Полип анального канала клинические рекомендации

Введение

Полип анального канала (ПАК) – это общее клиническое понятие, используемое для описания любых доброкачественных новообразований, выступающих в просвет анального канала. В медицинской практике также встречаются синонимичные термины, такие как анальные сосочки, фиброэпителиальные полипы или гипертрофированные анальные сосочки. Понимание природы и характеристик этих образований имеет важное значение для диагностики и выбора тактики лечения в колопроктологии.

Этиология и патогенез

Этиология полипов анального канала до конца не изучена, однако большинство из них рассматриваются как фиброэпителиальные образования доброкачественной природы. Патогенез связывают с реактивной гиперплазией подэпителиальной соединительной ткани слизистой оболочки анального канала в ответ на хроническое воспаление. В формировании полипов могут играть роль тучные клетки, участвующие в фиброгенезе, фибролизе и ангиогенезе. Морфологические исследования выявляют в строме полипов фибробластические и миофибробластические клетки, а также признаки хронического воспаления.

Эпидемиология

Истинная распространенность полипов анального канала остается неясной из-за отсутствия унифицированной классификации и широкого спектра образований, попадающих под определение "анальный полип". Эпидемиологические данные ограничены исследованиями типа "случай-контроль". Известно, что анальные полипы чаще встречаются у пациентов с хронической анальной трещиной (до 30%) и пролапсом слизистой оболочки прямой кишки (около 10%). Необходимы дальнейшие исследования для определения точной распространенности и факторов риска развития ПАК в общей популяции.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) полип анального канала кодируется в рубрике:

K62.0 - Полип анального канала (в разделе "Другие болезни заднего прохода и прямой кишки" класса "Болезни органов пищеварения").

Классификация заболевания или состояния

Классификация полипов анального канала разнообразна и основывается на различных критериях, что отражает гетерогенность этих образований:

• По характеру роста:
  • Доброкачественные
  • Злокачественные (редко)
• По типу прикрепления к слизистой:
  • На ножке
  • Плоские (на широком основании)
• По морфологическим данным:
  • Аденома
  • Гиперпластический полип
• По гистологическому строению:
  • Тубулярные
  • Ворсинчатые
• По классификации З. Маржатка:
  • "Истинные" полипы:
    • Эпителиальные (карциноид)
    • Неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)
  • Неопухолевые полипы:
    • Гиперпластические
    • Гамартомы
    • Воспалительные полипы
    • Гиперплазия анальных сосочков

Ключевое значение для определения тактики лечения и прогноза имеет морфогистологическое исследование удаленного полипа.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления полипов анального канала могут варьироваться. Наиболее частые симптомы включают:

• Выпадение полипа из заднего прохода во время дефекации.
• Примесь крови в кале, обычно незначительное кровотечение.
• Дискомфорт в области ануса, ощущение инородного тела.
• Зуд и жжение в перианальной области.
• Болезненность (менее характерна, возникает при травматизации полипа).
• Мокнутие перианальной области (редко).
• Выделение слизи из прямой кишки (редко, характерно для ворсинчатых аденом).

Важно отметить, что болевой синдром не является типичным симптомом и обычно связан с осложнениями, такими как ущемление или травма полипа.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика полипов анального канала основывается на комплексе данных, включающем:

• Сбор жалоб и анамнеза: Выявление характерных симптомов, анамнеза заболеваний ЖКТ, факторов риска (нарушения диеты, воспалительные заболевания кишечника, наследственность).
• Физикальное обследование:
  • Осмотр перианальной области: Оценка состояния кожи, наличия зияния ануса, рубцов, деформаций.
  • Пальцевое ректальное исследование: Оценка тонуса сфинктера, выявление объемных образований, исключение патологии прямой кишки.
• Инструментальные методы исследования:
  • Аноскопия: Обязательный метод, позволяющий визуализировать анальный канал, оценить размер, локализацию и внешний вид полипа, состояние слизистой.
  • Ректороманоскопия: Рекомендуется для осмотра прямой и дистальной сигмовидной кишки, исключения сопутствующих воспалительных заболеваний.
  • Колоноскопия: Рекомендуется для исключения патологии толстой кишки, особенно при подозрении на аденоматозные полипы или отягощенном анамнезе.
  • Биопсия: Выполняется при подозрении на злокачественный процесс или для уточнения морфологического типа полипа перед удалением крупных образований.

Дифференциальная диагностика проводится с выпадением слизистой прямой кишки, геморроем, анальной трещиной, злокачественными опухолями, воспалительными заболеваниями кишечника и другими патологиями аноректальной области.

Лечение заболевания

Основным и радикальным методом лечения полипов анального канала является хирургическое удаление. Медикаментозная терапия не применяется для лечения ПАК.

Хирургические методы удаления полипов:

• Иссечение полипа: Производится в пределах здоровых тканей, часто с использованием аноскопа для улучшения визуализации. Метод выбора для большинства полипов на ножке или небольших образований.
• Трансанальное иссечение: Применяется для более крупных полипов или полипов на широком основании. В некоторых случаях может потребоваться предварительная биопсия и трансанальное УЗИ для оценки глубины инвазии.

Типы полипов и особенности хирургического подхода:

• Гиперпластические полипы и гипертрофированные анальные сосочки: Удаление с иссечением воспаленной крипты (при гипертрофированных сосочках).
• Клоакогенные полипы: Удаление в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием.
• Аденомы анального канала: Обязательное удаление с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественности.
• Фиброзные полипы: Удаление с обязательным гистологическим исследованием для дифференциальной диагностики с другими типами полипов.

После удаления полипа материал направляется на патолого-анатомическое исследование для определения морфологического типа и исключения злокачественности.

Диетотерапия в послеоперационном периоде:

• Рекомендуется диета, богатая растительной клетчаткой для нормализации стула.
• Исключение острой, раздражающей пищи и алкоголя для ускорения заживления и профилактики осложнений.

Обезболивание:

• Применяется для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты.

Медицинская реабилитация

Специальная медицинская реабилитация после удаления полипов анального канала, как правило, не требуется. Основное внимание уделяется адекватному обезболиванию и соблюдению диетических рекомендаций в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика Полипа анального канала

Первичная профилактика полипов анального канала не разработана ввиду неясности этиологии. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и удаление полипов, а также предотвращение малигнизации (особенно для аденом):

• Лечение воспалительных заболеваний толстой кишки и анального канала (проктит, криптит).
• Диспансерное наблюдение:
  • Пациентам с аденомами анального канала старше 40 лет рекомендуется эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года.
  • Пациентам с аденомами анального канала и отягощенным семейным анамнезом – аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
  • При отсутствии патологии толстой кишки в течение 5 лет после удаления аденомы – колоноскопия 1 раз в 3 года.
• Соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой для профилактики запоров.

Организация медицинской помощи

Лечение полипов анального канала может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре (дневном или круглосуточном), в зависимости от сложности случая и сопутствующих заболеваний.

Показания для плановой госпитализации:

• Необходимость коррекции лечения или невозможность проведения процедур в амбулаторных условиях.
• Невозможность выполнения диагностических или лечебных манипуляций амбулаторно.
• Неэффективность амбулаторного лечения.

Медицинская помощь оказывается врачами-колопроктологами. Госпитализация, как правило, плановая.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества первичной медико-санитарной помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза).
3. Выполнена аноскопия (при установлении диагноза).
4. Выполнена ректороманоскопия (при установлении диагноза).

Критерии качества специализированной медицинской помощи:

1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога.
2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза).
3. Выполнена аноскопия (при установлении диагноза).
4. Выполнена ректороманоскопия (при установлении диагноза).
5. Выполнено удаление полипа анального канала.
6. Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала прямой кишки.