Повреждения хряща коленного сустава клинические рекомендации

Введение

Повреждение хряща коленного сустава – распространенная проблема в ортопедической практике, представляющая собой нарушение целостности гиалинового хряща, покрывающего суставные поверхности костей коленного сустава. Эти повреждения могут варьироваться от незначительных, поверхностных дефектов до глубоких поражений, достигающих субхондральной кости. В отличие от генерализованного остеоартроза, повреждения хряща, которые мы рассматриваем, обычно локализованы в пределах одного отдела сустава и возникают на фоне отсутствия обширных дегенеративных изменений. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют решающую роль в предотвращении прогрессирования заболевания и сохранении функции коленного сустава.

Этиология и патогенез

В основе повреждений хряща коленного сустава лежат травматические воздействия и хроническая микротравматизация. Острая травма, такая как прямой удар в колено или резкое скручивающее движение, может привести к непосредственному повреждению хрящевой ткани. Хроническая микротравматизация, возникающая при повторяющихся нагрузках, особенно при занятиях спортом или определенных видах профессиональной деятельности, способствует постепенному износу хряща.

Важно отметить, что повреждения хряща часто возникают вторично, на фоне других патологий коленного сустава, таких как разрывы менисков и связок. Эти сопутствующие повреждения нарушают биомеханику сустава, повышая нагрузку на хрящ и ускоряя его деградацию. Независимо от механизма возникновения, повреждение хряща запускает каскад патологических процессов, ведущих к прогрессирующему разрушению хрящевой ткани. Хрящ, в силу отсутствия собственного кровоснабжения, обладает ограниченной способностью к самовосстановлению. Поэтому, даже незначительные повреждения могут стать отправной точкой для дальнейшего развития дегенеративных изменений, вплоть до деформирующего артроза коленного сустава.

Эпидемиология

Повреждения хряща коленного сустава – распространенная патология, которая встречается у значительной части пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болей и нарушений функции коленного сустава. Исследования показывают, что признаки повреждения хряща выявляются у 14-26% пациентов, проходящих артроскопические вмешательства на коленном суставе. Эти повреждения могут быть изолированными или сочетаться с другой внутрисуставной патологией, такой как повреждения менисков и связок. Распространенность повреждений хряща подчеркивает клиническую значимость данной проблемы и необходимость разработки эффективных стратегий диагностики и лечения.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) повреждения хряща коленного сустава кодируются следующим образом:

• S83.3 Разрыв суставного хряща коленного сустава (свежий)
• M23.4 Свободное тело в коленном суставе
• M94.2 Хондромаляция
• M94.8 Другие уточненные поражения хрящей

Эти коды позволяют стандартизировать учет и статистический анализ случаев повреждений хряща коленного сустава в медицинской практике.

Классификация заболевания или состояния

Для классификации повреждений хряща коленного сустава разработано несколько систем, учитывающих степень и характер поражения. В клинической практике наиболее часто используются классификации Outerbridge и ICRS (International Cartilage Repair Society) в силу их простоты и информативности.

Классификация Outerbridge (1961):

• I степень: Размягчение и отек хряща.
• II степень: Поверхностные разволокнения, трещины и фрагментация хряща диаметром до 1.25 см.
• III степень: Глубокие разволокнения, трещины и фрагментация хряща диаметром более 1.25 см, не достигающие субхондральной кости.
• IV степень: Полная толщина дефекта хряща с обнажением субхондральной кости.

Классификация ICRS (International Cartilage Repair Society) (2000):

• 0 степень (Норма): Хрящ без макроскопически видимых дефектов.
• 1 степень (Почти норма): Поверхностное поражение хряща (1A - мягкость и разволокнение, 1B - поверхностные трещины).
• 2 степень (Патология): Повреждение менее 50% глубины хряща.
• 3 степень (Тяжелая патология): Повреждение более 50% глубины хряща, но не субхондральной кости (3A, 3B, 3C, 3D – подкатегории, уточняющие глубину и характер дефекта, включая отек хряща).
• 4 степень (Тяжелая патология): Полнослойные остеохондральные поражения, достигающие субхондральной кости (4A, 4D – подкатегории, уточняющие глубину проникновения в кость).

Классификация ICRS является более детальной и позволяет более точно оценить характер и глубину повреждения хряща, что важно для определения тактики лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина повреждений хряща коленного сустава варьируется в зависимости от локализации и степени повреждения. Наиболее частым симптомом является боль в колене.

Характер боли:

• Локализация: При повреждении пателлофеморального сочленения боль часто тупая, глубокая, локализуется в переднем отделе колена, усиливается при физической нагрузке, длительном сидении с согнутыми коленями, беге, подъеме по лестнице, приседаниях. При поражении мыщелков бедренной и большеберцовой костей боль локализуется по внутренней или наружной суставной щели.
• Интенсивность: Может варьироваться от слабой до интенсивной, усиливается при нагрузке, уменьшается в покое. "Стартовые боли" могут возникать после периодов покоя и уменьшаться при движении.
• Другие характеристики: Возможны щелчки, крепитация, чувство нестабильности, периодический выпот в суставе, ощущение "хруста".

Стадии повреждения и клинические проявления:

• I стадия (Хондромаляция): Первые признаки повреждения хряща, клинические проявления могут быть минимальными или отсутствовать.
• II стадия: Расслоение хряща, трещины, появление боли, особенно при нагрузке.
• III стадия: Разрушение хряща, повреждение может достигать костной ткани, усиление болевого синдрома.
• IV стадия: Обширные зоны деструкции хряща, выраженный болевой синдром, значительное ограничение функции сустава.

Важно отметить, что симптомы могут быть неспецифическими и сходны с проявлениями других заболеваний коленного сустава, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика повреждений хряща коленного сустава включает комплексный подход, сочетающий клинические, инструментальные и, в ряде случаев, лабораторные методы.

Клинические методы:

• Сбор анамнеза и жалоб: Тщательный сбор анамнеза, включая характер, локализацию, интенсивность боли, обстоятельства возникновения и факторы, усиливающие или уменьшающие симптомы. Важно выяснить наличие травм в анамнезе, спортивную активность, профессиональные нагрузки.
• Физикальное обследование: Оценка объема движений, наличие болезненности при пальпации, выявление признаков синовита (припухлость, местное повышение температуры), оценка походки, проведение специальных ортопедических тестов для исключения других патологий коленного сустава.

Инструментальные методы:

• Рентгенография коленного сустава: Малоинформативна для диагностики изолированных повреждений хряща на ранних стадиях, но позволяет исключить костную патологию, оценить положение надколенника, выявить признаки остеоартроза на поздних стадиях.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава: Позволяет оценить состояние мягких тканей, выявить синовит, выпот в суставе, исключить повреждения менисков и связок, но ограничено в визуализации хрящевой ткани.
• Компьютерная томография (КТ) коленного сустава: Лучше, чем рентгенография, визуализирует костные структуры, полезна для диагностики костных повреждений, но уступает МРТ в оценке хряща и мягких тканей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава: Является "золотым стандартом" в диагностике повреждений хряща коленного сустава. МРТ высокоинформативна в оценке состояния хрящевой ткани, позволяет выявить даже поверхностные повреждения, определить их локализацию, глубину и степень, а также оценить состояние других внутрисуставных структур (менисков, связок, костного мозга).
• Диагностическая артроскопия: Инвазивный метод, позволяющий непосредственно визуализировать внутрисуставные структуры, включая хрящ, оценить степень и характер повреждения, выполнить биопсию при необходимости. Артроскопия может быть рекомендована в случаях, когда другие методы диагностики не позволяют установить точный диагноз, а также для проведения лечебных манипуляций.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма: Назначаются рутинно перед планируемым хирургическим лечением для оценки общего состояния пациента и выявления возможных противопоказаний к операции. Специфических лабораторных тестов для диагностики повреждений хряща не существует.

Дифференциальная диагностика:

Важно проводить дифференциальную диагностику повреждений хряща коленного сустава с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, такими как гонартроз, остеохондропатии, ревматоидный артрит, повреждения менисков и связок.

Лечение заболевания

Лечение повреждений хряща коленного сустава направлено на уменьшение боли, восстановление функции сустава и предотвращение прогрессирования дегенеративных изменений. Выбор метода лечения зависит от степени и локализации повреждения, возраста пациента, уровня его активности и наличия сопутствующих заболеваний. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

Консервативное лечение эффективно при начальных стадиях повреждения хряща (I-II степени по Outerbridge) и направлено на уменьшение симптомов и замедление прогрессирования заболевания. Включает в себя:

• Ограничение нагрузки: Избегание чрезмерных нагрузок на коленный сустав, исключение видов деятельности, усугубляющих симптомы.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Упражнения для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, особенно четырехглавой мышцы бедра, улучшение стабильности сустава, восстановление объема движений. Рекомендуются изометрические упражнения, упражнения в бассейне, велотренажер.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для уменьшения боли и воспаления. Применяются как перорально, так и местно в виде мазей и гелей.
• Ортезирование: Использование наколенников или ортезов для стабилизации коленного сустава и уменьшения нагрузки на поврежденный хрящ.
• Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (протезы синовиальной жидкости): Для улучшения вязко-эластических свойств синовиальной жидкости, уменьшения трения в суставе, улучшения питания хряща, снижения боли.
• Внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП-терапия): Для стимуляции регенерации хрящевой ткани, уменьшения воспаления, ускорения восстановления.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение применяется при неэффективности консервативной терапии, при глубоких повреждениях хряща (III-IV степени по Outerbridge), а также при наличии отделившихся фрагментов хряща. Целью хирургического лечения является восстановление целостности хрящевой поверхности, устранение механических препятствий для движения в суставе, стимуляция регенерации хряща. Существуют различные хирургические методы, включая:

• Артроскопический дебриджмент и микрофрактурирование: Удаление поврежденных участков хряща и создание микропереломов субхондральной кости для стимуляции образования фиброзного хряща.
• Мозаичная хондропластика (мозаичная костно-хрящевая аутопластика - МКХАП): Пересадка костно-хрящевых трансплантатов из ненагружаемых зон коленного сустава в область дефекта хряща.
• Трансплантация аутологичных хондроцитов: Выращивание собственных клеток хряща пациента в лабораторных условиях и последующая имплантация их в область дефекта.
• Костно-хрящевая аллопластика: Использование донорской костно-хрящевой ткани для замещения обширных дефектов хряща.

Выбор хирургического метода зависит от размера и глубины дефекта, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и опыта хирурга. Хирургическое лечение часто начинается с диагностической артроскопии для точной оценки состояния внутрисуставных структур и определения оптимальной тактики лечения.

Хирургическая антибиотикопрофилактика и профилактика ВТЭО:

При планировании хирургического лечения повреждений хряща коленного сустава, особенно при имплантации инородных материалов, проводится хирургическая антибиотикопрофилактика для снижения риска инфекционных осложнений. Также проводится оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и, при необходимости, назначается профилактика ВТЭО (фармакологическая и/или механическая).

Обезболивание:

Послеоперационное обезболивание является важной частью лечения. Используется мультимодальная анальгезия, включающая НПВП, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды, а также регионарные методы обезболивания.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет ключевую роль в восстановлении после повреждений хряща коленного сустава, как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Целью реабилитации является уменьшение боли и отека, восстановление объема движений, силы мышц, проприоцепции, возвращение к повседневной активности и занятиям спортом. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально, с учетом метода лечения, степени повреждения, индивидуальных особенностей пациента.

Этапы реабилитации:

• Ранний этап: Направлен на уменьшение боли и отека, восстановление кровообращения, профилактику контрактур и гипотрофии мышц. Включает криотерапию, магнитотерапию, пневмокомпрессию, массаж, изометрические упражнения, пассивные движения, обучение ходьбе с костылями без нагрузки на оперированную ногу.
• Поздний этап: Направлен на стимуляцию регенерации хряща, восстановление функции коленного сустава и опороспособности конечности. Включает активные упражнения, динамические упражнения с отягощением, тренировки проприоцепции и баланса, механотерапию, электростимуляцию мышц. Постепенное увеличение нагрузки на ногу.

Принципы реабилитации:

• Индивидуализация: Программа реабилитации должна быть адаптирована к потребностям каждого пациента.
• Постепенность: Нагрузка увеличивается постепенно, по мере восстановления.
• Контроль боли и отека: Боль и отек являются индикаторами перегрузки, их необходимо контролировать.
• Длительный функциональный покой с ранним началом облегченных движений и поздняя дозированная осевая нагрузка.

Профилактика Повреждений хряща коленного сустава

Профилактика повреждений хряща коленного сустава включает:

• Избегание травм коленного сустава: Соблюдение техники безопасности при занятиях спортом и в быту.
• Контроль веса: Избыточный вес увеличивает нагрузку на коленные суставы.
• Умеренные физические нагрузки: Регулярные умеренные физические нагрузки укрепляют мышцы, поддерживающие коленный сустав.
• Своевременное лечение повреждений менисков и связок: Предотвращение вторичных повреждений хряща.
• Правильная методология тренировок: Избегание чрезмерных нагрузок и микротравматизации коленного сустава.

Диспансерное наблюдение:

После лечения повреждений хряща коленного сустава рекомендуется диспансерное наблюдение для контроля состояния сустава и своевременного выявления возможных рецидивов или прогрессирования заболевания. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры врача-ортопеда, рентгенографию или МРТ коленного сустава.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с повреждениями хряща коленного сустава оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Показания к госпитализации:

• Неэффективность консервативного лечения.
• Наличие показаний к хирургическому лечению.
• Выраженный болевой синдром, не купирующийся амбулаторно.
• Угроза развития осложнений.
• Выраженное нарушение функции конечности.

Показания к выписке:

• Завершение курса лечения, включая реабилитацию.
• Отсутствие осложнений хирургического лечения.
• Достижение клинически значимого улучшения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

Первичная медико-санитарная помощь:

1. Назначение приема врача-травматолога-ортопеда или хирурга.
2. Назначение рентгенографии, МРТ, УЗИ или КТ коленного сустава.
3. Назначение мультимодальной анальгезии.
4. Назначение амбулаторной реабилитации при консервативном лечении.

Специализированная медицинская помощь:

1. Выполнение рентгенографии, МРТ, УЗИ или КТ коленного сустава (если не выполнено на предыдущем этапе).
2. Выполнение диагностической артроскопии и/или артроскопической мозаичной хондропластики.
3. Проведение лечения с использованием мультимодальной анальгезии.
4. Выполнение стационарной реабилитации в раннем послеоперационном периоде при оперативном лечении.