Послеродовые инфекционные осложнения клинические рекомендации

Введение

Послеродовые инфекционные осложнения представляют собой группу заболеваний, возникающих у женщин в период после родов, вплоть до шестой недели послеродового периода. Эти состояния обусловлены бактериальной инфекцией и включают ряд серьезных патологий, таких как инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после кесарева сечения или эпизиотомии, послеродовой эндометрит, акушерский перитонит, послеродовой сепсис и септический шок. Своевременная диагностика и адекватное лечение данных осложнений критически важны для сохранения здоровья и жизни матери.

Этиология и патогенез

Этиология послеродовых инфекционных осложнений многофакторна. Инфекция области хирургического вмешательства часто вызывается Staphylococcus aureus, Enterococcus и Escherichia coli. Факторами риска ИОХВ после кесарева сечения являются гематомы, хориоамнионит, сопутствующие заболевания, ожирение, длительные операции и отсутствие антибиотикопрофилактики. Патогенез ИОХВ включает стадии контаминации, колонизации, местной инфекции, распространения инфекции и системной инфекции.

Послеродовой эндометрит, наиболее распространенное послеродовое инфекционное осложнение, обычно имеет полимикробную природу, с участием как аэробных (стрептококки групп А и В, энтеробактерии, стафилококки, E. coli) так и анаэробных микроорганизмов (Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Clostridium). Факторы риска включают кесарево сечение, хориоамнионит, ожирение, длительные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и многократные влагалищные исследования. Патогенез эндометрита связан с восходящим, гематогенным, лимфогенным и интраамниальным путями распространения инфекции.

Акушерский перитонит, как правило, полиэтиологичен, с преобладанием Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus и Pseudomonas. Патогенез характеризуется сменой провоспалительного ответа на противовоспалительный, с возможным развитием синдрома абдоминального компартмента.

Послеродовой сепсис также полиэтиологичен, вызывается широким спектром патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, включая Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Факторы риска включают ожирение, нарушения углеводного обмена, иммунодефицит, анемию, родовой травматизм и кесарево сечение. Патогенез сепсиса связан с активацией врожденного иммунитета и избыточной выработкой провоспалительных цитокинов в ответ на инвазию патогенов.

Эпидемиология

Сепсис и септический шок остаются ведущими причинами материнской смертности в мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. По данным ВОЗ, материнская смертность от гнойно-септических осложнений в этих странах значительно выше, чем в странах с высоким уровнем дохода. В Российской Федерации септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности.

Инфекции области хирургического вмешательства встречаются в 2-7% случаев послеродовых периодов. Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной послеродовой инфекцией, его частота после спонтанных родов составляет 1-3%, а после кесарева сечения возрастает до 27%. Частота перитонита после кесарева сечения варьирует от 0,1 до 1,5% в различных стационарах.

МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), послеродовые инфекционные осложнения кодируются следующим образом:

• O85 Послеродовой сепсис
• O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны
• O86.1 Другие инфекции половых путей после родов
• O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов
• O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции
• O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
• O90.0 Расхождение швов после кесарева сечения
• O90.1 Расхождение швов промежности

Классификация заболевания или состояния

Классификация Инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ):

1. Поверхностная ИОХВ: Инфекция, затрагивающая только кожу и подкожную жировую клетчатку.
2. Глубокая ИОХВ: Инфекция, вовлекающая мышцы и фасции.
3. ИОХВ органа или полости: Инфекция, затрагивающая органы или полости, вскрытые или манипулированные во время операции.

Классификация послеродового эндометрита:

1. Послеродовой эндометрит после самопроизвольных родов.
2. Послеродовой эндометрит после кесарева сечения.

Классификация перитонита (В.С. Савельев и соавт.):

1. Основной диагноз.
2. Характер развития:
   • Первичный (спонтанный у детей и взрослых, связанный с определенными заболеваниями).
   • Вторичный.
   • Третичный.
3. Распространенность:
   • Местный (ограниченный/неограниченный).
   • Распространенный (диффузный/разлитой).
4. Экссудат и его примеси:
   • Характер экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и их сочетания).
   • Примеси (кишечное содержимое, желчь, моча, кровь).
5. Тяжесть состояния (оценка по шкалам).
6. Осложнения:
   • Интраабдоминальные.
   • Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки.
   • Экстраабдоминальные.

Классификация сепсиса и септического шока (Sepsis-3):

1. Сепсис.
2. Септический шок.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина Инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ):

Классические признаки: гиперемия, местное повышение температуры, отек, боль, замедление заживления раны, гнойное отделяемое, неприятный запах.
Скрытые признаки: избыточный рост грануляций, кровоточивость грануляций, увеличение раневой поверхности, усиление боли.
При распространении: нарастание гиперемии, расхождение краев раны, лимфаденит. Системно – общая слабость, потеря аппетита.

Клиническая картина послеродового эндометрита:

Основные симптомы: фебрильная температура (>38°C), тазовая боль, болезненность матки, выделения с неприятным запахом или гнойные, субинволюция матки.
Дополнительные симптомы: умеренное кровотечение, слабость, озноб, снижение аппетита, головная боль.

Клиническая картина акушерского перитонита:

Фазы течения:

1. Реактивная фаза (до 24 часов): интенсивная боль, напряжение мышц живота, рвота, возбуждение, тахикардия (100-120 уд/мин), гипертензия, тахипноэ (24-28 в мин), лихорадка до 38°C.
2. Токсическая фаза (24-72 часа): преобладание интоксикации, тахикардия (>120 уд/мин), умеренная гипотензия, рвота застойным содержимым, гектическая лихорадка, высокий лейкоцитоз.
3. Терминальная фаза (свыше 72 часов): прогрессирование перитонеального сепсиса.
   Ранние признаки: раннее начало (1-2 сутки после операции), гипертермия (>39°C), выраженная тахикардия, парез кишечника.

Клиническая картина послеродового сепсиса:

Лихорадка, озноб, гипотермия, макуло-папулезная сыпь, инъекция склер, тахикардия (>90 уд/мин), тахипноэ, гипотензия, олигурия, слабость, снижение аппетита, нарушение сознания, диарея, рвота, боль в животе, признаки ИОХВ, субинволюция матки, патологические выделения, симптомы инфекции мочевыводящих путей, отсутствие ответа на лечение.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика Инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ):

Критерии: гнойное отделяемое из раны, температура >38°C, локализованная боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, уплотнение в области раны.

Диагностика послеродового эндометрита:

Критерии: лихорадка (>38°C), болезненность матки, тазовая и параметральная боль, гнойные лохии, лейкоцитоз.

Диагностика акушерского перитонита:

Критерии фаз перитонита (см. клиническую картину). Абдоминальный сепсис диагностируется при наличии инфекции и органных нарушений (qSOFA >2 балла).

Диагностика послеродового сепсиса и септического шока:

Критерии сепсиса: подтвержденная инфекция, органная дисфункция (SOFA ≥2 балла).
Критерии септического шока: сепсис + персистирующая гипотензия, требующая вазопрессоров для поддержания САД ≥65 мм рт.ст., лактат >2 ммоль/л, несмотря на инфузионную терапию.

Методы диагностики:

• Жалобы и анамнез: Сбор анамнеза для оценки факторов риска. Особое внимание к гнойно-септическим осложнениям в анамнезе, хроническим инфекциям, иммунодефицитам, диабету, ожирению, вредным привычкам, инвазивным процедурам, длительному приему антибиотиков, колонизации влагалища патогенными бактериями. Жалобы на головокружение, слабость, одышку, боль, потливость, сыпь, патологические выделения, лихорадку, учащенное сердцебиение, снижение мочеотделения, жидкий стул.
• Физикальное обследование: Визуальный осмотр и пальпация раны, мест инъекций. Мониторинг пульса, температуры, ЧДД, АД. Бимануальное влагалищное исследование при подозрении на инфекцию. Пальпация живота при подозрении на перитонит. Оценка по шкалам qSOFA, SIRS, MEOWS (вне ОРИТ), SOFA (в ОРИТ) для скрининга сепсиса/септического шока.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (лейкоциты), микробиологическое исследование отделяемого (аэробы, анаэробы, чувствительность к антибиотикам), посев крови на стерильность, исследование лактата, С-реактивного белка. Биохимический анализ крови, коагулограмма, электролиты при сепсисе. Молекулярно-биологические методы (ПЦР, MALDI-TOF) для быстрой идентификации возбудителя (дополнительно).
• Инструментальные исследования: ЭхоКГ (оценка гемодинамики при сепсисе/шоке), пульсоксиметрия (SpO2), УЗИ органов малого таза (эндометрит, абсцесс), КТ/МРТ малого таза, УЗИ/КТ брюшной полости (перитонит), рентгенография/КТ легких (ОРДС при сепсисе), инвазивный мониторинг гемодинамики (для септического шока).
• Консультации специалистов: Хирург (ИОХВ), клинический фармаколог (сепсис).

Лечение заболевания

Лечение Инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ):

Антибактериальная терапия в сочетании с хирургической обработкой и санацией раны. Эмпирическая антибиотикотерапия: Амоксициллин + Клавуланат перорально или Ципрофлоксацин + Метронидазол.

Лечение послеродового эндометрита:

Антибактериальная терапия системными антибиотиками. Эмпирические схемы: Амоксициллин + Метронидазол или Амоксициллин + Клавуланат перорально, Клиндамицин + Гентамицин внутривенно. Карбапенемы при полирезистентных возбудителях или неэффективности терапии первой линии.

Лечение акушерского перитонита:

Эмпирическая антибактериальная терапия. Своевременная диагностика, реанимация, раннее начало антибиотикотерапии, санация источника инфекции. Препараты выбора: Пиперациллин + Тазобактам, Меропенем.

Лечение сепсиса и септического шока:

Ранняя интенсивная терапия, неотложная помощь.

• Антибактериальная терапия: Эмпирическая терапия в течение 1 часа при подозрении на сепсис/шок. Учет локальных данных резистентности. Выбор антибиотиков в зависимости от локализации инфекции (например, как при эндометрите при маточном сепсисе). Деэскалация терапии через 48-72 часа по результатам посевов.
• Инфузионная терапия: Кристаллоидные растворы 30 мл/кг за первые 3 часа, контроль переносимости. Дальнейшая инфузия под контролем гемодинамики. Сбалансированные кристаллоиды предпочтительнее изотонического раствора натрия хлорида. Альбумин при необходимости в дополнение к кристаллоидам. Противопоказаны гидроксиэтилкрахмалы.
• Вазопрессорная терапия: Норэпинефрин - препарат первой линии при септическом шоке, цель САД >65 мм рт.ст. Комбинация Норэпинефрина с Эпинефрином при недостаточной эффективности. Добутамин при персистирующей гипоперфузии или дисфункции миокарда. Глюкокортикоиды (Гидрокортизон) при неэффективности инфузии и вазопрессоров.
• Трансфузионная терапия: Эритроцитарная масса при гемоглобине <70 г/л. Тромбоциты при тромбоцитопении (<10×10^9/л или <20×10^9/л при риске кровотечения). Свежезамороженная плазма рутинно не показана. Антитромбин III рутинно не показан.
• Респираторная терапия: Диагностика респираторных нарушений при SpO2 <95%. Низкий дыхательный объем при дыхательной недостаточности. ИВЛ при ОРДС. Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела, давление плато <30 см вод.ст., PEEP высокие значения.
• Профилактика осложнений: Эмпирическая противогрибковая терапия при высоком риске грибковой инфекции. Инсулинотерапия при гипергликемии (>180 мг/дл). Комбинированная профилактика ВТЭО (медикаментозная НМГ + механическая компрессия).
• Санация источника сепсиса: В течение 12 часов после диагностики. Гистерэктомия при неэффективности консервативной терапии и отсутствии других очагов инфекции. Заместительная почечная терапия при остром повреждении почек. Плазмаферез и гемофильтрация рутинно не рекомендованы, но плазмаферез может быть рассмотрен в определенных случаях. Профилактика стрессовых язв ЖКТ (ИПП, блокаторы H2-рецепторов). Раннее энтеральное питание (в течение 72 часов).

Медицинская реабилитация

В настоящее время отсутствуют единые подходы к реабилитации после послеродовых инфекционных осложнений. Рекомендуется придерживаться общих принципов реабилитации после инфекционных заболеваний и сепсиса, направленных на восстановление физической функции, психологического состояния и качества жизни.

Профилактика Послеродовых инфекционных осложнений

Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде включает усиление мер, направленных на предотвращение инфекций. Важно информировать беременных и родильниц о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при признаках инфекции. Наблюдение за пациентами в послеродовом периоде для раннего выявления осложнений. Антибиотикопрофилактика при разрывах промежности III-IV степени и ручном отделении плаценты. Соблюдение мер профилактики инфекционных осложнений в процессе родов (см. клинические рекомендации по родам и кесареву сечению). Обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинской организации, профилактические мероприятия, выявление и регистрация случаев ИСМП. Высокая клиническая настороженность в отношении инфекции, ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А. Эпидемиологическое расследование внутри медицинской организации при выявлении двух и более эпизодов послеродовой инфекции, ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А за шестимесячный период.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи при сепсисе и септическом шоке осуществляется в экстренной и неотложной форме в два этапа: вне медицинской организации (выездная бригада скорой помощи) и в стационарных условиях (отделения анестезиологии-реанимации). Основания для перевода в профильное отделение: стабилизация гемодинамики и дыхания, коррекция метаболических нарушений, стабилизация жизненно важных функций.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ):

1. Проведен визуальный контроль и пальпация раны - Да/Нет
2. Проведена антибактериальная терапия и хирургическая обработка - Да/Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи при Послеродовом эндометрите:

1. Выполнено УЗИ/КТ/МРТ органов малого таза - Да/Нет
2. Проведена антибактериальная терапия широкого спектра - Да/Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи при Акушерском перитоните:

1. Выполнено УЗИ/КТ органов брюшной полости - Да/Нет
2. Проведена эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра - Да/Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи при Послеродовом сепсисе и Септическом шоке:

1. Начата эмпирическая антибиотикотерапия в течение 1 часа при подозрении на сепсис/шок - Да/Нет
2. Выполнено микробиологическое исследование биологических сред - Да/Нет
3. Выполнено исследование уровня лактата - Да/Нет
4. Проведена оценка состояния пациента с помощью шкал скрининга сепсиса/шока - Да/Нет
5. Проведено внутривенное введение кристаллоидов 30 мл/кг за 3 часа - Да/Нет
6. Проведена ИВЛ при ОРДС - Да/Нет
7. Проведена профилактика ВТЭО - Да/Нет