возраст, патология шейки матки, ВРТ, многоплодие, кровотечения в ранние сроки, мочеполовые инфекции.
• Физикальное обследование: Осмотр шейки матки в зеркалах для оценки состояния цервикального канала, исключения пролабирования плодного пузыря, выпадения петель пуповины, исключения воспалительных изменений. Влагалищное исследование проводится после исключения предлежания плаценты и разрыва плодных оболочек, при отсутствии активной родовой деятельности и начавшихся ПР от влагалищного исследования следует воздержаться для снижения риска восходящей инфекции. Измерение АД, пульса, ЧДД для оценки витальных функций. Аускультация плода, оценка частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений.
• Лабораторные диагностические исследования:
  • При ПРПО: общий анализ крови (лейкоциты), С-реактивный белок для диагностики септических осложнений.
  • Определение антигена стрептококка группы B (СГВ) в цервикальном канале или влагалищном и ректальном мазках методом ПЦР или бактериологического исследования для интранатальной профилактики септических осложнений у новорожденного.
  • Для уточнения диагноза ПР в 24-33 недели: определение ИЛ-6, ПСИФР-1, ПАМГ-1 в цервикальной слизи для оценки риска ПР в ближайшие 7-14 дней.
  • Экспресс-тесты для диагностики ПРПО: осмотр в зеркалах, тесты на ПСИФР-1 и ПАМГ-1.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрия) для диагностики ИЦН у пациенток группы риска. Длина шейки матки ≤ 25 мм до 24 недель беременности является предиктором ПР.
• Иные диагностические исследования:
  • Диагностический трансабдоминальный амниоцентез в сроке 22-23 недели беременности при длине шейки матки ≤ 25 мм на основании коллегиального решения для исключения инфекционно-воспалительного процесса и решения вопроса о хирургической коррекции ИЦН.

Лечение заболевания

Лечение преждевременных родов направлено на пролонгирование беременности, профилактику осложнений у матери и новорожденного, и подготовку к родам.

Медикаментозная терапия:

• Токолитическая терапия: При начавшихся ПР в 24-33 недели для отсрочки родов на 48 часов с целью проведения профилактики РДС плода, нейропротекции плода и перевода в стационар 3-й группы. Препараты первой линии: #нифедипин и атозибан. Препараты второй линии: #индометацин (до 28 недель). Бета-адреномиметики и магния сульфат для токолиза не рекомендованы. Многокомпонентная и поддерживающая токолитическая терапия не рекомендованы.
• Нейропротекция плода: Внутривенное введение магния сульфата** в 24-33 недели при ПРПО, начавшихся или индуцированных ПР для снижения риска церебрального паралича.
• Антибактериальная терапия: При ПРПО для пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости. Рекомендованы #ампициллин, #амоксициллин, #эритромицин, #азитромицин. Амоксициллин+клавулановая кислота** не рекомендована. Амниоинфузии не рекомендованы в рутинной практике.
• Антенатальная профилактика РДС плода: Глюкокортикостероиды (ГКС) #бетаметазон или #дексаметазон в 24-33 недели при угрозе ПР и ПРПО. Повторный курс ГКС возможен при определенных условиях. Регулярные повторные курсы не рекомендованы. Профилактика РДС плода в 22-23 недели не рекомендована рутинно, в 34-35 недель может быть рекомендована при отсутствии ранее проведенного курса и наличии клинической целесообразности.

Хирургическое лечение:

• Серкляж (наложение швов на шейку матки): Рекомендован при укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках в 16-26 недель беременности. Противопоказания: инфекция, кровотечение, сокращения матки. Анестезия при серкляже: нейроаксиальная или общая анестезия.

Иное лечение:

• Выжидательная тактика при ПРПО: В 24-36 недель беременности, направленная на пролонгирование беременности под контролем состояния матери и плода, за исключением беременных с СГВ, у которых выжидательная тактика возможна до 34 недель. Наблюдение в условиях круглосуточного стационара.

Родоразрешение:

• Через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний. Нейроаксиальная аналгезия рекомендована для обезболивания. Избегать опиоидов в качестве адъювантов.
• Кесарево сечение (КС) не рекомендовано как метод выбора родоразрешения, но может быть предпочтительным при тазовом предлежании плода до 32 недель, несоответствии предполагаемой массы плода гестационному сроку до 31 недели. При ПР и тазовом предлежании до 32 недель КС является методом выбора. Извлечение плода в плодных оболочках при КС может быть рекомендовано.
• Вакуум-экстракция плода не рекомендована при ПР до 33 недель.
• Рутинная эпизиотомия не рекомендована.
• Анестезия при КС: нейроаксиальная или общая анестезия.
• Непрерывный мониторинг состояния плода в родах при отсутствии сопутствующих факторов риска не рекомендован.
• Скальп-электрод для прямой ЭКГ плода не рекомендован в сроках менее 33 недель.
• Отсроченное пережатие сосудов пуповины рекомендовано. Milking пуповины не рекомендован.
• После рождения ребенка в сроке менее 27 недель рекомендовано помещать его в полиэтиленовый пакет и под лучистое тепло для поддержания температуры тела. Поддержание температуры в родильном зале 26-28°C.

Медицинская реабилитация

Рекомендована консультация медицинского психолога для матерей, родивших преждевременно, особенно чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении информированного добровольного согласия пациентки. ПР являются стрессовым событием для родителей, и психологическая поддержка может способствовать адаптации и формированию позитивного настроя.

Профилактика Преждевременных родов

Антенатальная профилактика РДС плода: Описана в разделе "Лечение заболевания".

Антибиотикопрофилактика: Интранатальная антибиотикопрофилактика беременным с неустановленным статусом о носительстве СГВ. Антибактериальные препараты системного действия с целью пролонгирования беременности при угрожающих/начавшихся ПР с интактными плодными оболочками без признаков инфекции не рекомендованы.

Профилактика вагинальным прогестероном: Рекомендовано профилактическое назначение препаратов прогестерона вагинально с 16 до 34 недель беременным группы высокого риска ПР: с бессимптомным укорочением шейки матки менее 25 мм в 16-24 недели и беременным с ПР в анамнезе, особенно в сочетании с короткой шейкой матки. Адъювантная терапия прогестероном при продолжающемся укорочении шейки матки, несмотря на серкляж.

Иная профилактика:

• Профилактический акушерский серкляж при одноплодной беременности, укорочении шейки матки ≤ 25 мм в 16-24 недели и ПР в анамнезе или травмах шейки матки.
• Акушерский пессарий при укорочении шейки матки менее 25 мм с целью профилактики ПР до 37 недель беременности.
• Постельный режим, ограничение физической активности, половое воздержание при бессимптомном укорочении шейки матки и ПР в анамнезе не рекомендованы.
• Прием препаратов витамина D и его аналогов, омега-3 триглицеридов в целях пролонгирования беременности не рекомендован.
• Рутинное применение поливитаминов, аскорбиновой кислоты** и витамина Е на этапе планирования беременности для снижения риска ПР не рекомендовано.

Организация медицинской помощи

При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности менее 34 недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки, госпитализация в медицинскую организацию 3а группы. При ПР, включая ПРПО, в 34-36 недель, госпитализация в акушерский стационар 3а группы, или, при отсутствии возможности, в акушерский стационар 2-й группы (с отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных).

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови при преждевременном разрыве плодных оболочек - Да/Нет
2. Назначена токолитическая терапия препаратами первой (при невозможности - второй) линии при угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24 – 33 недель - Да/Нет
3. Проведено внутривенное введение магния сульфата при преждевременном разрыве плодных оболочек, начавшихся или запланированных (индуцированных) преждевременных родах в 24 -33 недель беременности с целью нейропротекции плода - Да/Нет**
4. Проведена интранатальная антибиотикопрофилактика при выявлении носительства стрептококка группы Б - Да/Нет
5. Проведена антибактериальная терапия при преждевременном разрыве плодных оболочек - Да/Нет
6. Проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при угрожающих родах, начавшихся преждевременных родах и при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроках беременности 24 – 33 недель - Да/Нет
7. После родов проведено отсроченное пережатие сосудов пуповины при стабильном состоянии новорожденного и пульсации пуповины более 100 в минуту - Да/Нет