Полипозный риносинусит клинические рекомендации

Введение

Полипозный риносинусит (ПРС) – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся ремоделированием тканей и образованием полипов. Рассматриваемый как фенотип хронического риносинусита, ПРС представляет собой гетерогенную патологию с разнообразными этиологическими и патогенетическими факторами, протекающую более 12 недель и склонную к рецидивирующему течению.

Этиология и Патогенез

Патогенез полипозного риносинусита является многофакторным и включает в себя нарушения как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Различные триггеры, такие как аллергические реакции, генетическая предрасположенность (включая муковисцидоз и первичную цилиарную дискинезию), аномалии анатомии носовой полости и инфекционные агенты (вирусные, бактериальные, грибковые), могут играть ключевую роль в развитии и хронизации воспаления слизистой оболочки носа, приводя к пролиферации и формированию полипов.

Ключевым механизмом формирования ПРС является хроническое воспаление, характеризующееся инфильтрацией слизистой оболочки и полипозной ткани эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Выделяют эозинофильный и неэозинофильный эндотипы ПРС, отличающиеся клиническими проявлениями и ответом на терапию. Эозинофилы, доминирующие в эозинофильном типе, выделяют медиаторы с высокой протеолитической активностью, способствуя повреждению тканей. Цитокины, продуцируемые Th2-лимфоцитами (интерлейкины IL-3, IL-5, GM-CSF), играют важную роль в привлечении и активации эозинофилов, а также в усилении сосудистой проницаемости и интерстициального отека, что создает благоприятные условия для полипообразования.

Аллергическое воспаление, как вариант специфического иммунного ответа, также может выступать триггером развития полипозного риносинусита. Нарушения в иммунной системе могут усугублять течение заболевания, особенно при сочетании ПРС с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Роль генетической предрасположенности подтверждается наличием ПРС при генетических заболеваниях, таких как синдром Картагенера. В последние годы также приобретает значение роль вирусных инфекций, в частности вирусов герпеса и папилломы человека.

Анатомические особенности носовой полости, вызывающие обструкцию остиомеатального комплекса и лобно-носового канала, такие как девиация носовой перегородки, concha bullosa, клетки Оноди и Галлера, также способствуют возникновению и рецидивированию воспалительного процесса при ПРС. Эти анатомические вариации изменяют аэродинамику носовой полости, приводя к постоянному контакту определенных участков слизистой оболочки с инспираторным потоком воздуха, содержащим микроорганизмы и антигены, и запуску воспалительных реакций и ремоделированию тканей.

Эпидемиология

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность полипозного риносинусита в популяции варьирует от 0,8% до 4,3%, в среднем составляя около 1,13%. По данным обращаемости, частота ПРС составляет 1,3-13,1 случая на 10 000 населения. Более 60% пациентов с ПРС – это лица старше 50 лет. Распространенность среди мужчин и женщин примерно одинакова, однако мужчины чаще обращаются за медицинской помощью до 60 лет, а женщины – после 60 лет.

Таким образом, в России среди взрослого населения старше 15 лет ПРС может встречаться у 1,2 - 5 миллионов человек. Следует отметить, что данные клинико-эпидемиологических исследований могут недооценивать реальную распространенность заболевания, что подтверждается результатами аутопсий с эндоскопическим исследованием носовой полости, где полипы носа обнаруживаются в 32% случаев, что значительно выше показателей, полученных в клинических исследованиях.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) полипозный риносинусит кодируется следующим образом:

• J33.0 – Полип полости носа
• J33.1 – Полипозная дегенерация синуса
• J33.8 – Другие полипы синуса
• J33.9 – Полип носа неуточненный

Классификация заболевания или состояния

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации полипозного риносинусита. Однако, в клинической практике широко используются различные системы стадирования, основанные на эндоскопических данных, результатах компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП) и гистологических особенностях полипозной ткани. Эти системы стадирования помогают в постановке диагноза, определении тактики лечения и оценке его эффективности.

Клинико-эндоскопическая классификация выделяет 3 стадии полипозного процесса:

1. I стадия: Полипы ограничены средним носовым ходом.
2. II стадия: Полипы распространяются за пределы среднего носового хода.
3. III стадия: Полипы обтурируют соответствующую половину носа.

Для эндоскопической оценки тяжести ПРС также используется шкала Lund-Kennedy, которая оценивает наличие полипов, отека и отделяемого в полости носа слева и справа. Для каждого параметра выставляется балл от 0 до 2, где 0 – отсутствие, 1 – умеренное проявление, 2 – выраженное проявление.

Для оценки данных КТ ОНП при ПРС применяется балльная система Lund-Mackay. Эта система оценивает степень снижения пневматизации каждой ОНП (от 0 до 2 баллов) и состояние остиомеатального комплекса (0 или 2 балла). Общий балл для каждой стороны варьирует от 0 до 12, а суммарный балл для обеих сторон – от 0 до 24 баллов.

В зависимости от гистологического строения полипов выделяют следующие виды:

• Отечные полипы с преобладающей эозинофильной инфильтрацией (70-85% клеточной популяции).
• Фиброзные полипы с преобладанием нейтрофилов.
• Полипы с гиперплазией серозно-слизистых желез.
• Полипы с атипией стромальной ткани.

Клиническая картина заболевания или состояния

Субъективные проявления полипозного риносинусита включают:

• Заложенность носа.
• Слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа.
• Ощущение стекания слизи по задней стенке глотки.
• Чувство тяжести, давления в области носа и ОНП.
• Головная боль диффузного характера.
• Снижение или потеря обоняния (гипосмия/аносмия).

В ряде случаев могут наблюдаться дополнительные симптомы, такие как жжение и раздражение в горле, кашель, охриплость голоса, а также общее недомогание, утомляемость и снижение работоспособности. Важно оценивать выраженность и продолжительность симптомов. При обострении заболевания симптомы, как правило, усиливаются.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика полипозного риносинусита основывается на комплексной оценке жалоб пациента, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования, включая переднюю риноскопию, эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа и носоглотки, а также компьютерную томографию придаточных пазух носа.

Сбор жалоб и анамнеза является важным этапом диагностики. У пациентов с подозрением на ПРС следует тщательно выяснить наличие и характер назальных симптомов (затруднение носового дыхания, выделения, нарушение обоняния), лицевой боли или давления, орофарингеальных симптомов (неприятный запах изо рта, постназальный затек, кашель, боли в ушах) и системных проявлений (утомляемость). Рекомендуется использовать визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) для оценки выраженности симптомов. Наличие двух или более назальных симптомов, одним из которых является заложенность носа или выделения, в сочетании с объективными данными, является важным диагностическим критерием.

Физикальное обследование, проводимое врачом-оториноларингологом, включает пальпацию и перкуссию зон проекции ОНП, оценку наличия назальной обструкции, характера отделяемого из носа и выявление полипов. При длительном течении ПРС полипы могут быть визуализированы даже при наружном осмотре в области преддверия носа.

Лабораторные диагностические исследования включают патолого-анатомическое исследование биопсийного или операционного материала для дифференциальной диагностики субтипов ПРС. Цитологическое исследование отделяемого из верхних дыхательных путей может быть полезно для выявления аллергического компонента воспаления (эозинофилия >10%).

Инструментальные диагностические исследования являются ключевыми в диагностике полипозного риносинусита:

• Передняя риноскопия позволяет оценить состояние передних отделов полости носа и выявить распространенность процесса.
• Эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки является высокоинформативным методом, позволяющим детально осмотреть полость носа, включая средний носовой ход, сфеноэтмоидальный карман и носоглотку, оценить характер патологических изменений (отек, гипертрофия, полипоз) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
• Компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа – метод визуализации, позволяющий оценить распространенность полипоза, состояние внутриносовых структур и костных стенок ОНП. Конусно-лучевая КТ может использоваться как альтернатива мультиспиральной КТ для снижения лучевой нагрузки при динамическом наблюдении.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) околоносовых пазух применяется в качестве дополнения к КТ при подозрении на новообразования носа и ОНП. Рутинная рентгенография ОНП имеет ограниченную диагностическую ценность при ПРС.

Иные диагностические исследования могут включать консультации врача-пульмонолога или аллерголога-иммунолога при подозрении на сопутствующую бронхиальную астму или атопию. Исследование скорости мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) может быть показано при подозрении на первичную цилиарную дискинезию.

Лечение заболевания

Лечение полипозного риносинусита может быть медикаментозным и хирургическим. Адекватная медикаментозная терапия играет приоритетную роль в улучшении качества жизни пациентов с ПРС.

Медикаментозное лечение включает:

• Интраназальные кортикостероиды (ИНКС) являются препаратами первой линии терапии при ограниченном полипозе, а также в пред- и послеоперационном периодах. Предпочтение отдается препаратам с высокой топической активностью и низкой биодоступностью, таким как мометазона фуроат. ИНКС способствуют уменьшению размеров полипов, снижению назальной обструкции, улучшению обоняния и качества жизни, а также предотвращению рецидивов.
• Системные кортикостероиды (СКС) применяются при тяжелом течении ПРС, наличии бронхиальной астмы, непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), рефрактерном течении заболевания, выраженной атопии, а также для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. СКС назначаются короткими курсами (например, преднизолон) для быстрого купирования симптомов, при недостаточной эффективности ИНКС. Длительное или частое использование СКС не рекомендуется из-за риска побочных эффектов.
• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов могут быть использованы в качестве дополнительной терапии или альтернативы СКС, особенно при непереносимости кортикостероидов или рефрактерности к ним.
• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ), включающая дупилумаб, омализумаб и меполизумаб, показана пациентам с тяжелым течением ПРС, особенно в сочетании с бронхиальной астмой, для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов. ГИБТ назначается при наличии признаков Т2-воспаления, неэффективности или противопоказаниях к СКС, значительном ухудшении качества жизни, выраженной потере обоняния и сопутствующей бронхиальной астме. Эффективность ГИБТ оценивается через 6 месяцев и год от начала лечения. Лечение ГИБТ является длительным, и прерывание курса может привести к рецидиву заболевания.
• Антибактериальная терапия системными антибиотиками не рекомендуется рутинно при полипозном риносинусите из-за риска развития резистентности и недостаточной доказательной базы эффективности. Макролиды могут рассматриваться в связи с их иммуномодулирующими свойствами, однако, оптимальные схемы и дозировки требуют дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение – функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭРСХ) – показано при неэффективности медикаментозной терапии и распространенном полипозе, с целью восстановления носового дыхания. ФЭРСХ предполагает удаление полипов и измененной слизистой оболочки, восстановление проходимости соустий пазух и коррекцию анатомических нарушений, таких как септопластика и резекция носовых раковин. Предоперационная терапия ИНКС рекомендуется для снижения интраоперационной кровопотери и улучшения визуализации операционного поля.

Медицинская реабилитация

После хирургического лечения полипозного риносинусита необходима комплексная реабилитация, направленная на восстановление носового дыхания и функциональной активности слизистой оболочки. Реабилитация включает щадящий режим в послеоперационном периоде, санацию полости носа и ОНП под эндоскопическим контролем (ирригация-аспирация), атравматическое удаление продуктов воспаления и орошение полости носа 0,9% раствором натрия хлорида для улучшения контакта топических препаратов со слизистой оболочкой.

Профилактика Полипозного риносинусита

Специфических методов профилактики полипозного риносинусита не существует. Длительное применение ИНКС в пред- и послеоперационном периодах может способствовать уменьшению воспаления, улучшению качества жизни пациентов, снижению вероятности рецидивов и увеличению продолжительности ремиссии. Диспансерное наблюдение у врача-оториноларинголога необходимо для своевременного выявления рецидивов и коррекции лечения.

Организация медицинской помощи

Диагностика и лечение полипозного риносинусита могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Плановая госпитализация показана для хирургического лечения (ФЭРСХ), подбора и коррекции терапии, а также для проведения системной терапии, включая ГИБТ. Критериями выписки после хирургического лечения являются удовлетворительное общее состояние и улучшение носового дыхания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом.
2. Выполнена компьютерная томография придаточных пазух носа.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом.
2. Выполнена компьютерная томография придаточных пазух носа.
3. Выполнено хирургическое лечение (при наличии показаний).

Эффективное лечение полипозного риносинусита требует комплексного подхода, включающего медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство при необходимости и реабилитационные мероприятия, а также систематическое наблюдение врача-оториноларинголога и приверженность пациента к лечению.