Послеоперационная вентральная грыжа клинические рекомендации

Введение

Послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) представляет собой распространенное и значимое осложнение хирургических вмешательств на органах брюшной полости. По определению, это дефект брюшной стенки, возникающий в области послеоперационного рубца, который может сопровождаться выпячиванием внутренних органов. ПОВГ диагностируется как клинически, так и с использованием методов визуализации. Понимание особенностей ПОВГ, от этиологии до методов лечения, критически важно для медицинских работников, стремящихся улучшить результаты лечения пациентов и минимизировать риски рецидивов.

Этиология и патогенез

Развитие послеоперационных вентральных грыж обусловлено комплексом факторов, среди которых выделяют как хирургические аспекты, так и индивидуальные особенности пациента. Ключевыми хирургическими факторами являются техника закрытия лапаротомной раны и возникновение послеоперационной раневой инфекции. Необоснованный выбор хирургического доступа, травматичность операции, недостаточное гемостаз, несоответствие сшиваемых тканей, ошибки в наложении швов и выборе шовного материала, а также неадекватный уход за послеоперационной раной и антибиотикотерапия – все это повышает риск формирования ПОВГ в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, этиологическую роль играют состояния и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление: сильный кашель, запоры, парез кишечника, задержка мочеиспускания, а также состояния, связанные с системными факторами риска, такие как мужской пол, пожилой возраст, ожирение, сахарный диабет, анемия, желтуха, курение и прием вазопрессоров. Нарушение метаболизма коллагена, часто встречающееся при ожирении, кахексии, в пожилом возрасте, при анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваниях и диабете, способствует развитию ПОВГ в более поздние сроки.

Патогенез ПОВГ включает в себя постепенное расширение дефекта брюшной стенки под воздействием внутрибрюшного давления. Органы брюшной полости, перемещаясь через этот дефект, формируют грыжевое выпячивание. Ущемление грыжи возникает при сдавлении органов в грыжевых воротах, приводящем к ишемии и, в конечном итоге, к некрозу ущемленных тканей.

Эпидемиология

Послеоперационные вентральные грыжи остаются актуальной проблемой в хирургии. Несмотря на прогресс в хирургических техниках и материалах, частота возникновения ПОВГ после лапаротомий составляет не менее 10%, а в группах риска достигает 30%. Высокий процент рецидивов, достигающий 60% после аутопластических операций и превышающий 30% даже при использовании эндопротезов, подчеркивает сложность проблемы. В России ежегодно выполняется значительное количество плановых и экстренных операций по поводу ПОВГ, при этом ущемленные грыжи характеризуются высокой летальностью.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеоперационные вентральные грыжи кодируются следующим образом:

• K43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K43.1 Инцизионная грыжа с гангреной
• K43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены
• K43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены
• K43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены

Классификация заболевания или состояния

Классификации ПОВГ необходимы для стандартизации подходов к лечению и анализа результатов хирургических вмешательств. В настоящее время существует несколько классификаций, но наибольшее распространение и признание получила классификация Европейского герниологического общества (EHS).

Классификация EHS основывается на трех основных параметрах:

1. Локализация:

   • Медиальные (M): M1 - субксифоидальная, M2 - эпигастральная, M3 - пупочная, M4 - инфраумбиликальная, M5 - надлобковая.
   • Латеральные (L): L1 - подреберная, L2 - боковая, L3 - подвздошная, L4 - поясничная.

2. Ширина грыжевых ворот (W):

   • W1 (малая) - < 4 см
   • W2 (средняя) - 4-10 см
   • W3 (большая) - > 10 см

3. Рецидив (R):

   • R0 - нет рецидива
   • R1, R2, R3 и т.д. - количество рецидивов

Эта классификация позволяет точно описать ПОВГ, что важно для выбора оптимальной хирургической стратегии и сравнения результатов лечения в различных клинических исследованиях. Рекомендуется использовать классификацию EHS для проспективной оценки и документирования ПОВГ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ПОВГ характеризуется наличием грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, которое может появляться при физической нагрузке, кашле или в вертикальном положении и уменьшаться или исчезать в положении лежа. Пациенты часто жалуются на боли в области грыжи, дискомфорт, чувство тяжести, а также диспепсические расстройства, такие как тошнота, отрыжка, вздутие живота и запоры.

При длительном существовании грыжа может увеличиваться в размерах, становясь невправимой и приводя к хроническим болям в поясничной области. Увеличение размера грыжи ведет к снижению физической активности и трудоспособности пациентов. В тяжелых случаях, истонченные рубцы брюшной стенки могут подвергаться мацерации и изъязвлению, повышая риск разрыва грыжи.

При ущемлении грыжи возникает внезапная, интенсивная боль в области выпячивания, которое становится напряженным и резко болезненным при пальпации. Ущемление может сопровождаться симптомами кишечной непроходимости, такими как схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПОВГ основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и, при необходимости, инструментальные методы исследования.

Анамнез и жалобы: Важно выяснить наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, характер и интенсивность болей, наличие диспепсических расстройств и ограничение физической активности. При подозрении на ущемление необходимо уточнить время появления боли и динамику вправимости грыжи.

Физикальное обследование: Осмотр и пальпация брюшной стенки в положении стоя и лежа являются ключевыми методами диагностики. Оценивается наличие и размеры грыжевого выпячивания, его вправимость, болезненность при пальпации. Важно дифференцировать ПОВГ от других образований брюшной стенки и исключить наличие ущемления.

Инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Является доступным и информативным методом для выявления дефекта брюшной стенки, оценки содержимого грыжевого мешка и состояния окружающих тканей. УЗИ позволяет определить размеры грыжевых ворот, наличие спаечного процесса, а также диагностировать ранние послеоперационные осложнения. Допплерография при УЗИ помогает оценить кровоток в ущемленных тканях.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Рекомендована при подозрении на ущемление ПОВГ для выявления признаков кишечной непроходимости.
• Компьютерная томография (КТ): Применяется в сложных диагностических случаях, особенно при ожирении, больших грыжах, рецидивах, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. КТ обеспечивает детальную визуализацию грыжевых ворот, грыжевого мешка и окружающих тканей, позволяя точно определить размеры дефекта и планировать хирургическое лечение.

Лабораторные исследования: Стандартный набор лабораторных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) проводится для оценки общего состояния пациента и выявления сопутствующих заболеваний перед оперативным вмешательством.

Консультации специалистов: При наличии сопутствующей патологии, пациентам перед операцией могут быть рекомендованы консультации профильных специалистов (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога и др.).

Лечение заболевания

Основным методом лечения ПОВГ является хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому лечению:

• Плановое хирургическое лечение: Рекомендовано всем пациентам с ПОВГ для устранения грыжи, облегчения симптомов и предотвращения осложнений.
• Экстренное хирургическое лечение: Показано при ущемлении ПОВГ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• Абсолютные противопоказания: Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, острые инфекционные процессы, декомпенсированный сахарный диабет и цирроз печени в стадии декомпенсации.
• Относительные противопоказания: Грыжи, развившиеся после паллиативных операций у онкологических больных, ранний послеоперационный период после лапаротомии или нагноения раны.

Методы хирургического лечения:

• Герниопластика с использованием сетчатых имплантов (эндопротезов): Является предпочтительным методом, особенно при дефектах брюшной стенки более 3 см в диаметре и рецидивирующих грыжах, благодаря снижению риска рецидивов. Импланты могут устанавливаться различными способами: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. Размер импланта должен перекрывать грыжевые ворота не менее чем на 5 см во всех направлениях.
• Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППОВГ): Эффективный и безопасный метод, особенно при рецидивных грыжах, ожирении и сахарном диабете, благодаря снижению риска раневой инфекции и сокращению сроков госпитализации. ЛППОВГ требует опыта и соответствующего оснащения.
• Аутопластика: Может применяться в редких случаях при малых грыжах и отсутствии факторов риска рецидива.

Хирургические методики разделения компонентов брюшной стенки: Рекомендованы при больших и гигантских ПОВГ с редукцией объема брюшной полости для профилактики синдрома абдоминальной гипертензии.

Консервативное лечение: Показано при наличии противопоказаний к операции. Включает ношение бандажа, диету и медикаментозную терапию для профилактики запоров.

Особенности лечения ущемленных ПОВГ: Требуют экстренного оперативного вмешательства для устранения ущемления и оценки жизнеспособности ущемленных органов. При нежизнеспособности кишки выполняется резекция.

Антибиотикопрофилактика: Рекомендована перед плановыми операциями, особенно при наличии факторов риска инфекционных осложнений. При экстренных операциях по поводу ущемленных грыж и резекции кишечника показана продленная антибиотикопрофилактика или антимикробная терапия.

Профилактика тромбоэмболических осложнений: Включает раннюю активизацию пациента, использование компрессионного трикотажа и, при необходимости, назначение низкомолекулярных гепаринов.

Медицинская реабилитация

После неосложненных операций по поводу малых и средних ПОВГ специальная медицинская реабилитация не требуется. Рекомендована ранняя активизация, адекватное обезболивание и ограничение тяжелых физических нагрузок в первые 2-3 месяца после операции. Сроки трудовой реабилитации варьируют от 1 до 2 месяцев.

Профилактика Послеоперационной вентральной грыжи

Профилактика ПОВГ направлена на минимизацию факторов риска во время и после хирургических вмешательств:

• Профилактика гнойных осложнений: Включает антибиотикопрофилактику и использование антимикробного шовного материала.
• Техника закрытия лапаротомной раны: Использование нитей длительного срока рассасывания или нерассасывающихся мононитей, предпочтительно размера 2/0, и техника непрерывного шва с мелкими и частыми стежками.
• Профилактическое использование эндопротеза: Рассматривается для укрепления линии шва лапаротомной раны у пациентов высокого риска.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ПОВГ оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "хирургия". Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом, а специализированная помощь – в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Оперативное лечение может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней, но сложные случаи целесообразно направлять в специализированные центры третьего уровня.

Показания к плановой госпитализации: Наличие неосложненной ПОВГ для планового хирургического лечения.

Показания к экстренной госпитализации: Наличие осложненной ПОВГ (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для экстренного хирургического лечения.

Критерии выписки пациента из стационара: Активизация пациента, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны раны и внутренних органов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПОВГ включают:

1. Проведение консультаций профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний перед операцией.
2. Проведение стандартной антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении.
3. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска.
4. Выполнение оперативного лечения с использованием эндопротеза при отсутствии противопоказаний.
5. Использование эндопротеза, перекрывающего грыжевые ворота минимум на 5 см во всех направлениях.
6. Выполнение экстренной операции при ущемлении ПОВГ.
7. Использование хирургической методики разделения компонентов брюшной стенки при редуцированном объеме брюшной полости.
8. Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде со стороны раны, брюшной стенки, внутренних органов и систем.