Преждевременная отслойка плаценты клинические рекомендации

Введение

Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП) – это серьезное акушерское осложнение, характеризующееся отделением плаценты от стенки матки до рождения ребенка. Это состояние может возникнуть как во время беременности, так и в первом или втором периоде родов. ПОНРП представляет значительную угрозу для жизни матери и плода, требуя своевременной диагностики и неотложной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что точные причины преждевременной отслойки плаценты остаются до конца не выясненными, выделяют ряд факторов риска, которые могут способствовать развитию этого осложнения. В основе патогенеза лежит геморрагия в децидуальную оболочку матки, приводящая к образованию ретроплацентарной гематомы. Эта гематома вызывает дальнейшее отделение плаценты, ее сдавление и деструкцию. В тяжелых случаях, кровь может проникать в миометрий, вызывая маточно-плацентарную апоплексию, известную также как матка Кувелера.

Факторы риска ПОНРП:

• Соматические заболевания матери: гипертоническая болезнь, заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), тромбофилии, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет.
• Акушерские осложнения: преэклампсия и эклампсия, многоводие, многоплодная беременность, предлежание плаценты, ПОНРП в анамнезе.
• Генетическая предрасположенность: наследственные тромбофилии.
• Анатомические особенности матки: аномалии развития, опухоли матки.
• Внешние факторы: курение, употребление наркотиков и алкоголя, механические травмы живота, амниоцентез.
• Факторы, связанные с родами: быстрое или запоздалое излитие околоплодных вод, стимуляция родовой деятельности окситоцином, короткая пуповина.

Эпидемиология

Преждевременная отслойка плаценты является значимой проблемой в акушерстве. Мировая статистика показывает колебания частоты ПОНРП в диапазоне от 0,3% до 0,4% от всех родов, с тенденцией к некоторому увеличению в последние годы. В Российской Федерации, согласно данным, частота ПОНРП остается относительно стабильной, составляя около 9,3 случаев на 1000 родов. При этом, отмечается значительная региональная вариабельность, что может быть связано с различиями в организации акушерской помощи. Большинство случаев ПОНРП (75-80%) возникают до начала родовой деятельности. Материнская летальность при ПОНРП, обусловленная в основном геморрагическим шоком, варьирует от 1,6% до 15,6%. Перинатальная смертность остается высокой, достигая 200-350‰, что связано с дистресс-синдромом и недоношенностью плода. Тяжесть последствий для матери и плода напрямую коррелирует с площадью отслойки плаценты и объемом кровопотери.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) преждевременная отслойка плаценты кодируется следующим образом:

• O45 Преждевременная отслойка плаценты (Abruptio placentae)
  • O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови
  • O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты
  • O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная
• О46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (используется в случаях дородового кровотечения, когда диагноз ПОНРП не подтвержден или требует уточнения).

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой классификации ПОНРП не существует, однако, в клинической практике используются различные подходы к классификации, основанные на площади отслойки, характере кровотечения и степени тяжести.

По площади отслойки:

• Частичная отслойка:
  • Непрогрессирующая
  • Прогрессирующая
• Полная отслойка (отделение всей плаценты от маточной стенки)

По локализации частичной отслойки:

• Краевая отслойка (отделение по краю плаценты)
• Центральная отслойка (отделение в центральной части плаценты)

По характеру кровотечения:

• Отслойка с наружным (видимым) кровотечением: кровь выделяется из влагалища.
• Отслойка с внутренним (скрытым) кровотечением: кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому.
• Отслойка с комбинированным (смешанным) кровотечением: присутствуют признаки как наружного, так и внутреннего кровотечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты может варьировать в зависимости от степени отслойки и формы кровотечения. Классическая триада симптомов включает:

1. Болевой синдром: острая, внезапно возникшая боль в животе, локализующаяся в проекции плаценты, которая может распространяться на всю матку, поясницу и спину. Интенсивность боли может варьировать, наиболее выражена при центральной отслойке.
2. Гипертонус матки: матка становится напряженной, "каменной", тонус не снижается между схватками. В тяжелых случаях может развиться тетания матки, не купирующаяся токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища: может быть различной интенсивности – от незначительного до массивного. При внутреннем кровотечении наружное кровотечение может отсутствовать.

Другие симптомы и признаки:

• Нарушение состояния плода: снижение двигательной активности, тахикардия или брадикардия, дистресс плода, вплоть до внутриутробной гибели.
• Симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, головокружение, слабость.
• Признаки ДВС-синдрома: нарушение свертываемости крови, кровотечения из мест инъекций, петехии, экхимозы.

Важно отметить, что классическая клиническая картина наблюдается не всегда, и в ряде случаев симптомы могут быть стертыми или неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика преждевременной отслойки плаценты основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза, физикального обследования и инструментальных методов исследования.

Ключевые диагностические критерии:

• Жалобы: боль в животе, кровянистые выделения из половых путей, повышение тонуса матки.
• Анамнез: выявление факторов риска ПОНРП.
• Физикальное обследование:
  • Оценка общего состояния матери (АД, пульс, дыхание, кожные покровы).
  • Наружное акушерское исследование: выявление гипертонуса матки, болезненности при пальпации, деформации матки.
  • Аускультация сердцебиения плода (фетальным допплером или стетоскопом).
  • Влагалищное исследование (с осторожностью, при готовности к экстренному родоразрешению): оценка кровотечения, состояния плодного пузыря.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты): оценка анемии и тромбоцитопении.
  • Группа крови и резус-фактор: подготовка к возможной гемотрансфузии.
  • Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПТВ, МНО, тромбоэластография): оценка системы гемостаза и признаков ДВС-синдрома.
• Инструментальные исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса: выявление ретроплацентарной гематомы, оценка площади отслойки. Важно помнить, что УЗИ не всегда позволяет визуализировать ПОНРП, особенно при незначительной краевой отслойке.
  • Кардиотокография (КТГ) плода: мониторинг сердечной деятельности плода для выявления дистресса.
  • Допплерография маточно-плацентарного кровотока: может быть использована при выжидательной тактике, но не должна задерживать экстренное родоразрешение при наличии показаний.

Окончательный диагноз ПОНРП часто устанавливается ретроспективно, после родов, при осмотре плаценты, на которой обнаруживаются кратерообразное вдавление и сгусток крови на материнской поверхности.

Лечение заболевания

Тактика лечения преждевременной отслойки плаценты зависит от срока беременности, состояния матери и плода, объема кровопотери и выраженности клинической картины.

Дородовая ПОНРП:

• Выжидательная тактика: возможна при небольших, непрогрессирующих отслойках, отсутствии кровотечения, стабильном состоянии матери и плода, сроке беременности менее 36 недель. Включает строгий постельный режим, динамическое наблюдение за состоянием матери и плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия), коррекцию сопутствующих заболеваний, профилактику РДС плода (при недоношенности). Токолитики при ПОНРП, как правило, противопоказаны.
• Немедленное родоразрешение: показано при прогрессирующей отслойке, выраженном кровотечении, нестабильной гемодинамике матери, дистрессе плода, коагулопатии, независимо от срока беременности. Предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение.

ПОНРП в родах:

• Амниотомия: может быть выполнена при непрогрессирующей ПОНРП в первом периоде родов, при условии удовлетворительного состояния матери и плода. Стимуляция родовой деятельности противопоказана. Роды ведутся под тщательным мониторингом.
• Кесарево сечение: показано при прогрессировании ПОНРП, ухудшении состояния матери или плода, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Во втором периоде родов, при головном предлежании и высоком стоянии головки, также предпочтительно кесарево сечение.
• Ручное отделение плаценты и выделение последа: обязательно при родах через естественные родовые пути при подтвержденной ПОНРП, с последующим ручным контролем полости матки.

Общие принципы лечения:

• Инфузионно-трансфузионная терапия: восстановление объема циркулирующей крови, коррекция анемии и коагулопатии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание компонентов крови и реинфузия аутоэритроцитов.
• Утеротоническая терапия: после извлечения плода для профилактики послеродового кровотечения (окситоцин, карбетоцин).
• Антибиотикопрофилактика: перед кесаревым сечением.
• Хирургическое лечение: включает кесарево сечение, в тяжелых случаях – гистерэктомию (удаление матки) при маточно-плацентарной апоплексии и неэффективности консервативных мероприятий по остановке кровотечения.

Важным аспектом является своевременность оказания медицинской помощи. Интервал от момента диагностики ПОНРП до начала хирургического вмешательства должен быть максимально сокращен (рекомендуемое время – до 30 минут).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после преждевременной отслойки плаценты направлена на восстановление физического и психологического здоровья женщины. Особое внимание уделяется психологической поддержке, особенно в случаях преждевременных родов и перинатальных потерь.

Основные направления реабилитации:

• Психологическая помощь: консультирование медицинским психологом, психотерапия для снижения тревожности, депрессии, посттравматического стресса, преодоления горя в случае потери ребенка.
• Физическая реабилитация: общие рекомендации по восстановлению после родов и оперативных вмешательств. Индивидуальные программы реабилитации не разработаны, но применяются общие принципы реабилитации для пациенток акушерского профиля.

Профилактика Преждевременной отслойки плаценты

Специфической профилактики преждевременной отслойки плаценты не существует. Профилактические мероприятия направлены на снижение факторов риска и своевременное выявление и лечение состояний, предрасполагающих к ПОНРП.

Основные направления профилактики:

• Прегравидарная подготовка: лечение хронических заболеваний (гипертонии, заболеваний почек, тромбофилий и др.), отказ от курения, алкоголя и наркотиков, нормализация массы тела.
• Ведение беременности: своевременное выявление и лечение преэклампсии и других осложнений беременности, контроль артериального давления, исключение травм живота.
• Ведение родов: избегание гиперстимуляции родовой деятельности, осторожное проведение амниотомии.
• Избегание необоснованного кесарева сечения: учитывая повышенный риск ПОНРП при последующих беременностях после кесарева сечения.
• Психологическая поддержка: снижение стрессов и тревожных состояний во время беременности.
• Информирование беременных: разъяснение факторов риска ПОНРП, важности своевременного обращения за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов.

Организация медицинской помощи

При подозрении на преждевременную отслойку плаценты необходима немедленная госпитализация в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания экстренной акушерской и реанимационной помощи. Прогрессирующая ПОНРП является показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения (I категория неотложности). Транспортировка пациентки противопоказана при продолжающемся кровотечении и нестабильной гемодинамике. При необходимости транспортировки в специализированное учреждение она должна осуществляться на реанимобиле в сопровождении анестезиолого-реанимационной бригады. Выписка из стационара после родоразрешения проводится по общим правилам при отсутствии осложнений послеоперационного периода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при преждевременной отслойке плаценты включают:

1. Своевременность осмотра врачом-акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом (не позднее 10 минут от поступления).
2. Своевременность вызова врача-анестезиолога-реаниматолога (не позднее 10 минут от установления диагноза).
3. Своевременность мониторинга жизненно важных функций (не позднее 10 минут от установления диагноза).
4. Проведение ингаляции кислорода при сатурации менее 92%.
5. Выполнение общего анализа крови до и после операции кесарева сечения.
6. Определение группы крови и резус-фактора перед кесаревым сечением.
7. Установка внутривенного и мочевого катетеров перед операцией.
8. Своевременность хирургического вмешательства (не позднее 30 минут от установления диагноза при наличии показаний).
9. Проведение антибиотикопрофилактики перед кесаревым сечением.
10. Введение утеротонических препаратов после извлечения плода.
11. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в период госпитализации.