Предменструальный синдром клинические рекомендации

Введение

Предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) представляют собой циклические расстройства, возникающие в лютеиновую фазу менструального цикла и спонтанно разрешающиеся с началом менструации. ПМС характеризуется комплексом соматических, психоэмоциональных и поведенческих симптомов, негативно влияющих на качество жизни женщины. ПМДР – это более тяжелая форма ПМС, классифицируемая как депрессивное расстройство, с выраженными аффективными симптомами, приводящими к значительным ограничениям в повседневной деятельности. Эти состояния являются важной проблемой в практике врачей различных специальностей, включая акушеров-гинекологов, терапевтов и психиатров.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены, однако ключевую роль отводят неадекватной реакции центральной нервной системы (ЦНС) на нормальные колебания половых гормонов в течение менструального цикла. Основной теорией является дисфункция нейромедиаторных систем, в частности серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Снижение уровня эстрогенов в позднюю лютеиновую фазу может усугублять нарушения в серотонинергической системе. Низкие уровни серотонина связаны с психоэмоциональными расстройствами, включая депрессию и тревожность, что подтверждается эффективностью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении ПМС и ПМДР.

Также важную роль играет воздействие прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему. Аллопрегнанолон, являясь нейроактивным стероидом, обладает анксиолитическим и антидепрессивным эффектами. Изменения чувствительности к аллопрегнанолону в лютеиновой фазе цикла и "эффект отмены" могут способствовать развитию психоэмоциональных симптомов ПМС.

Эпидемиология

Предменструальные симптомы различной степени выраженности испытывает до 90% женщин репродуктивного возраста. Симптомы, соответствующие критериям ПМС, отмечаются у 20-30% женщин, а тяжелые симптомы ПМДР – у 2-8%. Многие женщины с ПМС не получают адекватной медицинской помощи, что подчеркивает важность своевременной диагностики и эффективного лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Предменструальный синдром кодируется как N94.3 - Синдром предменструального напряжения.

Классификация заболевания или состояния

ПМС классифицируется на основе степени тяжести симптомов и их влияния на повседневную жизнь. Выделяют:

• ПМС: Циклические симптомы негативно влияют на качество жизни, но не приводят к существенным ограничениям повседневной активности.
• ПМДР: Тяжелая форма ПМС, при которой симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность.

В зависимости от этиопатогенеза и клинических проявлений ПМС подразделяют на:

• Основная форма: Типичные психоэмоциональные и/или физические симптомы в лютеиновую фазу цикла, разрешающиеся с началом менструации.
• Вариантные формы:
  • Предменструальное обострение основного заболевания (например, депрессии, мигрени).
  • ПМС, связанный с ановуляторными циклами.
  • ПМС при отсутствии менструаций (после гистерэктомии с сохранением яичников, абляции эндометрия, при использовании левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы).
  • Прогестаген-индуцированный ПМС (ятрогенная форма, связанная с экзогенным введением прогестагенов).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ПМС и ПМДР разнообразны и индивидуальны. Симптомы могут варьироваться от цикла к циклу и зависят от общего физического и психоэмоционального состояния женщины. Симптомы условно делятся на:

1. Психологические и поведенческие:

   • Колебания настроения, раздражительность, тревога, депрессивное настроение, плаксивость.
   • Усталость, слабость, снижение когнитивных функций, нарушение концентрации внимания.
   • Агрессия, гнев, нарушение сна (бессонница или сонливость).
   • Изменение аппетита, повышенный аппетит или тяга к определенным продуктам.

2. Физические:

   • Болезненность и нагрубание молочных желез (масталгия).
   • Вздутие живота, отеки, прибавка массы тела.
   • Головные боли, боли в спине, боли в суставах и мышцах.
   • Тошнота, тахикардия, жажда, озноб, одышка, кожные высыпания.

3. Атипичные: Гипертермия, циклические аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, "бронхиальная астма", неукротимая рвота.

Наиболее патогномоничные симптомы ПМС: беспокойство/напряженность, колебания настроения, боли внизу живота, отсутствие аппетита, судороги и снижение интереса к повседневной деятельности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПМС основывается на клинических критериях, включающих:

• Наличие одного или более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих).
• Циклическое возникновение симптомов в лютеиновую фазу менструального цикла.
• Негативное влияние симптомов на качество жизни, без существенного ограничения повседневной активности (для ПМС).
• Значительное влияние симптомов на качество жизни и ограничение повседневной активности (для ПМДР).

Для диагностики ПМДР используются критерии DSM-5, требующие наличия как минимум пяти симптомов в последнюю неделю перед менструацией, с улучшением после начала менструации и минимальным проявлением в течение недели после менструации. Обязательно наличие одного или более аффективных симптомов (эмоциональная лабильность, раздражительность, депрессивное настроение, тревога) и дополнительных симптомов (снижение интереса, трудности с концентрацией внимания, утомляемость, изменения аппетита, нарушения сна, физические симптомы). Симптомы должны вызывать клинически значимый дистресс или нарушения в социальной и профессиональной деятельности и не быть проявлением другого расстройства. Диагноз ПМДР требует проспективного подтверждения цикличности симптомов в течение как минимум двух менструальных циклов с помощью дневника симптомов.

Дифференциальная диагностика ПМС и ПМДР проводится с другими психическими расстройствами, такими как депрессивные и тревожные расстройства, которые, в отличие от ПМС, проявляются на протяжении всего менструального цикла. При подозрении на ПМДР может потребоваться консультация психиатра и врачебная комиссия.

Важную роль в диагностике играет сбор анамнеза, включая жалобы на симптомы, их цикличность и влияние на качество жизни. Рекомендуется ведение менструального календаря/дневника симптомов для проспективной оценки. Физикальное обследование, включая гинекологический осмотр и пальпацию молочных желез, а также измерение ИМТ и окружности талии, проводится для исключения другой патологии и оценки общего состояния здоровья. Лабораторные и инструментальные исследования не являются специфичными для диагностики ПМС, но УЗИ органов малого таза может быть рекомендовано для исключения органической патологии.

Лечение заболевания

Целью лечения ПМС является уменьшение интенсивности симптомов и улучшение качества жизни. Лечение может быть медикаментозным и немедикаментозным, и должно подбираться индивидуально, с учетом предпочтений пациентки и тяжести симптомов.

Медикаментозное лечение:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), особенно содержащие дроспиренон, являются препаратами первой линии для лечения тяжелой формы ПМС и ПМДР. Они подавляют овуляцию и стабилизируют гормональный фон.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – препараты первой линии при преобладании психоэмоциональных симптомов и при ПМДР. Могут применяться как непрерывно, так и в лютеиновую фазу цикла.
• Экстракт плодов прутняка обыкновенного (Vitex agnus castus) – препараты растительного происхождения для симптоматического лечения ПМС.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) – применяются при тяжелых, рефрактерных формах ПМС при неэффективности других методов лечения. Используются в сочетании с "add-back" терапией эстрогенами и прогестагенами для профилактики потери костной массы и симптомов дефицита эстрогенов.
• Прогестагены (дидрогестерон, микронизированный прогестерон) – могут использоваться в качестве второй линии терапии при противопоказаниях к КОК, нежелании принимать антидепрессанты или агонисты ГнРГ, а также при олигоменорее.
• Спиронолактон – для коррекции соматических симптомов, таких как отеки и масталгия.
• Препараты кальция – для снижения выраженности симптомов ПМС.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – для купирования болевого синдрома при ПМС.

Немедикаментозное лечение:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – эффективна для лечения психоэмоциональных симптомов ПМС.
• Модификация образа жизни – регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание с ограничением жиров, лечение ожирения, отказ от вредных привычек.

Хирургическое лечение: Овариоэктомия и/или гистерэктомия с придатками рассматриваются как крайняя мера при тяжелом ПМДР, резистентном к консервативной терапии.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при ПМС может включать физиотерапевтические процедуры, направленные на общее укрепление организма и снижение выраженности симптомов. Рекомендуется консультация врача-физиотерапевта для определения индивидуальной программы реабилитации.

Профилактика Предменструального синдрома

Профилактика ПМС включает поддержание здорового образа жизни:

• Поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ).
• Регулярные физические нагрузки.
• Сбалансированное питание, ограничение потребления жиров и углеводов.
• Отказ от вредных привычек (курение, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина).
• Снижение стресса и обеспечение достаточного отдыха.

Организация медицинской помощи

Лечение ПМС и ПМДР обычно проводится в амбулаторных условиях. Стационарное лечение не предусмотрено, за исключением случаев, требующих хирургического вмешательства или при наличии сопутствующих психических расстройств, требующих специализированной помощи. При подозрении на ПМДР и в сложных диагностических случаях, а также при назначении СИОЗС, рекомендуется врачебная комиссия с участием акушера-гинеколога, терапевта и психиатра.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПМС включают:

1. Сбор анамнестических данных.
2. Оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение 2-3 менструальных циклов (ведение менструального календаря/дневника симптомов).
3. Визуальный осмотр наружных половых органов и бимануальное влагалищное исследование.
4. Визуальный осмотр и пальпация молочных желез.
5. Измерение окружности талии и вычисление ИМТ.
6. Ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической патологии.
7. Обследование молочных желез (визуальный осмотр, пальпация, маммография или УЗИ молочных желез) перед назначением гормональной терапии.
8. Проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (более 6 месяцев).
9. Назначение медикаментозного и/или немедикаментозного лечения симптомов ПМС.