Послеоперационный рубец на матке клинические рекомендации

Введение

Послеоперационный рубец на матке – это состояние, возникающее как следствие хирургического вмешательства на матке, такого как кесарево сечение, миомэктомия или другие операции, затрагивающие миометрий. Наличие рубца на матке является важным фактором, осложняющим течение беременности, родов и послеродового периода, требующим особого внимания и медицинского сопровождения. В акушерской практике, ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке представляет собой сложную задачу, поскольку сопряжено с повышенным риском специфических осложнений, таких как разрыв матки, особенно в процессе родоразрешения. Данное состояние требует тщательного планирования ведения беременности и родов, а также междисциплинарного подхода для обеспечения безопасности матери и ребенка.

Этиология и патогенез

Основной причиной формирования рубца на матке являются предшествующие оперативные вмешательства. Среди них лидирует кесарево сечение, на долю которого приходится подавляющее большинство случаев. Частота рубцов на матке прямо пропорциональна растущей частоте кесаревых сечений во всем мире. Другими, менее распространенными причинами, являются миомэктомия (особенно с проникновением в полость матки), рассечение перегородки матки и хирургические вмешательства, связанные с коррекцией аномалий развития матки.

Патогенез осложнений, связанных с рубцом на матке, многофакторен. Выделяют две основные теории разрыва матки: механическую и гистопатическую. Механическая теория объясняет разрыв несоответствием размеров плода и таза матери, приводящим к избыточному давлению на рубец в родах. Гистопатическая теория акцентирует внимание на изменениях в структуре миометрия в области рубца, включая атрофические, дистрофические и воспалительные процессы, которые снижают прочность ткани и предрасполагают к разрыву. Состоятельность рубца, то есть его способность выдерживать нагрузки во время беременности и родов, зависит от множества факторов, включая технику хирургического вмешательства, наличие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, репаративные процессы и индивидуальные особенности организма женщины. Также важную роль играет формирование "ниши" (истмоцеле) в области рубца, которая может влиять на его прочность и состоятельность, а также вызывать различные клинические проявления, такие как аномальные маточные кровотечения и бесплодие.

Эпидемиология

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты кесарева сечения во всем мире. Это, в свою очередь, приводит к увеличению числа женщин с рубцом на матке репродуктивного возраста. В Российской Федерации, как и в других странах, показатель частоты кесарева сечения также растет. Несмотря на рекомендации международных организаций о поддержании оптимальной частоты кесарева сечения, во многих странах мира этот показатель превышает рекомендуемые значения.

Влагалищные роды после кесарева сечения (ВРКС) являются важным акушерским вопросом. Хотя ВРКС могут быть безопасным и предпочтительным вариантом для многих женщин с рубцом на матке, их частота в России остается крайне низкой. Успешность ВРКС варьирует в зависимости от ряда факторов, включая анамнез, показания к предыдущему кесареву сечению, течение беременности и родов. Материнская заболеваемость при удачных ВРКС, как правило, низкая, однако риск разрыва матки, хоть и небольшой, является наиболее серьезным осложнением. В то же время, повторное плановое кесарево сечение также сопряжено с рисками, включая тромбоэмболические осложнения, повреждения мочевого пузыря и повышенный риск разрыва матки при последующих беременностях. ВРКС позволяют снизить риск неонатальных респираторных расстройств по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, выбор метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке требует тщательной оценки рисков и преимуществ как ВРКС, так и повторного кесарева сечения, с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери, кодируется следующим образом:

• O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
• O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения. (Используется для кодирования случаев ВРКС).

Классификация заболевания или состояния

Рубцы на матке классифицируются по нескольким критериям:

• По степени состоятельности:

  • Состоятельный рубец: Рубец, способный выдерживать нагрузки беременности и родов без признаков несостоятельности или повышенного риска разрыва. Характеризуется достаточной толщиной и отсутствием выраженных структурных изменений.
  • Несостоятельный рубец: Рубец с признаками структурной неполноценности, истончением, деформацией или наличием ниши. Несостоятельный рубец ассоциируется с повышенным риском разрыва матки и других осложнений.

• По локализации:

  • Рубец в нижнем сегменте матки: Наиболее распространенный тип рубца после нижнесегментного кесарева сечения.
  • Рубец в теле матки (корпоральный рубец): Возникает после классического кесарева сечения или миомэктомии в теле матки. Корпоральные рубцы считаются более рискованными в отношении разрыва матки в последующих беременностях.
  • Истмико-корпоральный рубец: Рубец, расположенный частично в нижнем сегменте и частично в теле матки, возникает после истмико-корпорального разреза.
  • Рубец в дне матки: Редкий тип рубца, обычно связанный с специфическими хирургическими вмешательствами.

Клиническая картина заболевания или состояния

Наличие послеоперационного рубца на матке само по себе не имеет специфической клинической картины. Клинические проявления возникают при развитии осложнений, связанных с рубцом, таких как угроза или разрыв матки в родах, а также при наличии ниши рубца в межбеременный период (например, аномальные маточные кровотечения, бесплодие). В процессе беременности и родов, ключевым моментом является мониторинг состояния рубца на предмет признаков несостоятельности или угрожающего разрыва. Важно отметить, что отсутствие специфических симптомов, указывающих на состоятельность рубца, не исключает потенциального риска осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика состояния рубца на матке и оценка рисков, связанных с ним, является комплексной и включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

• Жалобы и анамнез: Тщательный сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнеза играет ключевую роль. Особое внимание уделяется информации о предшествующих операциях на матке (тип, доступ, осложнения), течению предыдущих беременностей и родов, а также наличию факторов риска, которые могут повлиять на состоятельность рубца и успех ВРКС. Факторы, повышающие вероятность успешных ВРКС, включают наличие влагалищных родов в анамнезе (до или после КС). Факторы, снижающие вероятность успеха ВРКС, включают показания к предыдущему КС (например, узкий таз, слабость родовой деятельности), ожирение, возраст старше 40 лет, и осложнения текущей беременности (преэклампсия, многоводие, необходимость индукции родов).

• Физикальное обследование: Оценка общего состояния беременной, антропометрические данные (ИМТ), оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в роды важны для прогнозирования исхода родов.

• Инструментальные диагностические исследования:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ органов малого таза в раннем послеродовом периоде является рутинным методом оценки состояния матки и рубца. Трансвагинальное УЗИ на 7-9 день менструального цикла в прегравидарном периоде может быть рекомендовано женщинам группы риска для выявления и оценки ниши рубца, особенно при вторичном бесплодии. Пренатальное УЗИ для оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родов не имеет доказанной клинической ценности и не рекомендуется для рутинного использования.
  • Гистероскопия: Гистероскопическое исследование с биопсией аспирата полости матки может быть использовано на прегравидарном этапе для диагностики хронического эндометрита и урогенитальных инфекций, особенно при наличии ниши рубца.

Лечение заболевания

Лечение при наличии рубца на матке направлено на профилактику осложнений и выбор оптимального метода родоразрешения.

• Хирургическое лечение ниши рубца (истмоцеле): На прегравидарном этапе, при выявлении клинически значимой ниши рубца, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Объем хирургического вмешательства (гистероскопическое ремоделирование ниши или метропластика с использованием видеоэндоскопических технологий) определяется степенью выраженности ниши и клинической ситуацией.

• Выбор метода родоразрешения: Основным аспектом ведения беременности с рубцом на матке является выбор метода родоразрешения: влагалищные роды (ВРКС) или повторное кесарево сечение. Решение принимается индивидуально, на основании тщательной оценки акушерской ситуации, анамнеза, состояния рубца, факторов риска и предпочтений пациентки.

  • Влагалищные роды после кесарева сечения (ВРКС): ВРКС могут быть рассмотрены у женщин с одноплодной беременностью, рубцом на матке после одного нижнесегментного кесарева сечения, головным предлежанием плода, отсутствием противопоказаний и при согласии пациентки. Существуют абсолютные противопоказания к ВРКС, включая корпоральное кесарево сечение в анамнезе, реконструктивные операции на матке, разрыв матки в анамнезе, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты в области рубца, более одного кесарева сечения в анамнезе, несостоятельный рубец на матке, отказ женщины от попытки ВРКС.

  • Ведение родов при ВРКС: Ведение родов при ВРКС требует непрерывного мониторинга состояния матери и плода (кардиотокография), адекватного обезболивания (эпидуральная анестезия предпочтительна), ограничения перорального приема пищи и жидкости в активную фазу родов, и готовности к экстренному кесареву сечению. Стимуляция родовой деятельности окситоцином** может быть использована с осторожностью, под строгим контролем и в низких дозах. При отсутствии прогресса родовой деятельности, появлении признаков угрожающего разрыва матки или дистресса плода, показано экстренное кесарево сечение.

  • Повторное кесарево сечение: Плановое повторное кесарево сечение рекомендуется женщинам с противопоказаниями к ВРКС, а также тем, кто выбирает этот метод родоразрешения. Повторное кесарево сечение обычно проводится в 39 недель беременности.

• Обезболивание родов: Эпидуральная анестезия является предпочтительным методом обезболивания родов при ВРКС, поскольку обеспечивает эффективное обезболивание, не маскирует симптомы разрыва матки и позволяет быстро перейти к экстренному кесареву сечению при необходимости.

• Ведение послеродового периода: В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием матки и общим состоянием родильницы для своевременного выявления признаков осложнений, таких как разрыв матки или кровотечение. Рутинное ручное обследование полости матки после ВРКС при отсутствии симптомов разрыва не рекомендуется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая при наличии рубца на матке не проводится. Реабилитационные мероприятия могут быть направлены на восстановление после кесарева сечения или оперативного лечения ниши рубца, и включать общие рекомендации по восстановлению после родов и хирургических вмешательств.

Профилактика Послеоперационного рубца на матке

Профилактика осложнений, связанных с рубцом на матке, включает в себя:

• Оптимизация показаний к первичному кесареву сечению: Снижение частоты необоснованных кесаревых сечений является ключевым фактором профилактики рубцов на матке.
• Соблюдение интергравидарного интервала: Рекомендуемый интервал между беременностями составляет не менее 2 лет и не более 10 лет для оптимизации заживления рубца и снижения риска осложнений.
• Тщательное ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке: Своевременная диагностика, адекватный выбор метода родоразрешения и мониторинг в родах позволяют минимизировать риски для матери и ребенка.

Организация медицинской помощи

Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2-го и 3-го уровня, имеющих опыт ведения таких пациенток и оснащенных для оказания экстренной акушерской помощи. ВРКС допустимы в учреждениях 2-й группы при наличии необходимых условий и квалифицированного персонала. При возникновении неотложных ситуаций, помощь должна быть оказана в ближайшем учреждении, способном провести экстренное кесарево сечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ведении беременности и родов у женщин с рубцом на матке включают:

1. Проведение оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп для оценки возможности ВРКС.
2. Выполнение установки внутривенного катетера при начале родовой деятельности.
3. Непрерывный КТГ-мониторинг в родах при ВРКС.
4. Проведение УЗИ органов малого таза или ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде.