Потеря слуха, вызванная шумом клинические рекомендации

Введение

Шум-индуцированная потеря слуха (ШИПС), также известная как профессиональная тугоухость, представляет собой хроническое, двустороннее снижение слуха, развивающееся в результате длительного воздействия производственного шума. Это распространенное профессиональное заболевание, поражающее звуковоспринимающий аппарат внутреннего уха и приводящее к сенсоневральной тугоухости.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором шум-индуцированной потери слуха является воздействие производственного шума, превышающего установленные предельно допустимые уровни (ПДУ). Патогенез заболевания сложен и многофакторен, единой теории не существует. Ключевую роль играют дегенеративно-дистрофические изменения волосковых клеток органа Корти, вызванные механическим повреждением и оксидативным стрессом. Нарушения микроциркуляции в сосудистой полоске внутреннего уха, нейровоспаление и апоптоз волосковых клеток также вносят вклад в развитие патологии. Кроме того, хронический стресс и дисфункция центральной нервной системы, часто сопутствующие шумовому воздействию, могут усугублять течение заболевания. Важно отметить, что сосудистые расстройства, в частности нарушения мозгового кровообращения, могут предшествовать снижению слуха и играть ключевую роль в патогенезе ШИПС.

Эпидемиология

Шум-индуцированная потеря слуха является значимой проблемой общественного здравоохранения и распространенным профессиональным заболеванием во всем мире, включая Российскую Федерацию. В России она входит в тройку ведущих профессиональных заболеваний. Высокий риск ШИПС отмечается в таких отраслях, как горнодобывающая, металлургическая, машиностроительная, транспортная, строительная и нефтехимическая промышленность, где работники регулярно подвергаются воздействию интенсивного производственного шума.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) шум-индуцированная потеря слуха кодируется следующим образом:

• H83.3 - Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом)
• Z57.0 - Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)

Классификация заболевания или состояния

Классификация шум-индуцированной потери слуха основана на аудиометрических данных, а именно на среднем значении порогов слышимости по воздуху на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Выделяют следующие степени тяжести:

Для первой степени ПСНТ выделяют подгруппы "А" и "Б" для дифференцированного подхода к лечению и реабилитации, учитывая наличие сопутствующей экстраауральной патологии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина шум-индуцированной потери слуха развивается постепенно. На ранних стадиях пациенты могут жаловаться на неспецифические симптомы, такие как раздражительность, утомляемость, нарушения сна и головные боли. Позже появляются аудиологические симптомы:

• Шум в ушах (тиннитус), часто высокочастотный, который может быть постоянным или периодическим.
• Снижение слуха, которое на ранних этапах может быть незаметным для пациента и проявляется в затруднении разборчивости речи в шумной обстановке.
• Искажение звуков и гиперакузис (повышенная чувствительность к громким звукам) на поздних стадиях.

Отоскопическая картина обычно неспецифична, однако могут наблюдаться признаки втянутости барабанной перепонки. Аудиометрия выявляет характерный нисходящий тип аудиограммы с "провалом" в области высоких частот, особенно на 4000 Гц, при этом костно-воздушный разрыв отсутствует. С прогрессированием заболевания "провал" распространяется на речевые частоты.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика шум-индуцированной потери слуха включает комплексный подход, основанный на:

• Сборе анамнеза и жалоб, включая профессиональный анамнез, длительность работы в условиях шума, характер шума, а также наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска.
• Физикальном обследовании, включая отоскопию и осмотр ЛОР-органов.
• Инструментальных методах исследования слуха, которые являются ключевыми в диагностике ШИПС:
  • Тональная пороговая аудиометрия (в конвенциональном и расширенном диапазонах частот) - основной метод для определения порогов слуха и выявления характерного "провала" на аудиограмме.
  • Надпороговые тесты (тест Люшера, определение порогов дискомфорта, тест SISI) - для уточнения характера поражения слухового анализатора.
  • Речевая аудиометрия - для оценки разборчивости речи.
  • Импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия) - для исключения патологии среднего уха и оценки функции слухового нерва.
  • Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) (ЗВОАЭ и ОАЭПИ) - для объективной оценки функции наружных волосковых клеток и ранней диагностики ШИПС.
  • Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) - в сложных диагностических случаях для объективной оценки порогов слуха и дифференциальной диагностики.
  • Вестибулометрия - при наличии вестибулярных жалоб.
  • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и рентгенография шейного отдела позвоночника - для оценки кровоснабжения внутреннего уха.
  • КТ и МРТ височных костей - для исключения другой патологии, особенно при асимметричной тугоухости.
• Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, липидограмма) - для оценки общего состояния здоровья и выявления сопутствующей патологии.

Диагноз профессиональной шум-индуцированной потери слуха устанавливается в специализированных профпатологических центрах на основании комплексной оценки клинических, анамнестических и инструментальных данных, а также санитарно-гигиенической характеристики условий труда.

Лечение заболевания

Лечение шум-индуцированной потери слуха направлено на стабилизацию состояния слуховой функции и уменьшение субъективных симптомов, таких как шум в ушах. Эффективность консервативного лечения наиболее высока на ранних стадиях заболевания. Основные направления лечения:

• Избегание дальнейшего воздействия шума - ключевой фактор для предотвращения прогрессирования заболевания.
• Медикаментозная терапия:
  • Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции - для улучшения кровоснабжения внутреннего уха.
  • Периферические вазодилататоры - для расширения сосудов.
  • Ноотропные препараты - для улучшения метаболизма нервной ткани.
  • Витамины группы B - для поддержки нервной системы.
  • Препараты для устранения головокружения и психоаналептики - при наличии соответствующих симптомов.
• Немедикаментозное лечение (физиотерапия):
  • Рефлексотерапия (акупунктура, лазеропунктура, электропунктура) - для уменьшения шума в ушах и улучшения общего состояния.
  • Транскраниальная электростимуляция - для улучшения остроты слуха.
  • Магнитотерапия, УВЧ-терапия, дарсонвализация, электрофорез - для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления.
  • Плазмаферез - для детоксикации и улучшения реологических свойств крови.
  • Ультрафонофорез, СМТ-электрофорез - для доставки лекарственных препаратов во внутреннее ухо.
  • Массаж (общий, шейно-воротниковой зоны) - для улучшения кровообращения и общего самочувствия.
  • Гипербарическая оксигенация (ГБО) - для улучшения кислородного питания тканей внутреннего уха.
  • Заушные блокады с лекарственными препаратами - для уменьшения шума в ушах.
• Слухопротезирование - показано при необратимой сенсоневральной тугоухости III-IV степени для улучшения коммуникативной функции.

Хирургическое лечение при шум-индуцированной сенсоневральной тугоухости не показано.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном ведении пациентов с шум-индуцированной потерей слуха. Программы реабилитации могут включать:

• Индивидуальное консультирование по вопросам профилактики прогрессирования заболевания и использованию средств индивидуальной защиты слуха.
• Слуховой тренинг (аудиовербальная терапия) - для улучшения разборчивости речи и компенсации слухового дефицита.
• Психологическая поддержка и релаксационные техники - для снижения стресса и улучшения качества жизни.
• Санаторно-курортное лечение - для общего оздоровления и профилактики сопутствующих заболеваний.
• Вестибулярные тренировки - при наличии вестибулярных нарушений.

Разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР) слуха является обязательным компонентом медицинской помощи пациентам с ШИПС.

Профилактика Потери слуха

Профилактика шум-индуцированной потери слуха является приоритетным направлением, учитывая необратимый характер заболевания. Выделяют первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на предотвращение воздействия шума и снижение риска развития заболевания и включает:

• Технические мероприятия:
  • Снижение уровня шума в источнике (модернизация оборудования, звукоизоляция, звукопоглощение).
  • Использование средств коллективной защиты от шума (шумозащитные кабины, экраны, перегородки).
  • Применение средств индивидуальной защиты слуха (СИЗ) (противошумные наушники, вкладыши, шлемы).
• Организационные мероприятия:
  • Рационализация режимов труда и отдыха (сокращение времени работы в условиях шума, организация перерывов в тихих помещениях).
  • Информирование и обучение работников о рисках, связанных с шумом, и мерах профилактики.
  • Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм и правил по шуму.
• Медицинские мероприятия:
  • Предварительные и периодические медицинские осмотры (ПМО) для раннего выявления признаков воздействия шума и противопоказаний к работе в шумных условиях.
  • Медицинский отбор для работы в "шумоопасных" профессиях.
  • Мероприятия по повышению устойчивости организма к воздействию шума (витаминизация, физиотерапия, психофизиологическая разгрузка).

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и замедление прогрессирования уже возникшей шум-индуцированной потери слуха и включает:

• Периодические медицинские осмотры (ПМО) с обязательной аудиометрией для динамического наблюдения за состоянием слуха работников "шумоопасных" профессий.
• Выделение групп динамического наблюдения по результатам ПМО и разработка индивидуальных профилактических и лечебных мероприятий.
• Проведение курсов профилактического лечения и оздоровления для работников, подвергающихся воздействию шума.
• Санитарно-гигиеническое воспитание работников.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при шум-индуцированной потере слуха осуществляется в соответствии с законодательством РФ, регулирующим порядок расследования и учета профессиональных заболеваний. Диагноз устанавливается в два этапа:

1. Установление предварительного диагноза врачом любой медицинской организации (например, оториноларингологом или врачом общей практики) на основании клинических данных и анамнеза.
2. Установление заключительного диагноза в специализированном профпатологическом центре на основании комплексного обследования, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и решения врачебной комиссии (ВК).

Направление в профпатологический центр осуществляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или работы пациента при подозрении на профессиональное заболевание.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при шум-индуцированной потере слуха включают:

• Своевременность и полноту сбора анамнеза и жалоб.
• Проведение необходимых физикальных и инструментальных исследований (отоскопия, аудиометрия, импедансометрия, ОАЭ, КСВП, вестибулометрия, дуплексное сканирование БЦА, рентгенография ШОП, КТ/МРТ височных костей при необходимости).
• Назначение адекватного консервативного лечения и физиотерапии на ранних стадиях заболевания.
• Своевременное направление на слухопротезирование при необратимой тугоухости.
• Разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР) слуха.
• Проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике.
• Определение группы динамического наблюдения по результатам ПМО.
• Направление в профпатологический центр в соответствии с установленным порядком.