Повреждение связок коленного сустава клинические рекомендации

Введение

Повреждение связок коленного сустава представляет собой распространенную патологию, характеризующуюся нарушением целостности одной или нескольких связок, обеспечивающих стабильность коленного сустава. К основным связкам коленного сустава относятся передняя крестообразная связка (ПКС), задняя крестообразная связка (ЗКС), медиальная коллатеральная связка (МКС) и латеральная коллатеральная связка (ЛКС). Эти структуры играют ключевую роль в обеспечении биомеханики коленного сустава, ограничивая избыточные движения и обеспечивая его функциональность. Повреждения связок могут варьироваться от частичных разрывов (растяжений) до полных разрывов, приводя к нестабильности сустава, боли и ограничению двигательной активности.

Этиология и патогенез

Повреждения связочного аппарата коленного сустава возникают, как правило, в результате травматического воздействия. Этиологическими факторами могут выступать как прямые, так и непрямые механизмы травмы. Прямые повреждения обусловлены непосредственным ударом в область колена, например, при падении или столкновении. Непрямые механизмы травмы встречаются значительно чаще и связаны с резкими, некоординированными движениями, превышающими физиологическую прочность связок.

Наиболее распространенным механизмом повреждения ПКС является неконтактная травма, возникающая при вальгусном отклонении голени, резкой ротации бедра при фиксированной стопе и резком сокращении четырехглавой мышцы бедра, особенно в положении сгибания колена. Другие механизмы включают переразгибание коленного сустава (гиперэкстензию), резкое торможение при беге, прыжках или приземлении, а также падение на согнутое колено.

Патогенез повреждения связок заключается в нарушении целостности коллагеновых волокон, составляющих связку. В зависимости от силы и направления травмирующего воздействия, разрыв может быть частичным или полным. Повреждение связок часто сопровождается сопутствующими внутрисуставными повреждениями, такими как разрывы менисков, повреждения хряща, и гемартроз. В хронических случаях, нестабильность коленного сустава, вызванная повреждением связок, может привести к развитию дегенеративных изменений и гонартрозу.

Эпидемиология

Повреждения связок коленного сустава являются одними из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата, особенно среди молодых и физически активных людей. По частоте внутрисуставных повреждений они занимают второе место после повреждений менисков. Среди всех повреждений связочного аппарата коленного сустава, разрывы ПКС встречаются наиболее часто.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности повреждений ПКС, особенно в спортивных популяциях. В США ежегодно регистрируется от 30 000 до 320 000 разрывов ПКС. В Скандинавских странах и Германии также отмечаются высокие показатели. Повреждения ЗКС встречаются реже, составляя, по разным оценкам, от 3% до 20% от всех травм связок коленного сустава.

Факторами риска повреждения связок коленного сустава являются занятия спортом, особенно видами спорта с высоким риском скручивающих и контактных травм, такими как футбол, баскетбол, горные лыжи, регби и американский футбол. Женщины имеют более высокий риск разрыва ПКС по сравнению с мужчинами, соотношение составляет примерно 3:1. Вальгусная деформация коленных суставов также считается фактором риска. В последние годы отмечается увеличение числа травм ПКС у детей и подростков, что связывают с ранней спортивной специализацией и повышением интенсивности тренировочных нагрузок.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), повреждения связок коленного сустава кодируются следующим образом:

• M23.5 - Хроническая нестабильность коленного сустава
• M23.6 - Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена
• S83.4 - Растяжение, разрыв и перенапряжение (наружной) (внутренней) боковой связки колена
• S83.5 - Растяжение, разрыв и перенапряжение (передней) (задней) крестообразной связки коленного сустава
• S83.6 - Растяжение, разрыв и перенапряжение других и неуточненных элементов коленного сустава
• S83.7 - Травма нескольких структур коленного сустава

Классификация заболевания или состояния

Повреждения связок коленного сустава классифицируются по нескольким критериям:

• По времени возникновения:

  • Острые: Давность травмы менее 4 месяцев.
  • Застарелые (хронические): Давность травмы более 4 месяцев, часто сопровождаются хронической нестабильностью коленного сустава.

• По степени тяжести повреждения:

  • Частичные разрывы (растяжения): Сохраняется частичная целостность связки.
  • Полные разрывы: Полное нарушение целостности связки.

• По типу поврежденной связки:

  • Повреждение ПКС.
  • Повреждение ЗКС.
  • Повреждение МКС.
  • Повреждение ЛКС.
  • Комбинированные повреждения нескольких связок.

• По наличию костного фрагмента:

  • Отрыв связки с костным фрагментом (авульсионный перелом).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина повреждения связок коленного сустава зависит от типа и степени повреждения, а также от времени, прошедшего с момента травмы. В остром периоде пациенты обычно предъявляют жалобы на:

• Боль: Интенсивность боли варьирует, может быть острой, внезапной в момент травмы, или нарастающей. Болезненность при пальпации в области суставной щели.
• Ограничение движений: Резкое ограничение активных и пассивных движений в коленном суставе из-за боли и отека.
• Гемартроз или выпот: Накопление крови или синовиальной жидкости в полости сустава, вызывающее припухлость и увеличение объема коленного сустава.
• Нестабильность: Ощущение "подкашивания" или неустойчивости в коленном суставе, особенно при нагрузке или определенных движениях.
• Блокада сустава: В некоторых случаях, ущемление культи разорванной связки между суставными поверхностями может вызывать кратковременную блокаду сустава, сопровождающуюся щелчками или хрустом.

В анамнезе часто присутствует указание на травму и характерный механизм повреждения. При осмотре можно выявить:

• Анталгическая походка: Изменение походки для уменьшения нагрузки на поврежденную конечность.
• Гипотрофия мышц бедра: При застарелых повреждениях, из-за ограничения нагрузки на больную ногу.
• Припухлость и отек: Вокруг коленного сустава.
• Болезненность при пальпации: В проекции поврежденной связки и суставной щели.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика повреждений связок коленного сустава включает комплексный подход, основанный на:

• Сборе анамнеза и жалоб: Выяснение механизма травмы, характера боли, ощущения нестабильности, наличия блокад и других симптомов.

• Физикальном обследовании: Проведение клинических тестов для оценки целостности связок и стабильности сустава. К основным тестам относятся:

  • Тест Лахмана: Оценка передней трансляции голени при сгибании колена под углом 15-30 градусов, наиболее чувствительный тест для ПКС.
  • Тест переднего выдвижного ящика: Оценка передней трансляции голени при сгибании колена под углом 90 градусов.
  • Тест заднего выдвижного ящика: Оценка задней трансляции голени при сгибании колена под углом 90 градусов, для диагностики повреждения ЗКС.
  • Тест Хьюстона: Оценка заднелатеральной нестабильности коленного сустава.
  • Вальгусный стресс-тест: Оценка медиальной нестабильности и целостности МКС.
  • Варусный стресс-тест: Оценка латеральной нестабильности и целостности ЛКС.

• Инструментальных методах исследования:

  • Рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой): Для исключения переломов, вывихов и оценки костных структур. Рентгенография обязательна, особенно при острой травме, для исключения костной патологии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава: Является "золотым стандартом" в диагностике повреждений связок и других мягкотканных структур коленного сустава (менисков, хряща). МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении разрывов связок, позволяя оценить степень и локализацию повреждения.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава: Может быть использовано в качестве метода первичной диагностики, особенно в условиях неотложной помощи, для быстрой оценки состояния связок.

• Лабораторные исследования: Стандартные предоперационные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, группа крови и резус-фактор) проводятся при планировании оперативного лечения. Специфических лабораторных тестов для диагностики повреждений связок не существует.

Лечение заболевания

Лечение повреждений связок коленного сустава может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от типа, степени повреждения, возраста, уровня активности пациента и наличия сопутствующих повреждений.

Консервативное лечение показано в следующих случаях:

• Противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания).
• Пожилой возраст (старше 60 лет).
• Деформирующий артроз коленного сустава 3-4 стадии.
• Дегенеративные повреждения связок без выраженной симптоматики и нестабильности, не мешающие повседневной активности.

Методы консервативного лечения включают:

• Ограничение физической нагрузки: Исключение активных движений, разгрузка сустава с помощью костылей.
• Иммобилизация: Использование ортеза или гипсовой лонгеты для фиксации коленного сустава. Функциональные ортезы могут использоваться для ранней мобилизации с контролируемой амплитудой движений.
• Фармакотерапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования боли и воспаления (перорально и местно). Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты или глюкокортикостероидов (в тяжелых случаях).
• Физиотерапия: Ультразвук, криотерапия, электростимуляция мышц бедра, магнитотерапия для уменьшения боли, отека, восстановления кровообращения и подвижности сустава.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Упражнения для восстановления объема движений, укрепления четырехглавой мышцы бедра и мышц-стабилизаторов коленного сустава, упражнения на проприоцепцию.
• Массаж: Околосуставных мышц для улучшения кровообращения и уменьшения мышечного спазма.

Хирургическое лечение рекомендуется в следующих ситуациях:

• Хроническая нестабильность коленного сустава, затрудняющая нормальную жизнедеятельность и профессиональную (спортивную) активность.
• Активный образ жизни, особенно у молодых пациентов и спортсменов, для предотвращения развития гонартроза и восстановления функциональности сустава.
• Сопутствующие внутрисуставные повреждения (менисков, хряща), требующие хирургической коррекции.

Основным методом хирургического лечения является артроскопическая реконструкция связок. Артроскопия – малоинвазивная техника, позволяющая проводить операцию через небольшие проколы, что снижает травматичность, ускоряет восстановление и улучшает косметический результат.

Для пластики связок используются различные виды трансплантатов:

• Аутотрансплантаты: Ткани, взятые у самого пациента:
  • Сухожилие надколенника (BTB - bone-tendon-bone).
  • Сухожилия подколенных мышц (ST - semitendinosus and gracilis tendons).
  • Сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
• Аллотрансплантаты: Донорские ткани.
• Синтетические материалы: Используются реже из-за высокой стоимости и риска осложнений.

Выбор трансплантата зависит от предпочтений хирурга, типа повреждения и индивидуальных особенностей пациента. Аутотрансплантаты считаются "золотым стандартом" из-за лучшей биологической совместимости и меньшего риска отторжения.

Существуют различные методы фиксации трансплантата в костных каналах (бедренной и большеберцовой кости), включая интерференционные винты, пуговчатые фиксаторы и подвесные системы. Выбор метода фиксации также зависит от типа трансплантата и предпочтений хирурга.

У детей с открытыми зонами роста при реконструкции ПКС может применяться методика all-inside all epiphyseal, позволяющая минимизировать риск повреждения зон роста.

Обезболивающая терапия: Мультимодальная анальгезия является стандартом обезболивания после операций на коленном суставе. Она включает комбинацию различных анальгетиков с разными механизмами действия для достижения оптимального обезболивания и снижения побочных эффектов. Компоненты мультимодальной анальгезии могут включать:

• Парацетамол.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Габапентиноиды (габапентин, прегабалин).
• Опиоидные анальгетики (при необходимости, для купирования сильной боли).
• Регионарная анестезия (блокады периферических нервов, эпидуральная анестезия).

Хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП): Проводится однократно перед операцией для снижения риска инфекционных осложнений. Препаратами выбора являются цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин, цефуроксим). При аллергии на бета-лактамные антибиотики используются ванкомицин или клиндамицин.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Оценка риска ВТЭО проводится у всех пациентов перед операцией с использованием шкалы Каприни. Механические методы профилактики (эластическая компрессия, пневмокомпрессия, ранняя мобилизация) рекомендуются всем пациентам. Медикаментозная профилактика (низкомолекулярные гепарины) показана пациентам с умеренным и высоким риском ВТЭО, особенно при длительных операциях и наличии факторов риска. Рутинная профилактика ВТЭО не рекомендуется при артроскопических операциях с низкой продолжительностью турникета и анестезии, при отсутствии дополнительных факторов риска.

Диетотерапия: Специфическая диета не требуется, рекомендуется сбалансированное питание для обеспечения процессов регенерации и восстановления.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения повреждений связок коленного сустава, как при консервативном, так и при хирургическом подходе. Целью реабилитации является восстановление функции коленного сустава, силы и выносливости мышц, координации движений и возвращение к полноценной активности.

Реабилитация при консервативном лечении:

• Период иммобилизации (домашняя реабилитация): Направлена на уменьшение отека, боли, поддержание тонуса мышц и улучшение кровообращения. Включает:
  • Иммобилизацию ортезом или гипсовой лонгетой.
  • Возвышенное положение конечности.
  • Изометрические упражнения для мышц бедра и голени.
  • Активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах.
  • Ходьбу с костылями без нагрузки на больную ногу.
• Постиммобилизационный период (амбулаторная реабилитация): Направлена на восстановление объема движений, силы мышц, стабильности сустава и опороспособности конечности. Включает:
  • Упражнения для восстановления сгибания и разгибания в коленном суставе.
  • Упражнения для укрепления мышц бедра (динамические, статические, с сопротивлением).
  • Физиотерапевтические процедуры (прессотерапия, массаж, криотерапия, электростимуляция).
  • Механотерапия, роботизированная механотерапия.
  • Тренировки с биологической обратной связью.
  • Восстановление стереотипа ходьбы.
  • Лечебная физкультура в бассейне.

Реабилитация при хирургическом лечении:

• Ранний постоперационный период (стационарная реабилитация): Направлена на уменьшение боли, отека, восстановление ранней подвижности и обучение ходьбе с дозированной нагрузкой. Включает:
  • Иммобилизацию функциональным ортезом.
  • Криотерапию.
  • Электроаналгезию (ЧЭНС).
  • Импульсное электромагнитное поле.
  • Изометрические и идеомоторные упражнения.
  • Раннюю пассивную мобилизацию коленного сустава (увеличение амплитуды движений постепенно).
  • Ходьбу на костылях без опоры на больную ногу.
• Поздний постоперационный период (амбулаторная реабилитация): Направлена на полное восстановление функции сустава, силы мышц, координации и возвращение к спортивной активности. Включает:
  • Физиотерапевтические процедуры (криотерапия, прессотерапия, электромагнитное поле, электростатическое поле).
  • Механотерапия, роботизированная механотерапия.
  • Динамические упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением.
  • Массаж медицинский.
  • Электростимуляция мышц бедра.
  • Гидрокинезотерапия.
  • Тренировки проприоцепции, баланса и равновесия.
  • Спортивно-ориентированная реабилитация (на поздних этапах).

Продолжительность реабилитации индивидуальна и зависит от типа и тяжести повреждения, метода лечения и индивидуальных особенностей пациента. Полное восстановление и возвращение к спортивной активности может занимать от 6 месяцев до года и более. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано на этапе восстановления для улучшения функционального состояния и общего оздоровления.

Профилактика Повреждения связок коленного сустава

Профилактика повреждений связок коленного сустава направлена на снижение риска травматизма. Основные меры профилактики включают:

• Своевременная профилактика бытового и спортивного травматизма: Соблюдение техники безопасности при занятиях спортом и в быту, использование защитного снаряжения, правильная разминка перед тренировками.
• Укрепление мышц нижних конечностей: Регулярные упражнения для укрепления мышц бедра, голени и ягодиц для улучшения стабильности коленного сустава.
• Развитие координации и проприоцепции: Упражнения на баланс и равновесие для улучшения контроля над движениями и снижения риска некоординированных движений.
• Правильная техника выполнения упражнений и движений: Обучение правильной технике бега, прыжков, приземлений и других спортивных движений.
• Использование адекватной обуви и экипировки: Обеспечение хорошей амортизации и поддержки стопы.
• Диагностика и лечение нестабильности надколенника: Своевременное выявление и лечение патологий, предрасполагающих к травмам коленного сустава.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Неэффективность консервативного лечения.
• Наличие показаний для хирургической коррекции повреждения связок коленного сустава.

Показания к выписке:

• Завершение курса восстановительного лечения.
• Отсутствие осложнений хирургического лечения.
• Достижение целей реабилитации, позволяющих пациенту вернуться к бытовой и профессиональной деятельности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
Первичная медико-санитарная помощь
1.	Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный	Да/Нет
2.	Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)	Да/Нет
3.	Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты или другие анальгетики и антипиретики (по показаниям)	Да/Нет
4.	Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении повреждений связок коленного сустава.	Да/Нет
Специализированная медицинская помощь
1.	Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при отсутствии на предыдущем этапе)	Да/Нет
2.	Выполнено лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или другими анальгетиками и антипиретиками (по показаниям)	Да/Нет
3.	Выполнена артроскопическая пластика передней/задней крестообразной связки коленного сустава (при повреждении ПКС/ЗКС).	Да/Нет
4.	Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении повреждений связок коленного сустава.	Да/Нет