Преэклампсия и Эклампсия клинические рекомендации

Введение

Преэклампсия и эклампсия – это серьезные осложнения беременности, родов и послеродового периода, относящиеся к группе гипертензивных расстройств. Преэклампсия определяется как повышение артериального давления (АД) после 20-й недели беременности (систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией или другими признаками полиорганной дисфункции. Эклампсия представляет собой развитие судорог на фоне преэклампсии, при отсутствии других причин для их возникновения. Эти состояния являются ведущими причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире, требуя своевременной диагностики и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Патогенез преэклампсии до конца не изучен, но ключевую роль играет нарушение плацентации. Современная теория выделяет две стадии развития. Первая стадия характеризуется неполноценной инвазией трофобласта в стенки спиральных артерий матки, что приводит к недостаточному ремоделированию сосудов. Вторая стадия обусловлена материнской реакцией на эндотелиальную дисфункцию и дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов. Этот дисбаланс вызывает системную эндотелиальную дисфункцию, приводящую к вазоспазму, повышенной проницаемости сосудов и, как следствие, к клиническим проявлениям заболевания. При поздней преэклампсии, развивающейся после 34 недель беременности, плацентация может быть нормальной, но потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения из-за материнских сердечно-сосудистых и гемодинамических особенностей.

Эпидемиология

Гипертензивные расстройства осложняют 5-10% беременностей и являются значимой причиной материнской и перинатальной смертности. Преэклампсия встречается в 2-8% беременностей и является причиной 10-15% материнских смертей в мире, что составляет около 70 000 случаев ежегодно. Раннее начало преэклампсии (до 34 недель) связано с более высоким риском неблагоприятных исходов. В России гипертензивные осложнения беременности занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности и приводят к инвалидизации матерей и детей. Своевременная диагностика и междисциплинарный подход к ведению пациенток с преэклампсией и эклампсией имеют решающее значение для снижения частоты неблагоприятных исходов.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродового периода кодируются следующим образом:

• O10 - Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10.0 - O10.9)
• O11 - Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию
• O12 - Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (O12.0 - O12.2)
• O13 - Вызванная беременностью гипертензия (гестационная гипертензия)
• O14 - Преэклампсия (O14.0 - O14.9), включая умеренную, тяжелую и неуточненную, а также HELLP-синдром (O14.2 - исключен из МКБ-10, но клинически значим)
• O15 - Эклампсия (O15.0 - O15.9), включая эклампсию во время беременности, в родах и послеродовом периоде
• O16 - Гипертензия у матери неуточненная

Классификация заболевания или состояния

Гипертензивные расстройства во время беременности классифицируются на:

• Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ): гипертензия, существовавшая до беременности или выявленная до 20 недель гестации.
• Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ): повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности без протеинурии.
• Преэклампсия (ПЭ): гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности, в сочетании с протеинурией или признаками полиорганной дисфункции.
• Эклампсия: судороги на фоне преэклампсии.
• Преэклампсия на фоне хронической гипертензии.

Преэклампсию также классифицируют по:

• Степени тяжести:
  • Умеренная преэклампсия: САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-109 мм рт. ст. с протеинурией ≥0,3 г/сут.
  • Тяжелая преэклампсия: САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. с протеинурией ≥5 г/сут или признаками полиорганной недостаточности.
• Время начала:
  • Ранняя преэклампсия: до 34 недель беременности.
  • Поздняя преэклампсия: после 34 недель беременности.

Эклампсию классифицируют по времени возникновения:

• Эклампсия во время беременности и в родах.
• Послеродовая эклампсия:
  • Ранняя (в первые 48 часов после родов).
  • Поздняя (после 48 часов до 28 суток после родов).

Клиническая картина заболевания или состояния

Классическая триада симптомов преэклампсии включает гипертензию, протеинурию и отеки, однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием. Тяжелая преэклампсия характеризуется признаками полиорганной недостаточности.

Симптомы умеренной преэклампсии:

• Артериальная гипертензия (САД ≥140 и <160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 и <110 мм рт. ст.)
• Протеинурия (>0,3 г/сут и <5 г/сут)

Симптомы тяжелой преэклампсии:

• Артериальная гипертензия (САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.)
• Протеинурия (>5 г/сут) или другие признаки полиорганной недостаточности, включая:
  • Неврологические симптомы: головная боль, нарушения зрения (скотомы, размытость), гиперрефлексия.
  • Диспептические расстройства: тошнота, рвота.
  • Боли в эпигастрии или правом подреберье.
  • Олигурия (<500 мл/сут).
  • Задержка роста плода (ЗРП) или антенатальная гибель плода.
  • Отек легких или цианоз.
  • Генерализованные отеки, особенно внезапно появившиеся.
  • Повышение АЛТ, АСТ ≥40 МЕ/л.
  • Тромбоцитопения (<50 000/мкл).
  • Гемолиз.
  • Повышение креатинина ≥90 мкмоль/л.
  • HELLP-синдром.

Предвестники эклампсии: нарастающая головная боль, нарушения зрения, эпигастральные боли, боли в правом подреберье, цианоз, парестезии, боли в животе, одышка, возбуждение или сонливость.

Эклампсия проявляется тонико-клоническими судорогами, начинающимися с мелких сокращений лицевых мышц, переходящих в тонические, а затем в генерализованные клонические судороги. Приступ может сопровождаться апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, пеной изо рта и заканчивается комой.

HELLP-синдром – тяжелое осложнение преэклампсии, характеризующееся гемолизом, повышенным уровнем печеночных ферментов и низким количеством тромбоцитов. Клинические проявления включают боли в правом подреберье или эпигастрии, тошноту, рвоту, головную боль, желтуху.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика гипертензивных расстройств беременности, включая преэклампсию и эклампсию, основывается на клинических данных, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Критерии диагностики:

• Хроническая гипертензия: АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или до 20 недель гестации, сохраняющееся более 42 дней после родов.
• Гестационная гипертензия: АД ≥140/90 мм рт. ст., впервые выявленное после 20 недель беременности без значимой протеинурии (<0,3 г/л).
• Умеренная преэклампсия: САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. после 20 недель беременности с протеинурией ≥0,3 г/сут.
• Тяжелая преэклампсия: САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. после 20 недель беременности с протеинурией ≥5 г/сут или признаками полиорганной дисфункции.
• Эклампсия: судороги при отсутствии других причин.
• HELLP-синдром: гемолиз, повышение печеночных трансаминаз и тромбоцитопения на фоне тяжелой преэклампсии.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза и жалоб: выявить факторы риска, наличие симптомов преэклампсии и эклампсии.
• Физикальное обследование: измерение АД при каждом визите, оценка отеков (генерализованные отеки, быстрый набор веса), неврологический осмотр. Ежедневный самостоятельный мониторинг АД.
• Лабораторные исследования:
  • Определение белка в моче: количественное определение протеинурии (суточная протеинурия, соотношение альбумин/креатинин в моче).
  • Общий анализ крови: оценка гематокрита (снижение при гемолизе), тромбоцитов (тромбоцитопения при тяжелой ПЭ).
  • Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, МНО.
  • Мазок крови: выявление шизоцитов (при гемолизе).
  • Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин (снижение), креатинин (повышение при почечной дисфункции), билирубин (повышение при гемолизе), АЛТ, АСТ (повышение при поражении печени), мочевая кислота.
• Инструментальные исследования:
  • УЗИ плода: фетометрия, оценка плаценты и околоплодных вод, динамика роста плода.
  • Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока: оценка кровотока в маточных артериях и артерии пуповины.
  • Кардиотокография (КТГ) плода: оценка состояния плода, еженедельно при умеренной ПЭ, ежедневно при тяжелой ПЭ.
  • КТ или МРТ головного мозга: при судорогах до 20 недель, резистентной к терапии эклампсии, очаговой неврологической симптоматике (для исключения других причин судорог, например, инсульта).

Дифференциальная диагностика преэклампсии/эклампсии проводится с сосудистыми заболеваниями ЦНС, эпилепсией, инфекциями ЦНС, тромботическими микроангиопатиями (ТМА), включая ТТП, аГУС, HELLP-синдром и другими состояниями, вызывающими судороги или полиорганную дисфункцию.

Лечение заболевания

Лечение преэклампсии и эклампсии направлено на стабилизацию состояния матери, предотвращение судорог и родоразрешение.

Немедикаментозное лечение:

• Ограничение острой и соленой пищи.

Медикаментозное лечение:

• Антигипертензивная терапия:
  • Назначается при АД ≥140/90 мм рт. ст. (или ≥135/85 мм рт. ст. при домашнем измерении).
  • Целевой уровень АД при тяжелой ХАГ: САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт. ст.
  • Целевой уровень АД при ГАГ и ХАГ: АД ≤135/85 мм рт. ст.
  • Препараты выбора: метилдопа, нифедипин, урапидил (при резистентной АГ). Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны.
• Противосудорожная терапия:
  • Магния сульфат – препарат первой линии для профилактики и лечения судорог при тяжелой ПЭ и эклампсии. Вводится внутривенно болюсно и затем инфузионно.
  • Бензодиазепины и фенитоин – препараты второй линии при неэффективности или противопоказаниях к магния сульфату.
• Инфузионная терапия: ограниченное введение жидкости для профилактики отека легких. При отеке легких – нитроглицерин.
• ИВЛ: при тяжелой ПЭ и эклампсии в случаях нарушения сознания, отека легких, некорректируемой АГ, полиорганной недостаточности.
• Плазмообмен: показан при HELLP-синдроме и 1-2 стадии ОПП. Не рекомендован при ТМА во время беременности, за исключением ТТП (после родов).
• Экулизумаб: при аГУС в послеродовом периоде (после исключения ТТП и КАФС).
• Трансфузии эритроцитарной массы: при тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин <70 г/л).

Родоразрешение:

• Единственный радикальный метод лечения преэклампсии и эклампсии.
• Сроки и метод родоразрешения зависят от срока беременности, тяжести состояния матери и плода.
• Экстренное родоразрешение: при кровотечении, ПОНРП, острой гипоксии плода.
• Неотложное родоразрешение: после стабилизации состояния при тяжелой ПЭ, эклампсии, дистрессе плода, неконтролируемой АГ и других осложнениях.
• Выжидательная тактика: при ГАГ и умеренной ПЭ в сроке 24-33 недели при стабильном состоянии матери и плода, до достижения 37 недель.
• Родоразрешение в 37 недель: при ГАГ и умеренной ПЭ.
• Родоразрешение в 38-39 недель: при ХАГ с контролируемым АД.
• Метод родоразрешения: предпочтительны естественные роды при готовности родовых путей и отсутствии противопоказаний. Кесарево сечение – по акушерским показаниям.

Обезболивание родов:

• Предпочтительна проводниковая анестезия (эпидуральная, спинальная) при отсутствии противопоказаний.
• Общая анестезия – при эклампсии и экстренном родоразрешении.

Ведение послеродового периода:

• Наблюдение в ПИТ минимум 24 часа.
• Продолжение антигипертензивной терапии.
• Профилактика ранней послеродовой эклампсии – инфузия магния сульфата в течение 24 часов после родов.
• Контроль АД в течение 6 часов после родов и регулярно в течение первых 5 дней после родов.
• Повторный осмотр через 3 месяца после родов для контроля АД и протеинурии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация в классическом понимании для пациенток, перенесших преэклампсию и эклампсию, не применяется. Однако важно диспансерное наблюдение и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочной перспективе, так как перенесенная преэклампсия повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Профилактика Преэклампсии и Эклампсии

Профилактика преэклампсии направлена на выявление и коррекцию факторов риска.

Первичная профилактика:

• Выделение группы риска: на этапе предгравидарной подготовки или при первом визите беременной. Факторы риска: ранняя или тяжелая преэклампсия в анамнезе, ХАГ, многоплодие, сахарный диабет, ожирение, АФС, ЭКО, поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез ПЭ, короткий половой анамнез, первая беременность, хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена.
• Ежедневный мониторинг АД у беременных группы высокого риска.
• УЗИ в 11-13 недель с допплерометрией маточных артерий и определением PlGF: скрининг на преэклампсию в первом триместре.
• УЗИ с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока во втором и третьем триместрах у группы риска.
• Рекомендации по образу жизни: отказ от тяжелого физического труда, ночных смен, аэробные упражнения.
• Препараты кальция: при низком потреблении кальция (<600 мг/день) в дозе 1 г/день.
• Ацетилсалициловая кислота (низкие дозы): 150 мг/день с 12 до 36 недель беременности для женщин высокого риска.

Неэффективные методы профилактики: постельный режим, препараты группы G03DA, магния сульфат, фолиевая кислота, диуретики, гепарины, витамин Е и С, рыбий жир, экстракт чеснока, ограничение соли (оптимальное потребление 4 г/сут).

Организация медицинской помощи

• Экстренная госпитализация в ПИТ акушерского стационара 3 группы при САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥100 мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсии.
• Транспортировка пациентки в другой стационар – индивидуально, исключить ПОНРП перед транспортировкой.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ведении беременности, осложненной преэклампсией и эклампсией, включают:

1. Измерение АД при каждом визите беременной пациентки.
2. Определение протеинурии при подозрении на преэклампсию.
3. Исследование уровня тромбоцитов при подозрении на преэклампсию.
4. Проведение КТГ плода с 26 недель беременности.
5. Назначение антигипертензивной терапии при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
6. Назначение двух-трехкомпонентной антигипертензивной терапии при АД ≥160/110 мм рт. ст.
7. Госпитализация при АД ≥ 160/110 мм рт. ст.
8. Внутривенное введение магния сульфата при тяжелой преэклампсии и эклампсии.
9. Профилактика РДС плода в сроке 24-33 недели беременности.
10. Выжидательная тактика при умеренной преэклампсии и гестационной гипертензии в сроке 24-33 недели.
11. Инфузия магния сульфата в течение 24 часов во время и после родов у пациенток с тяжелой преэклампсией.