Посттравматическое стрессовое расстройство клинические рекомендации

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это психическое расстройство, которое может развиться у людей, переживших или ставших свидетелями травматического события. Эти события носят угрожающий или катастрофический характер и вызывают экстремальный стресс, способный оказать глубокое воздействие на психическое здоровье практически любого человека. Ключевой особенностью ПТСР является реакция на травму, которая выходит за рамки обычного человеческого опыта, вызывая стойкие и мучительные симптомы.

Этиология и патогенез

ПТСР возникает как следствие неспособности психики адекватно справиться с интенсивным психотравмирующим воздействием. В то время как генетическая предрасположенность играет определенную роль, развитие ПТСР в значительной мере определяется взаимодействием генетических и средовых факторов. Перенесенные ранее травматические события увеличивают риск развития ПТСР в будущем, сенсибилизируя нервную систему к новым стрессорам, хотя точные механизмы этой сенситизации до конца не изучены.

Острая реакция на стресс является нормальным ответом на экстремальные ситуации. Однако, при ПТСР, адаптационные механизмы организма оказываются перегружены, что приводит к нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. Это дисрегулирование лежит в основе симптомов ПТСР, таких как повышенная тревожность, физиологическое возбуждение и гипербдительность.

Когнитивные модели ПТСР, подкрепленные нейровизуализационными исследованиями, подчеркивают роль нарушений в переработке информации и интеграции травматического опыта в автобиографическую память. Травматические воспоминания, характеризующиеся сниженной активностью в левой нижней фронтальной коре, преимущественно содержат эмоциональные и сенсорные компоненты, ограничивая вербальную обработку. Незавершенная переработка травмы приводит к циклу навязчивых воспоминаний, провоцируемых триггерами, и избегающему поведению, направленному на подавление мыслей и избегание всего, что напоминает о травме. Этот порочный круг препятствует полноценной переработке травматического опыта и может способствовать развитию коморбидных депрессивных расстройств, когда аффект утрачивает свою сигнальную функцию, воспринимаясь исключительно как предвестник возвращения травматических переживаний.

Эпидемиология

Травматические события распространены, до 61% людей сталкиваются с ними в течение жизни. Однако, ПТСР развивается не у всех, процент заболевших варьирует от 13 до 50%, зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В периоды относительного социального благополучия, распространенность ПТСР составляет 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин. Женщины примерно в два раза чаще страдают от ПТСР, за исключением военнослужащих, где гендерные различия менее выражены. В детском возрасте мальчики более уязвимы к развитию ПТСР, чем девочки. Профилактические меры рекомендованы только для лиц, демонстрирующих симптомы, связанные с травмой или стрессом.

МКБ

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ПТСР кодируется как F43.1 - Посттравматическое стрессовое расстройство.

В МКБ-11, вступившей в силу в 2022 году, ПТСР (код 6B40) относится к разделу "Расстройства, непосредственно связанные со стрессом". МКБ-11 вводит более узкое определение ПТСР и новую категорию "Комплексное ПТСР" (6B41), которая аналогична "хроническому изменению личности после переживания катастрофы" из МКБ-10. Также введен новый диагноз "Пролонгированная реакция горя" (6B42). Острая реакция на стресс в МКБ-11 классифицируется не как психическое расстройство, а как нормальная реакция, требующая клинического внимания при необходимости.

Классификация заболевания или состояния

Классификация ПТСР в МКБ-10:

МКБ-10 определяет ПТСР на основе следующих критериев:

• А. Стрессор: Воздействие исключительно угрожающего или катастрофического стрессового события или ситуации, способной вызвать общий дистресс практически у любого человека.
• Б. Репереживание: Стойкие навязчивые воспоминания, "оживление" стрессора в форме реминисценций, ярких воспоминаний, сновидений или повторных переживаний горя при воздействии напоминаний о стрессоре.
• В. Избегание: Избегание обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором, не наблюдавшееся до воздействия стрессора.
• Г. Гипервозбуждение: Любое из двух:
  1. Психогенная амнезия (частичная или полная) в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
  2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные двумя или более из следующих: затруднение засыпания или сохранения сна, раздражительность или вспышки гнева, затруднения концентрации внимания, повышенный уровень бодрствования, усиленный рефлекс четверохолмия.
• Д. Временной фактор: Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Классификация ПТСР в МКБ-11:

МКБ-11 предлагает более дифференцированную классификацию, выделяя:

1. Посттравматическое стрессовое расстройство (6B40): Развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий. Характеризуется:

   • Репереживанием травматического события(й) в настоящем времени (яркие навязчивые воспоминания, флэшбеки, кошмары).
   • Избеганием мыслей, воспоминаний, деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я).
   • Ощущением сохраняющейся угрозы (гипернастороженность, усиленные реакции испуга).
     Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызывать значительное ухудшение функционирования.

2. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41): Возникает после воздействия чрезвычайного или длительного стрессора, от которого трудно или невозможно избавиться (например, геноцид, сексуальное насилие в детстве, пытки). Включает основные симптомы ПТСР, а также:

   • Стойкие нарушения в аффективной сфере (эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, диссоциативные состояния).
   • Поведенческие нарушения (вспышки ярости, саморазрушающее поведение).
   • Изменения в сфере представлений о себе (негативные представления о себе, чувство стыда, вины).
   • Нарушения в социальном функционировании (избегание отношений, трудности в поддержании близких отношений).

МКБ-11 направлена на уточнение диагностических критериев ПТСР, отделив более тяжелые и комплексные случаи в отдельную категорию, что повышает клиническую утилитарность классификации.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ПТСР развивается в ответ на мощное психотравмирующее воздействие угрожающего или катастрофического характера. События-триггеры включают природные и техногенные катастрофы, угрозу жизни, нападения, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, плен, свидетельство гибели других, жизнеугрожающие заболевания и известия о насильственной смерти близких.

Ключевые симптомы ПТСР подразделяются на три кластера:

1. Репереживание (Интрузии): Повторяющиеся, непроизвольные и мучительные воспоминания о травме, флэшбеки (ощущение, что травма происходит "здесь и сейчас"), кошмары. Эти переживания часто сопровождаются тревогой, паникой, гневом, виной или безнадежностью.
2. Избегание: Активное избегание мыслей, чувств, разговоров, мест, людей или ситуаций, напоминающих о травме. Эмоциональное "онемение", чувство отстраненности, снижение интереса к прежним занятиям, ограничительное поведение.
3. Гипервозбуждение: Повышенная физиологическая возбудимость, проявляющаяся бессонницей (особенно затруднением засыпания из-за навязчивых воспоминаний), гипербдительностью (повышенной настороженностью), усиленным рефлексом испуга, раздражительностью и вспышками гнева.

Симптомы ПТСР обычно возникают в течение шести месяцев после травматического события, хотя возможен и латентный период.

Дополнительные симптомы и нарушения, часто сопутствующие ПТСР:

• Психогенная амнезия (частичная или полная) на период травматического события.
• Депрессивные переживания, тревожность (эпизодическая или генерализованная).
• Постоянное внутреннее напряжение, затруднение модуляции аффекта, вспышки гнева.
• Нарушения сна (бессонница, кошмары, сомнамбулизм, расстройства дыхания во сне).
• Субъективные нарушения памяти и концентрации внимания.
• Эмоциональное онемение (numbing), блокировка эмоциональных реакций.

В динамике ПТСР выделяют этап острой манифестации, когда преобладают флэшбеки и симптомы, связанные с переживанием травмы. На этом этапе возможно обострение хронических соматических заболеваний и сексуальные нарушения. В дальнейшем, воспоминания становятся менее интенсивными, но преобладает избегание и эмоциональное притупление, иногда раздражительность и агрессивность. Экзогенно-органические изменения головного мозга, особенно у комбатантов, могут усугублять течение и прогноз ПТСР.

Коморбидность ПТСР:

ПТСР часто сочетается с другими психическими расстройствами, включая:

• Тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, фобии).
• Депрессивные расстройства (большое депрессивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство).
• Диссоциативные расстройства.
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ).
• Расстройства личности.
• Биполярное аффективное расстройство.
• Резидуально-органические и органические заболевания головного мозга.
• Шизофрения.

Дифференциальная диагностика ПТСР проводится с острой реакцией на стресс, расстройством адаптации, хроническим изменением личности после катастрофы, пролонгированной реакцией горя, а также с другими психическими и соматическими расстройствами, имеющими сходную симптоматику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПТСР основывается на клинических критериях МКБ-10 или МКБ-11, сборе анамнеза, физикальном обследовании и психологическом тестировании.

2.1 Жалобы и анамнез:

При сборе анамнеза важно выявить факты травматического воздействия, характер жалоб (наплывы воспоминаний, кошмары, избегание, гипервозбуждение), давность симптомов (обычно в течение 6 месяцев после травмы), наличие коморбидных психических и соматических заболеваний, алкогольный и наркотический анамнез, суицидальный риск, социальную поддержку и текущие стрессовые факторы. Использование структурированных интервью (например, СКИД) помогает систематизировать сбор данных и дифференцировать ПТСР от других расстройств.

2.2 Физикальное обследование:

Физикальное и неврологическое обследование необходимо для исключения соматической патологии, которая может имитировать симптомы ПТСР, и выявления коморбидных заболеваний. Оценивается общий соматический статус, пульс, артериальное давление (в положении лежа и стоя), кожные покровы (на наличие следов самоповреждений, инъекций).

2.3 Лабораторные диагностические исследования:

Лабораторные исследования не используются для прямой диагностики ПТСР. Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ функции щитовидной железы проводятся для исключения соматических причин симптомов и оценки рисков психофармакотерапии.

2.4 Инструментальные диагностические исследования:

Инструментальные методы также не являются методами прямой диагностики ПТСР. Электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводятся для исключения соматической (особенно неврологической) патологии, которая может проявляться симптомами, сходными с ПТСР.

2.5. Иные диагностические исследования (Клинико-психологическое психодиагностическое исследование):

Клинико-психологическое исследование играет важную роль в диагностике ПТСР, оценке тяжести состояния, выраженности симптомов, динамики терапии и определении мишеней психотерапевтического воздействия. Используются психометрические шкалы и опросники, такие как:

• Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, TSQ).
• Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-Administered PTSD Scale, CAPS).
• Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I «ПТСР».
• Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R).
• Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства (Mississippi Scale).
• Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale, CES).
• Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс.
• Опросник перитравматической диссоциации.
• Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale, DES).
• Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS).
• Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment Outcome PTSD Scale – TOP-8).

Выбор методик психологической диагностики определяется медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач и не ограничен приведенным перечнем.

Лечение заболевания

Лечение ПТСР должно быть комплексным и индивидуализированным, включая психофармакотерапию и психотерапию. Комбинация этих методов позволяет достичь наилучших результатов.

3.1 Комплексная терапия:

Комбинация психофармакотерапии и психотерапии является основной терапевтической стратегией при ПТСР. Психофармакотерапия направлена на снижение симптомов (тревоги, депрессии, гипервозбуждения), а психотерапия – на переработку травматического опыта и восстановление адаптивных копинг-стратегий. Выбор соотношения психофармакотерапии и психотерапии определяется индивидуально для каждого пациента с учетом клинической картины, этапа лечения, личностных особенностей и предпочтений пациента.

3.2. Психофармакотерапия:

Терапия первой линии:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Пароксетин, сертралин, флуоксетин. Или венлафаксин. Рекомендованы в качестве препаратов первой линии для снижения интенсивности интрузий, тревоги, аффективных нарушений, стабилизации настроения. Длительность терапии 6-12 месяцев после стабилизации состояния.
• Производные бензодиазепина: Диазепам, лоразепам, клоназепам, алпразолам. Краткосрочное применение (не более 3 недель) на первом этапе терапии для купирования выраженной тревоги, возбуждения, вегетативных нарушений. Не рекомендованы пациентам с риском зависимости от ПАВ.
• Тофизопам: Дневной транквилизатор, эффективен при эмоциональном напряжении, тревоге, вегетативных расстройствах, апатии. Не вызывает зависимости.
• Алимемазин: Анксиолитик с седативным эффектом, показан при тревоге, эмоциональном напряжении, вегетативных расстройствах, нарушениях сна.
• Этифоксин: Анксиолитик, альтернатива бензодиазепинам, эффективен при тревожных расстройствах, не вызывает зависимости.
• Гидроксизин: Анксиолитик, не бензодиазепин, для снижения уровня тревоги при коморбидных тревожных расстройствах.
• Буспирон: Анксиолитик, не бензодиазепин, для снижения уровня тревоги. Эффект развивается постепенно.

Терапия второй линии:

• Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: Амитриптилин, имипрамин, миртазапин. При неэффективности препаратов первой линии. Учитывать риск передозировки и побочных эффектов.

Терапия третьей линии:

• Противоэпилептические препараты: Ламотриджин, топирамат. При неэффективности антидепрессантов или их комбинации с бензодиазепинами. Ламотриджин – при колебаниях настроения, аффективной нестабильности. Топирамат – для постепенной титровки дозы.
• Антипсихотические средства: Рисперидон, кветиапин, оланзапин. При вторгающихся мыслях, флэшбеках, агрессивном поведении, нарушениях сна, диссоциативных симптомах, коморбидных психотических расстройствах. Низкие дозы как дополнительная терапия. Оланзапин – при резистентности к терапии.
• Тиаприд, хлорпротиксен, алимемазин: При эксплозивности, поведенческих расстройствах. Антиагрессивное действие. Дополнение к стандартной схеме.

Длительность психофармакотерапии около года после достижения терапевтического эффекта. Комбинация препаратов и дозировки индивидуальны. Необходим регулярный контроль эффективности и переносимости терапии, а также возможных побочных эффектов.

3.3. Психотерапия:

Психотерапия является важным компонентом лечения ПТСР, может применяться в комбинации с психофармакотерапией или самостоятельно.

Виды психотерапии с доказанной эффективностью:

• Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), сфокусированная на травме (ТФ-КПТ): Когнитивная психотерапия, когнитивно-процессуальная психотерапия, КПТ с пролонгированной экспозицией, нарративная экспозиционная психотерапия. Наибольшая доказательная база. Направлена на модификацию дисфункциональных мыслей, поведения избегания, переработку травматического опыта.
• Десенсибилизация и переработка психической травмы движениями глаз (ДПДГ): Метод конфронтации с травматическим опытом с использованием билатеральной стимуляции (движения глаз). Способствует десенсибилизации и когнитивному переструктурированию травматических воспоминаний.
• Биообратная связь (БОС-терапия): Обучение навыкам саморегуляции, снижение тревоги и напряжения.
• Диалектическая бихевиоральная терапия (ДБТ): Особенно эффективна при длительной или множественной травматизации. Формирование альтернативной оценки травматического опыта, развитие навыков эмоциональной регуляции и межличностной эффективности.

Психообразование: Информирование пациента о ПТСР, его симптомах, лечении и прогнозе для снижения тревоги и повышения комплаентности.

Выбор метода психотерапии определяется индивидуально с учетом особенностей травматизации, клинической картины, личностных характеристик и мотивации пациента.

3.3. Иное лечение:

• Транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС): При резистентных формах ПТСР. Стабилизация состояния.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация направлена на восстановление утраченных функций, социальную адаптацию и улучшение качества жизни пациентов с ПТСР.

Методы медицинской реабилитации:

• Медико-психологическая реабилитация: Коррекция остаточной психопатологической симптоматики, психообразование, КПТ, суппортивные психотерапевтические методы. Индивидуальная, групповая или семейная формы.
• Психосоциальная реабилитация: Нормализация жизнедеятельности, улучшение социального функционирования, семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия, клинико-психологическая коррекция, психосоциальные тренинги.
• Лечебная физическая культура (ЛФК): Физические упражнения, дыхательная гимнастика. Повышение функциональной пластичности головного мозга, снижение симптомов депрессии и тревоги.
• Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС): Купирование корковых очагов возбуждения.
• БОС-терапия: Обучение саморегуляции головного мозга.
• Транскраниальная терапия постоянным электрическим током: Коррекция когнитивных и эмоциональных нарушений.
• Аудиовизуальная полисенсорная релаксация (неселективная фототерапия): Активация экстраокулярной фотонейроэндокринной системы, восстановление подкорковой активности головного мозга.
• Воздействие излучением видимого диапазона: Изменение адаптивно-поведенческого статуса, снижение уровня депрессии, стабилизация эмоционального состояния, повышение общего тонуса.
• Гидротерапия: Ванны (пресные, ароматические, контрастные), души (нисходящие, струевые, циркулярные). Коррекция астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов.
• Виртуальная реальность: Повышение устойчивости к восприятию психотравмирующих стимулов. Комбинированная игровая психотерапия и экспозиционная терапия.
• Дистанционная реабилитация: Технологии КПТ, нейрокогнитивное обучение через Интернет. Повышение доступности реабилитационных мероприятий.
• Санаторно-курортное лечение: Аэровоздействие, гелиовоздействие, талассотерапия. Восстановление баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга.
• Рефлексотерапия: Купирование устойчивого возбуждения.

Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии снижает риск развития ПТСР. Раннее начало ЛФК повышает эффективность реабилитации.

Профилактика Посттравматического стрессового расстройства

Профилактика ПТСР включает первичные и вторичные меры.

Первичная профилактика: Мероприятия, предшествующие возможному травматическому воздействию.

• Психологическое просвещение населения: Расширение знаний о психическом здоровье, стрессе, критериях обращения за помощью, ценности психологической гигиены, физической, социальной и когнитивной активности.
• Предварительная подготовка к потенциально травматическому опыту: Для специалистов экстремального профиля и сотрудников служб оперативного реагирования. Информирование о реакциях на стресс, формирование навыков саморегуляции.

Вторичная профилактика: Мероприятия после воздействия травматического фактора, в максимально приближенные сроки с момента травмы (ранние интервенции).

• Экстренная психологическая помощь (ЭПП): Оптимизация актуального психического состояния, снижение интенсивности воздействия травмы. Информационно-психологическая поддержка, индивидуальная психологическая помощь.
• Информационно-психологическая поддержка (ИнфПП): Информирование о психическом состоянии и его динамике, формирование представлений о нормальном течении процесса переживания травмы.
• Индивидуальная психологическая помощь (ИПП): Актуализация личностных ресурсов, принятие ситуации, поиск копинг-стратегий, регуляция психического состояния, фасилитация эмоционального отреагирования.
• Психологическое просвещение: Индивидуальное информирование о распространенных реакциях на травму, особенностях психического состояния, возможных последствиях и динамике симптомов, навыках совладания.
• Психологические интервенции: Клиническая беседа для выявления симптомов расстройств адаптации и сфер их проявления, выбор стратегии и формы психологической коррекции.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при ПТСР осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия».

6.1. Организация оказания медико-психологической помощи пациентам с ПТСР (гражданское население):

Основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР:

1. Раннее выявление психических расстройств.
2. Доступность психолого-психиатрической помощи.
3. Комплексность в оказании медико-психологической помощи.
4. Полипрофессиональный подход в оказании помощи.
5. Мобилизация собственных копинг-стратегий.
6. Динамическое сопровождение.
7. Поддержка семьи и сообщества.

Организационная модель оказания помощи:

• Амбулаторные условия: Кабинет врача-психиатра, психотерапевтический кабинет, кабинет медико-психологической помощи. Временные кабинеты неотложной медико-психологической помощи. Полипрофессиональный (бригадный) подход (психиатр, психотерапевт, клинический психолог, социальный работник).
• Центры психосоциальной реабилитации, психотерапевтические центры, центры психического здоровья: Этапность лечения и профилактики стрессовых расстройств комплексной бригадой специалистов. Этапы: предотвращение формирования ПТСР, психофармакотерапия и психотерапия, психосоциальная реабилитация.
• Преемственность в оказании помощи: «Психолог немедицинского учреждения – медицинский психолог – врач-психотерапевт – врач-психиатр».
• Модель оказания помощи на уровне территориальной поликлиники: Активное использование психотерапевтических кабинетов. Преимущества: доступность, преодоление стигматизации, комплексность, бригадный подход. Этапы: врачи общемедицинской сети (первичный контакт, выявление признаков ПТСР) – кабинет врача-психотерапевта (углубленная диагностика, психотерапия) – кабинет психиатра (тяжелые случаи, психофармакотерапия, стационарная помощь).

Показания для госпитализации:

• Суицидальный риск.
• Риск злоупотребления ПАВ.
• Необходимость изоляции от стрессового фактора.
• Выраженность психопатологических нарушений, требующая подбора фармакотерапии в стационаре.
• Коморбидные психические расстройства, требующие подбора медикаментозной терапии в стационаре.
• Плохая переносимость медикаментозной терапии.
• Отсутствие социальной поддержки.

Показания к выписке:

• Отсутствие суицидального риска.
• Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии.
• Отсутствие выраженных нежелательных явлений.
• Снижение уровня проявлений психопатологических нарушений.
• Стабилизация психического и соматического состояния.
• Отсутствие риска ухудшения состояния вне медицинского учреждения при отсутствие социальной поддержки.

6.2. Организация оказания медико-психологической помощи военнослужащим, перенесших боевую психическую травму:

• Активное выявление признаков комплексного ПТСР (МКБ-11) у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях.
• Первичная профилактика острых реакций на стресс, расстройств приспособительных реакций. Профессиональный отбор, военно-профессиональная подготовка, обучение командиров, создание приемлемых условий быта, гигиены, питания, военного оснащения, регулярная замена подразделений.
• Краткий разбор выполнения задачи командиром (leader-led after-action debriefing) сразу после возвращения подразделения в безопасное место. Реконструкция событий, нормализация эмоций, обсуждение фактов.
• Вторичная профилактика ПТСР и коррекция реакций боевого стресса: принципы «BICEPS» (кратковременность, незамедлительность, централизованность или контактность, выжидание, проксимальность, простота). Максимальная приближенность психиатрической помощи к линии фронта, безотлагательность и простота лечебных мероприятий, прогностический оптимизм.
• Медицинская сортировка по уровню нарушений психической деятельности и предполагаемой длительности дезадаптации. Три группы пострадавших: кратковременно выбывшие из строя (помощь на 1-м этапе в непосредственной близости от подразделений, возврат в строй до 1 суток), кратковременные стрессовые реакции (помощь на 2-м этапе силами ГПЗ, лечение до 5-7 суток), затяжные и тяжелые психические расстройства (эвакуация на 3-й этап в психиатрические отделения госпиталей).
• Лечение на 1-м и 2-м этапах медицинской эвакуации: безопасность, отдых, сон, питание, минимальное использование лекарственных средств, ограниченное применение краткосрочных методов психотерапии. Купирование возбуждения, обеспечение сна. Избегать установки диагноза на 1-м этапе. Выявление признаков черепно-мозговой травмы и мониторинг состояния контуженных. #Гидрокортизон** (20-40 мг/сут) перорально на 2-м этапе для ослабления тревоги, неврологической симптоматики и снижения риска ПТСР.
• Лечение на 3-м этапе психиатрической помощи (психиатрическое отделение военного госпиталя): Весь необходимый объем психо- и фармакотерапии тяжелых и затяжных психических расстройств.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПТСР включают этапы постановки диагноза и лечения, оценивая выполнение клинического и психологического обследования, лабораторных и инструментальных исследований, оценку коморбидности, суицидального риска, социальной поддержки, назначение СИОЗС или венлафаксина, анализ эффективности и переносимости терапии, смену терапии при неэффективности, проведение психотерапии и достижение уменьшения выраженности симптоматики. Конкретные критерии и уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций представлены в таблице клинических рекомендаций.