Повреждения тазового кольца клинические рекомендации

Введение

Повреждения тазового кольца представляют собой группу травматических нарушений целостности костных структур, образующих таз, включая переломы костей таза и вывихи в крестцово-подвздошном сочленении. Эти повреждения могут варьироваться от стабильных, не смещенных переломов до тяжелых, нестабильных повреждений, сопровождающихся значительным смещением фрагментов и высоким риском осложнений. Понимание механизмов, классификации и современных подходов к диагностике и лечению повреждений тазового кольца критически важно для медицинских работников, занимающихся оказанием помощи пациентам с травмами.

Этиология и патогенез

Основной причиной повреждений тазового кольца является высокоэнергетическое воздействие. К таким воздействиям относятся дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты (кататравма), спортивные травмы и раздавливание таза массивными предметами. Низкоэнергетические повреждения встречаются реже и, как правило, наблюдаются у пожилых людей или пациентов с остеопорозом и другими заболеваниями костной ткани.

Патогенез повреждений тазового кольца обусловлен нарушением целостности и стабильности тазового кольца, что в свою очередь может приводить к увеличению объема тазовой полости. Это увеличение объема, особенно при нестабильных повреждениях, способствует массивной кровопотере в забрюшинное пространство из-за снижения эффекта "биологической тампонады". Повреждение сосудистых сплетений и губчатой кости в области переломов является основным источником кровотечения, приводящего к гемодинамическим нарушениям, шоку и, в тяжелых случаях, летальному исходу.

Эпидемиология

Повреждения тазового кольца составляют 3-5% от общего числа всех переломов. Высокоэнергетические переломы таза чаще встречаются у молодых, активных людей и характеризуются высокой тяжестью травмы. Травмы таза ассоциируются с высокой летальностью, особенно нестабильные повреждения, из-за массивной кровопотери и развития шока.

В детской популяции переломы таза встречаются реже, составляя 0.4-4% от всех скелетных повреждений у детей. У детей преобладают отрывные переломы (апофизеолизы), возникающие вследствие резкого сокращения мышц. Нестабильные повреждения тазового кольца у детей, как и у взрослых, обычно связаны с высокоэнергетической травмой, такой как ДТП и падения с высоты.

МКБ

Кодирование повреждений тазового кольца по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10):

• S30.0 Ушиб нижней части спины и таза.
• S32.1 Перелом крестца.
• S32.2 Перелом копчика.
• S32.3 Перелом подвздошной кости.
  • S32.30 Перелом подвздошной кости закрытый.
• S32.4 Перелом вертлужной впадины.
• S32.5 Перелом лобковой кости.
• S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
  • S32.70 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытый.
• S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
• S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения.
• S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения].
• S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава.
• S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза.
• T91.2 Последствия других переломов грудной клетки и таза.

Классификация заболевания или состояния

Классификации повреждений тазового кольца основаны на механизме травмы, направлении травмирующей силы, стабильности тазового кольца и гемодинамическом статусе пациента. Выделяют несколько классификационных систем, используемых в клинической практике.

Классификация WSES (Всемирного общества неотложной хирургии): Разделяет повреждения таза на четыре степени тяжести, учитывая стабильность гемодинамики и механическую стабильность таза:

• I степень (Легкие): Стабильные повреждения (APC-I, LC-I) у гемодинамически стабильных пациентов.
• II степень (Средней тяжести): Механически нестабильные повреждения (APC II-III, LC II-III) у гемодинамически стабильных пациентов.
• III степень (Средней тяжести): Механически нестабильные повреждения (VS, CM) у гемодинамически стабильных пациентов.
• IV степень (Тяжелые): Любые повреждения таза у гемодинамически нестабильных пациентов, независимо от механической стабильности.

Классификация AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen): Разделяет повреждения таза на три типа в зависимости от стабильности заднего тазового кольца:

• Тип A (Стабильные): Целостность заднего тазового кольца сохранена.
• Тип B (Ротационно нестабильные): Частичное повреждение заднего тазового кольца, ротационная нестабильность.
• Тип C (Трансляционно нестабильные): Полное нарушение целостности заднего тазового кольца, трансляционная (вертикальная и горизонтальная) нестабильность.

Классификация Young-Burgees: Основана на механизме травмы и направлении силы:

• APC (Передне-задняя компрессия): Травма от передне-задней компрессии.
• LC (Боковая компрессия): Травма от боковой компрессии.
• VS (Вертикальный сдвиг): Травма с вертикальным смещением.
• CM (Комбинированный механизм): Комбинация различных механизмов.

Авульсивные переломы у детей и подростков: Часто встречаются у детей и подростков, особенно в области апофизов (передне-верхняя и передне-нижняя ости, седалищный бугор). Обычно относятся к стабильным повреждениям (тип А).

Открытые повреждения таза: Характеризуются наличием раны, сообщающейся с местом перелома, или загрязнением забрюшинного пространства. Открытые повреждения таза ассоциируются с высокой смертностью.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина повреждений тазового кольца зависит от тяжести и типа травмы. При осмотре пациента необходимо оценить:

• Механизм травмы: Высокоэнергетический или низкоэнергетический.
• Общее состояние пациента: Наличие шока, гемодинамическая нестабильность.
• Положение пациента: Вынужденное положение, наружная ротация стоп, симптом Волковича (полусогнутое положение ног).
• Осмотр таза: Асимметрия таза, деформация, укорочение конечности, гематомы, раны, кровотечения из уретры или прямой кишки.
• Пальпация: Болезненность при пальпации костей таза, симптомы Ларрея и Вернея.
• Неврологический статус: Оценка чувствительности и двигательной функции нижних конечностей.

При авульсивных переломах у детей может наблюдаться хромота и боль при определенных движениях, связанных с напряжением мышцы, прикрепленной к апофизу.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика повреждений тазового кольца включает несколько этапов:

1. Клиническое обследование: Сбор анамнеза, оценка жалоб, физикальное обследование (осмотр, пальпация, неврологический осмотр).
2. Рентгенография таза: Первичное инструментальное исследование для выявления переломов и вывихов. Выполняется в переднезадней проекции, при необходимости – дополнительные проекции (вход и выход таза, косые проекции для вертлужной впадины).
3. Компьютерная томография (КТ) таза: "Золотой стандарт" диагностики для детальной визуализации костных структур, оценки характера и степени смещения переломов, выявления повреждений вертлужной впадины и сопутствующих повреждений мягких тканей. Особенно важна при нестабильных повреждениях и планировании хирургического лечения.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза (FAST-протокол): Экспресс-диагностика для выявления свободной жидкости в брюшной полости, гематом и признаков продолжающегося кровотечения, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов.
5. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, кислотно-основное состояние и газы крови. Оценка степени кровопотери, коагулопатии и общего состояния пациента. Тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) для ранней диагностики коагулопатии при нестабильных травмах.
6. Дополнительные исследования:
   • КТ-ангиография: При подозрении на внутритазовое кровотечение для выявления источника кровотечения и планирования ангиоэмболизации.
   • Ретроградная уретрография (РУГ): При подозрении на повреждение уретры (гематурия, гематома промежности).
   • Цистография: При подозрении на повреждение мочевого пузыря.
   • Ректальное и вагинальное исследование: Для исключения повреждений прямой кишки и влагалища.

Диагностические мероприятия должны проводиться в кратчайшие сроки, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов, с целью быстрой остановки кровотечения и стабилизации таза.

Лечение заболевания

Лечение повреждений тазового кольца зависит от стабильности повреждения, гемодинамического статуса пациента и наличия сопутствующих травм. Основные цели лечения: остановка кровотечения, стабилизация гемодинамики, восстановление механической целостности и стабильности тазового кольца, предотвращение осложнений и восстановление функции.

Консервативное лечение:

• Постельный режим: При стабильных, не смещенных переломах.
• Транспортная иммобилизация: Шины, тазовый пояс для временной стабилизации и уменьшения кровотечения на догоспитальном этапе и в приемном отделении.
• Функциональная укладка: Положение пациента на спине с согнутыми и разведенными ногами для уменьшения боли и напряжения мышц.
• Скелетное вытяжение: В предоперационном периоде при вертикально нестабильных повреждениях и переломах вертлужной впадины для репозиции и иммобилизации.

Хирургическое лечение:

• Экстренная стабилизация: При нестабильных повреждениях таза и гемодинамической нестабильности.
  • Наружная фиксация (аппараты внешней фиксации): Быстрая стабилизация таза, уменьшение объема тазовой полости и кровотечения. Может быть временной мерой (Damage Control Orthopaedics) или окончательным методом лечения при определенных типах повреждений.
  • Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA): Временная остановка кровотечения путем окклюзии аорты баллоном, применяется у гемодинамически нестабильных пациентов как "мост" к хирургическому лечению или ангиоэмболизации.
  • Внебрюшинная тампонада таза (ВТТ): Механическое сдавление забрюшинного пространства для остановки венозного кровотечения, применяется у гемодинамически нестабильных пациентов после стабилизации таза наружной фиксацией.
  • Ангиоэмболизация: Эндоваскулярное закрытие кровоточащих сосудов, применяется для остановки артериального кровотечения или при продолжающемся венозном кровотечении после других методов гемостаза.
• Окончательная хирургическая фиксация: После стабилизации состояния пациента.
  • Внутренняя фиксация (пластины, винты, транспедикулярные конструкции): Открытая или малоинвазивная репозиция и стабильная фиксация переломов, обеспечивающая анатомическое восстановление таза и раннюю реабилитацию. Предпочтительный метод лечения для большинства нестабильных повреждений.
  • Комбинированные методы: Сочетание наружной и внутренней фиксации, в зависимости от типа и тяжести повреждения.

Обезболивание: Мультимодальная анальгезия с использованием НПВП, парацетамола, габапентиноидов, опиоидов и регионарной анестезии.

Антибиотикопрофилактика: Однократное предоперационное введение цефалоспоринов (цефазолин, цефуроксим) для профилактики инфекционных осложнений при хирургическом лечении. При открытых переломах – продленная антибиотикотерапия.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Фармакологическая (низкомолекулярные гепарины) и механическая профилактика ВТЭО у всех пациентов с повреждениями таза, особенно при консервативном лечении и после хирургических вмешательств. Длительная профилактика (минимум 4 недели, иногда дольше).

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается после остановки кровотечения, стабилизации гемодинамики и механической стабилизации таза. Программы реабилитации различаются в зависимости от метода лечения (консервативное, внутренняя фиксация, наружная фиксация).

Основные цели реабилитации:

• Профилактика гипостатических осложнений (при длительной иммобилизации).
• Улучшение кровообращения и трофики тканей.
• Предотвращение мышечной атрофии.
• Восстановление объема движений и мышечной силы.
• Восстановление опороспособности и походки.
• Улучшение функционального состояния пациента.

Этапы реабилитации:

• Стационарная реабилитация (период иммобилизации/ранний послеоперационный период): Лечебная физкультура (дыхательные упражнения, изометрические и динамические упражнения для конечностей), физиотерапия (криотерапия, электротерапия, магнитотерапия), обучение передвижению с дополнительными средствами опоры.
• Амбулаторная (домашняя) реабилитация (восстановительный/поздний послеоперационный период): Продолжение ЛФК с постепенным увеличением нагрузки, упражнения для укрепления мышц тазового дна и нижних конечностей, тренировка походки, физиотерапия, массаж, механотерапия.
• Санаторно-курортное лечение: На этапе восстановления для улучшения функционального состояния и качества жизни пациента.

Сроки вертикализации и нагрузки после операции определяются индивидуально, в зависимости от стабильности фиксации и типа повреждения.

Профилактика Повреждений тазового кольца

Профилактика повреждений таза включает общие меры профилактики травматизма:

• Соблюдение правил дорожного движения.
• Использование средств пассивной безопасности в автомобилях.
• Безопасное поведение на дорогах для пешеходов и велосипедистов.
• Предотвращение падений с высоты.
• Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
• Создание травмобезопасной среды (освещение дорог, борьба с гололедом, безопасное оборудование на предприятиях).

Организация медицинской помощи

Показанием для госпитализации является любое подозрение на повреждение тазового кольца. Пациенты должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, предпочтительно в травматологический центр I или II уровня, имеющий противошоковую палату или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При отсутствии возможности оказания специализированной помощи на месте, необходимо проведение противошоковых мероприятий, временная стабилизация таза и эвакуация пациента в специализированный центр.

Критерии выписки из стационара:

• Амбулаторное лечение стабильных повреждений таза.
• После окончательной стабилизации таза, восстановления самообслуживания и при отсутствии гемодинамических нарушений и осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при повреждениях тазового кольца включают:

1. Первичный осмотр травматологом-ортопедом или хирургом.
2. Выполнение рентгенографии и/или КТ таза.
3. Консультация сосудистого хирурга и/или рентгенэндоваскулярного хирурга у гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на внутритазовое кровотечение.
4. Выполнение УЗИ органов брюшной полости и малого таза у гемодинамически нестабильных пациентов.
5. Выполнение общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы.
6. Выполнение исследования кислотно-основного состояния и газов крови.
7. Назначение обезболивания.
8. Временная стабилизация таза аппаратом наружной фиксации у гемодинамически нестабильных пациентов на госпитальном этапе.
9. Проведение профилактики ВТЭО.
10. Выполнение окончательного остеосинтеза переломов тазового кольца при показаниях.