Послеродовое кровотечение клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Послеродовое кровотечение (ПК) – это серьезное осложнение родов, определяемое как потеря крови объемом 500 мл и более после вагинальных родов или 1000 мл и более после кесарева сечения. Более широкое и клинически значимое определение включает любую кровопотерю, сопровождающуюся признаками гемодинамической нестабильности у родильницы, вне зависимости от измеренного объема, и возникающую в течение 42 дней после рождения ребенка. ПК остается одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности во всем мире, требуя немедленной диагностики и комплексного лечения.

Этиология и патогенез

В основе развития послеродового кровотечения лежат четыре основные группы причин, известные как "правило четырех Т": Тонус (атония матки), Ткань (задержка частей плаценты), Травма (повреждения родовых путей) и Тромбин (нарушения свертывания крови). Атония матки, на долю которой приходится до 90% случаев ранних ПК, является наиболее частой причиной и характеризуется недостаточной сократительной способностью миометрия после отделения плаценты. Травмы родовых путей, такие как разрывы шейки матки, влагалища и промежности, или разрыв матки, составляют около 7% случаев. Задержка частей плаценты или нарушения в системе гемостаза, включая врожденные и приобретенные коагулопатии, встречаются реже (около 3%).

По времени возникновения выделяют ранние (первичные) ПК, развивающиеся в первые 24 часа после родов, и поздние (вторичные) ПК, возникающие в период от 24 часов до 6 недель послеродового периода. Этиология ранних и поздних ПК несколько различается. Ранние кровотечения чаще обусловлены атонией матки, травмами и задержкой частей плаценты, тогда как поздние ПК могут быть связаны с субинволюцией матки, послеродовой инфекцией или задержкой фрагментов плацентарной ткани.

Факторы риска развития ПК включают многоплодную беременность, многоводие, крупный плод, длительное применение токолитиков, стимуляцию родов окситоцином, общую анестезию, хориоамнионит, миому матки, предлежание или врастание плаценты, оперативные вмешательства на матке в анамнезе, а также нарушения свертывания крови. Для оценки риска развития ПК в клинической практике используется стратификация на низкий, средний и высокий риск, учитывающая анамнез, течение беременности и родов.

Эпидемиология

Послеродовые кровотечения представляют собой глобальную проблему здравоохранения, затрагивая, по разным оценкам, до 10% всех родов. В странах с низким и средним уровнем дохода ПК остаются ведущей причиной материнской смертности, составляя до 30% случаев. В развитых странах, таких как США, ПК также являются значимой проблемой, отвечая за 4,6% материнских смертей. Важно отметить, что оценка распространенности ПК зависит от метода измерения кровопотери. Объективные методы оценки, такие как гравиметрический, регистрируют более высокую частоту ПК (до 10,6%), чем субъективные визуальные оценки (до 7,2%), которые могут недооценивать объем кровопотери на 30-50%.

Массивная кровопотеря при ПК может приводить к серьезным осложнениям, включая респираторный дистресс-синдром взрослых, геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), острое повреждение почек, потерю фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана). Большинство летальных исходов от ПК происходит в первые 24 часа после родов.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеродовые кровотечения кодируются в классе XV "Беременность, роды и послеродовый период", блоке "Осложнения родов и родоразрешения":

• O72 Послеродовое кровотечение
  • O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
  • O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
  • O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
  • O72.3 Послеродовые нарушения коагуляции
• O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированные в других рубриках

Классификация заболевания

В клинической практике послеродовые кровотечения классифицируют на:

• Ранние (первичные) послеродовые кровотечения: возникают в течение первых 24 часов после родов.
• Поздние (вторичные) послеродовые кровотечения: развиваются в период от 24 часов до 6 недель послеродового периода.

Данное разделение важно для определения этиологии, тактики ведения и профилактических мероприятий.

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления послеродового кровотечения могут варьировать в зависимости от объема и скорости кровопотери, а также от индивидуальных особенностей пациентки. Основные симптомы включают:

• Выделение крови из влагалища: от умеренных кровянистых выделений до массивного кровотечения с обильными сгустками.
• Нарушение общего состояния: слабость, головокружение, предобморочное или обморочное состояние, сонливость, тошнота, сердцебиение, "мушки" перед глазами, потемнение в глазах.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: является признаком анемии и гиповолемии.
• Боли в области матки и живота: могут быть различной интенсивности и локализации, иногда иррадиируют в прямую кишку, подключичную область или промежность.

В зависимости от причины ПК клиническая картина может иметь специфические признаки, соответствующие "правилу четырех Т":

• Атония матки (Тонус): матка мягкая на ощупь, не сокращается, дно матки может располагаться выше пупка.
• Задержка частей плаценты (Ткань): при осмотре плаценты после родов обнаруживаются дефекты или отсутствие фрагментов; может отсутствовать отделение последа.
• Травмы родовых путей (Травма): видимые разрывы шейки матки, влагалища, промежности при осмотре; гематомы влагалища или промежности, проявляющиеся болью и опухолью; разрыв матки (в анамнезе могут быть рубцы на матке); выворот матки (характерное образование во влагалище, матка не пальпируется через живот).
• Коагулопатия (Тромбин): удлинение времени свертывания крови, кровь из матки не сворачивается или образует рыхлые сгустки, кровотечение из мест инъекций и послеоперационных ран.

Диагностика заболевания

Диагностика послеродового кровотечения основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза, физикального обследования и результатов лабораторно-инструментальных исследований.

1. Жалобы и анамнез: сбор подробного акушерско-гинекологического анамнеза для выявления факторов риска ПК еще на антенатальном этапе. Важно обратить внимание на наличие операций на матке в анамнезе, предшествующие ПК, многоплодие, крупный плод, патологию плаценты, нарушения гемостаза. Уточняются жалобы на выделение крови, головокружение, слабость и другие симптомы.

2. Физикальное обследование: оценка общего состояния родильницы, измерение жизненно важных показателей (ЧСС, АД, ЧД), оценка уровня сознания, цвета кожных покровов, диуреза, состояния матки (тонус, высота дна), характера влагалищных выделений. Обязательный визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, ручное обследование матки для определения источника кровотечения.

3. Лабораторные диагностические исследования:

• Общий (клинический) анализ крови: оценка уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита для определения объема кровопотери и динамического контроля. При массивном кровотечении – повторные анализы.
• Коагулограмма: определение протромбинового времени (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня фибриногена для диагностики коагулопатий и контроля терапии. Повторные исследования коагулограммы при продолжающемся кровотечении каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации. Уровень фибриногена – наиболее чувствительный показатель коагулопатии при ПК.
• "Прикроватный тест" на свертываемость крови (модификация метода Ли-Уайта): простой и быстрый метод для предварительной оценки свертывающей системы крови непосредственно у постели больной. Замедленное образование сгустка или образование рыхлого сгустка свидетельствуют о коагулопатии.
• Вязкоэластические тесты (тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ)): современные методы для быстрой и точной оценки состояния свертывающей системы крови, позволяющие оптимизировать трансфузионную терапию до получения результатов стандартной коагулограммы.
• Микробиологическое исследование отделяемого половых путей: при подозрении на послеродовую инфекцию у женщин с поздним ПК.
• Кислотно-основное состояние (КОС) и газы крови, биохимический анализ крови: при интенсивной терапии массивной кровопотери для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений.

4. Инструментальные диагностические исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: для исключения задержки частей плаценты в полости матки, оценки состояния матки и выявления свободной жидкости в брюшной полости.

5. Оценка дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК):

• Гравиметрический метод: прямой сбор крови в градуированные емкости и взвешивание использованного операционного белья и салфеток – наиболее объективный метод оценки кровопотери.
• Оценка клинических симптомов гиповолемии: тахикардия, гипотония, бледность, холодный пот, снижение диуреза.
• Шоковый индекс (ШИ): отношение ЧСС к систолическому АД. ШИ >1,0 может быть маркером массивной кровопотери и потребности в трансфузии.

Лечение заболевания

Лечение послеродового кровотечения требует неотложных и скоординированных действий мультидисциплинарной бригады, включая акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов и медицинский персонал операционной. Лечебная тактика включает консервативные и хирургические методы.

3.1. Консервативное лечение:

• Организационные мероприятия: немедленное оповещение и сбор мультидисциплинарной бригады, развертывание операционной, обеспечение венозного доступа (катетеризация 2 периферических вен катетерами 14-16G), катетеризация мочевого пузыря, придание пациентке положения Тренделенбурга и согревание.
• Наружный массаж матки: эффективный метод стимуляции сокращения миометрия при атонии матки.
• Компрессия аорты: временная мера для остановки кровотечения до начала специализированной терапии.
• Ручное обследование матки и удаление остатков плаценты и сгустков: однократно, при подозрении на задержку плацентарной ткани.
• Бимануальная компрессия матки: механическое сдавление матки для уменьшения кровотечения.
• Утеротоническая терапия: первая линия медикаментозного лечения атонии матки. Начинают с внутривенной инфузии окситоцина. При неэффективности окситоцина – внутривенное введение метилэргометрина (с осторожностью при гипертензии) или мизопростола (при жизнеугрожающем кровотечении и отсутствии эффекта от других препаратов, с разрешения врачебной комиссии, т.к. в РФ данное показание не зарегистрировано).
• Баллонная тампонада матки: метод выбора при атонии матки, не поддающейся утеротонической терапии. Введение внутриматочного баллона и его раздувание для механической компрессии полости матки.
• Инфузионная терапия: незамедлительное начало инфузии сбалансированных кристаллоидных растворов. Ограничительная стратегия инфузионной терапии, соотношение инфузии к кровопотере 1:1. При массивной кровопотере – согревание растворов до 35-40°С.
• Трансфузионная терапия: при продолжающемся кровотечении и уровне гемоглобина менее 70 г/л (или при уровне гемоглобина >70 г/л и признаках гемической гипоксии). Переливание донорских эритроцитов не позднее 40 минут от диагностики ПК. При массивной кровопотере – "протокол массивной трансфузии" с соотношением эритроциты:СЗП:тромбоконцентрат:криопреципитат 1:1:1:1 (или контролируемый протокол с учетом показателей гемостаза). При коагулопатии – трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 12-15 мл/кг. При уровне фибриногена <2 г/л – переливание криопреципитата (1 доза на 10 кг массы тела). При тромбоцитопении <5010^9/л и продолжающемся кровотечении – переливание тромбоцитов. Целевые показатели при массивном ПК: гемоглобин >70 г/л, тромбоциты >5010^9/л, ПТВ и АЧТВ не более 1,5 норм, фибриноген >2 г/л.
• Вазопрессоры: коррекция артериальной гипотонии вазопрессорами при неэффективности инфузионной терапии в достижении стабилизации гемодинамики.
• Транексамовая кислота: внутривенное введение в составе комплексной терапии ПК. Доза 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) при кровопотере до 1000 мл, до 4000 мг при продолжающемся кровотечении. Повторное введение через 8 часов возможно.
• Кальция хлорид: для коррекции гипокальциемии при массивных гемотрансфузиях.
• Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА): сбор и реинфузия собственной крови пациентки, собранной из операционной раны, для уменьшения объема аллогенной трансфузии.

3.2. Хирургическое лечение:

При неэффективности консервативных методов лечения показано хирургическое вмешательство.

• Гемостатические компрессионные швы на матку: при кровотечении во время кесарева сечения.
• Деваскуляризация матки: перевязка маточных артерий, внутренних подвздошных артерий, маточно-яичниковых сосудов. Возможна эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (при наличии условий и гемодинамической стабильности пациентки).
• Гистерэктомия: тотальная гистерэктомия – метод "спасения жизни" при неконтролируемом кровотечении и неэффективности других методов гемостаза.

3.3. Анестезия:

Анестезиологическое пособие при ПК направлено на поддержание гемодинамики, оксигенации и коррекцию коагулопатии.

• Общая анестезия с ИВЛ: при массивной кровопотере и геморрагическом шоке. Препарат выбора для индукции – кетамин. Поддержание анестезии – ингаляционные анестетики или внутривенные анестетики (кетамин, пропофол, тиопентал натрия, опиоиды).
• Регионарная анестезия: возможна при кровопотере до 15% ОЦК, стабильной гемодинамике и отсутствии противопоказаний, при готовности к быстрому переходу на общую анестезию.
• Мониторинг: в периоперационном периоде – АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, капнометрия.
• Продленная ИВЛ: по показаниям (остановка кровообращения, апноэ, гипоксия, отек легких и др.).

Медицинская реабилитация

Реабилитация после ПК включает мероприятия по восстановлению общего состояния, коррекции анемии и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) согласно клиническим рекомендациям по ВТЭО в акушерстве. Женщины, перенесшие массивное ПК и гемотрансфузию, должны быть информированы о риске развития синдрома Шихана и нуждаются в наблюдении у эндокринолога.

Профилактика Послеродового кровотечения

Профилактика послеродового кровотечения начинается на антенатальном этапе и продолжается в родах и раннем послеродовом периоде. Основные направления профилактики:

• Выявление и лечение анемии у беременных: лабораторная диагностика и своевременная коррекция анемии.
• Утеротоническая терапия после извлечения плода при кесаревом сечении: окситоцин или карбетоцин.
• Активное ведение третьего периода родов при вагинальных родах: рутинное использование утеротоников (окситоцин, карбетоцин, метилэргометрин), пережатие пуповины через 1-3 минуты после рождения плода, контролируемые тракции за пуповину (при наличии квалифицированного персонала) или наружные приемы выделения последа.
• Оценка тонуса матки после родов: пальпация матки для ранней диагностики атонии.
• Рутинный наружный массаж матки: не рекомендуется при медикаментозной профилактике ПК.
• Транексамовая кислота в группе высокого риска: внутривенное введение транексамовой кислоты (1 г) в дополнение к утеротоникам у женщин с высоким риском ПК при вагинальных родах и кесаревом сечении.
• Контролируемые тракции за пуповину: при кесаревом сечении для выделения последа.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при послеродовых кровотечениях оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензию на акушерство и гинекологию, в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой медицинской помощи. Маршрутизация беременных осуществляется на основе листов маршрутизации с учетом степени риска осложнений со стороны матери и плода, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №1130н. Своевременное выявление факторов риска ПК и правильная маршрутизация в стационары II и III уровня способствуют снижению риска развития ПК и связанных с ним осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при послеродовом кровотечении включают следующие показатели:

1. Проведение профилактики кровотечения утеротоническими средствами в третьем периоде родов или интраоперационно при кесаревом сечении.
2. Проведение гравиметрического метода оценки объема кровопотери.
3. Обеспечение условий для быстрой внутривенной инфузии (катетеризация 2 периферических вен катетерами 14-16G).
4. Начало утеротонической терапии ПК с инфузии окситоцина.
5. При неэффективности окситоцина – внутривенное введение метилэргометрина или мизопростола (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
6. Начало инфузионной терапии ПК незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов.
7. Проведение подогревания растворов для инфузионной терапии до 35-40°С.
8. Обеспечение венозного доступа, лабораторного исследования и неинвазивного мониторинга в течение 10 минут после диагностики массивной кровопотери.
9. Обязательный контроль показателей коагулограммы и профилактика ВТЭО при применении факторов свертывания, эптакога альфа, СЗП.
10. Проведение внутривенного введения транексамовой кислоты женщинам с высоким риском кровотечения после самопроизвольных родов.