Пограничные опухоли яичников клинические рекомендации

Введение

Пограничные опухоли яичников (ПОЯ), также известные как атипические пролиферирующие опухоли, представляют собой новообразования яичников, характеризующиеся аномальным ростом эпителиальных клеток без признаков инвазии в строму. Эти опухоли занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников. В отличие от инвазивного рака яичников, ПОЯ имеют более благоприятный прогноз, однако требуют тщательного наблюдения и адекватного лечения.

Этиология и патогенез

Этиология пограничных опухолей яичников до конца не изучена. Считается, что они развиваются из покровного эпителия яичников. Предполагается, что источником эпителиальных опухолей могут быть кисты-включения, образующиеся из инвагинированного покровного мезотелия. Клетки в этих кистах способны дифференцироваться в различные типы эпителия, включая трубный и эндоцервикальный. Гиперплазия эпителия яичника часто связана с воспалительными и аутоиммунными процессами, которые в значительной степени обусловлены овуляцией.

Согласно современным теориям, серозные пограничные опухоли яичников (СПОЯ) могут происходить из клеток слизистой оболочки фимбриального отдела маточной трубы, хотя не исключается и происхождение из покровного эпителия яичников. Важную роль в туморогенезе ПОЯ играют генетические мутации, в частности, мутации генов BRAF и KRAS. Эти мутации часто встречаются в серозных цистаденомах, которые могут трансформироваться в СПОЯ при наличии данных генетических изменений. Мутации KRAS и BRAF обнаруживаются у значительной части пациенток с СПОЯ. В отличие от ПОЯ, инвазивные аденокарциномы яичников часто несут мутации в гене p53. Для эндометриоидных ПОЯ характерны мутации генов KRAS, β-catenin или PTEN, а эндометриоз может являться предшественником эндометриоидных и светлоклеточных ПОЯ. Муцинозные ПОЯ имеют генетические характеристики, сходные с инвазивными муцинозными аденокарциномами.

Пограничные опухоли яичников отличаются относительно благоприятным течением, поскольку генетические изменения в них приводят к пролиферации клеток, но не к выраженной способности к метастазированию на ранних стадиях.

Эпидемиология

Пограничные опухоли яичников составляют значительную долю среди всех эпителиальных новообразований яичников, варьируясь от 15% до 20%. Среди ПОЯ наиболее распространены серозные (около 53%) и муцинозные (около 43%) типы. Реже встречаются эндометриоидные, светлоклеточные ПОЯ и опухоли Бреннера (около 4%). Наиболее часто ПОЯ диагностируются у женщин в возрасте от 38 до 53 лет, что подчеркивает их значимость в репродуктивном периоде.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), пограничные опухоли яичников кодируются рубрикой D39.1 – "Новообразование неопределенного или неизвестного характера женских половых органов". Ранее, а иногда и в настоящее время, для обозначения рака яичников используется код С56, что может создавать некоторую путаницу, поэтому важно уточнять гистологический тип опухоли для корректной кодировки.

Классификация заболевания или состояния

Классификация пограничных опухолей яичников включает гистологическую классификацию и стадирование.

Гистологическая классификация ВОЗ (5-е издание, 2020 г.):

• Серозные опухоли:
  • Серозная пограничная опухоль (код 8442/1)
  • Серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант / неинвазивная low grade серозная карцинома (код 8460/2)
• Муцинозные опухоли:
  • Муцинозная пограничная опухоль (код 8472/1)
• Эндометриоидные опухоли:
  • Эндометриоидная пограничная опухоль (код 8380/1)
• Светлоклеточные опухоли:
  • Светлоклеточная пограничная опухоль (код 8313/1)
• Опухоли Бреннера:
  • Опухоль Бреннера пограничной злокачественности (код 9000/0)
• Серозно-муцинозные опухоли:
  • Серозно-муцинозная пограничная опухоль (код 8474/1)

Стадирование (TNM 8-е издание, 2016 г. и FIGO 2014 г.):

Стадирование ПОЯ проводится аналогично раку яичников с использованием классификаций TNM и FIGO. Основным принципом стадирования является оценка распространенности опухоли: ограничение яичниками, распространение на малый таз, внутрибрюшинное распространение за пределы таза и отдаленные метастазы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина пограничных опухолей яичников не отличается специфичностью. Многие пациентки могут не предъявлять никаких жалоб, и заболевание выявляется случайно при обследовании по другим поводам или в процессе хирургических вмешательств. Среди возможных симптомов можно отметить увеличение живота в объеме, боли в животе различной интенсивности, ациклические кровянистые выделения из половых путей. Бесплодие также может быть связано с ПОЯ у значительного числа пациенток.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика пограничных опухолей яичников является комплексной и включает сбор анамнеза, физикальное обследование, методы лучевой диагностики и обязательную морфологическую верификацию.

Основные методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Направлен на выявление неспецифических симптомов, таких как боли в животе, увеличение живота, нарушения менструального цикла, бесплодие. Важно отметить, что у значительной части пациенток заболевание может протекать бессимптомно.
• Физикальное обследование: Включает пальпацию живота, ректовагинальное исследование для оценки размеров и консистенции опухоли, осмотр периферических лимфатических узлов, оценку общего состояния пациентки по шкалам ECOG и Карновского, выявление асцита.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма: Для оценки общего состояния пациентки и функции жизненно важных органов перед планированием лечения.
  • Определение уровня онкомаркеров:
    • СА-125 и HE4: Используются для дифференциальной диагностики с раком яичников. Уровень СА-125 может быть повышен при СПОЯ, но обычно не достигает таких высоких значений, как при инвазивном раке. HE4 повышает специфичность диагностики.
    • РЭА и CA-19.9: Рекомендуются при подозрении на муцинозную опухоль для дифференциальной диагностики.
    • Ингибин В: Для дифференциальной диагностики с опухолями стромы полового тяжа, особенно у женщин в менопаузе.
    • АФП, ХГЧ, ЛДГ: У женщин до 40 лет для исключения герминогенных опухолей яичников.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости: Первичный метод визуализации, позволяющий оценить размеры, структуру опухоли яичников и наличие асцита, а также состояние лимфатических узлов.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза и брюшной полости с контрастированием: Для более детальной оценки распространенности опухолевого процесса, выявления диссеминации, метастазов и планирования хирургического лечения. ПЭТ-КТ может быть использована при подозрении на low grade серозную карциному.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия: Для исключения первичных опухолей желудочно-кишечного тракта, которые могут метастазировать в яичники.
  • Рентгенография или КТ органов грудной клетки: Для исключения метастатического поражения легких и плевры.
• Морфологическое исследование: Обязательный метод для постановки окончательного диагноза. Проводится патологоанатомическое исследование операционного или биопсийного материала. Важно указание в заключении размеров опухоли, гистологического типа, наличия микроинвазии, неблагоприятных структур (микропапиллярных, криброзных), характера имплантов и других особенностей. В сложных случаях может потребоваться иммуногистохимическое исследование и консультация микропрепаратов в экспертных центрах.
• Цитологическое исследование: Рекомендуется цитологическое исследование мазков шейки матки для исключения сопутствующей патологии шейки матки. При гиперплазии эндометрия показан забор аспирата из полости матки с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Лечение заболевания

Основным методом лечения пограничных опухолей яичников является хирургическое вмешательство. Химиотерапия при ПОЯ неэффективна и не рекомендуется.

Хирургическое лечение:

• Ревизия брюшной полости и хирургическое стадирование: Обязательный этап для определения распространенности опухолевого процесса. Включает осмотр органов малого таза и брюшной полости, биопсию подозрительных участков, цитологическое исследование асцитической жидкости или смывов с брюшины, оментэктомию. Тазовая и поясничная лимфаденэктомия при ПОЯ обычно не выполняется. Аппендэктомия целесообразна при подозрении на поражение аппендикса, особенно при муцинозных ПОЯ.
• Органосохраняющие операции: Возможны у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность. При одностороннем поражении яичника может быть выполнена односторонняя аднексэктомия или резекция яичника. При двустороннем поражении – двусторонняя аднексэктомия или резекция яичников. При резекции яичника рекомендуется интраоперационное морфологическое исследование для исключения инвазивного рака.
• Радикальные операции: Экстирпация матки с придатками рекомендуется женщинам в постменопаузе и в случаях, когда сохранение фертильности не является приоритетом.
• Особенности лечения серозных ПОЯ (СПОЯ):
  • У женщин репродуктивного возраста с СПОЯ органосохраняющее лечение является предпочтительным.
  • При микропапиллярном варианте СПОЯ и неполном стадировании на первом этапе (без оментэктомии) может потребоваться рестадирование и оментэктомия из-за высокого риска инвазивных имплантов.
  • При СПОЯ IIIВ–IIIС стадий без диссеминации по брюшине органосохраняющие операции возможны, но требуют консультации в экспертных центрах. При диссеминации рекомендуется полная или оптимальная циторедуктивная операция, как при раке яичников.
• Особенности лечения несерозных ПОЯ:
  • Обычно достаточно аднексэктомии на стороне поражения.
  • Рестадирующие операции при муцинозных, эндометриоидных и других несерозных ПОЯ обычно не показаны, так как импланты для них нехарактерны.
  • Аппендэктомия при муцинозных ПОЯ выполняется только при наличии патологии аппендикса.
• Лечение рецидивов СПОЯ:
  • Рецидив в яичнике/яичниках: У женщин репродуктивного возраста – резекция яичника/яичников или аднексэктомия при отсутствии здоровой ткани яичника. В постменопаузе – экстирпация матки с придатками. Хирургическое стадирование обязательно, если ранее не выполнялось.
  • Экстрагонадный/экстрагенитальный рецидив: Хирургическое удаление рецидивных узлов. Повторные рецидивы могут потребовать повторных операций в объеме полной циторедукции. При выявлении инвазивного рака в рецидивных узлах лечение проводится как при раке яичников.
• Обезболивание: Проводится по общим принципам лечения хронического болевого синдрома у онкологических пациентов.
• Диетотерапия: Рекомендована коррекция избыточной массы тела для снижения риска послеоперационных осложнений.

Медицинская реабилитация

Реабилитация при пограничных опухолях яичников включает предреабилитацию и послеоперационную реабилитацию.

Предреабилитация:

• Рекомендуется всем пациенткам с опухолями яичников.
• Включает физическую подготовку (лечебную физкультуру), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациенток.
• Физическая предреабилитация включает комбинацию аэробных и анаэробных нагрузок, тренировку дыхательных мышц.
• Нейропсихологическая реабилитация с участием медицинского психолога для улучшения настроения и снижения тревоги.

Реабилитация после хирургического лечения:

• Мультидисциплинарный подход с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, трудотерапии.
• Цели: восстановление двигательной активности, тонуса, коррекция мышечного дисбаланса, восстановление навыков ходьбы.
• Раннее начало восстановительного лечения.

Профилактика Пограничных опухолей яичников

Первичная профилактика пограничных опухолей яичников не разработана, так как этиология заболевания до конца неясна. Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении после лечения.

Диспансерное наблюдение:

• Рекомендуется всем пациенткам после лечения ПОЯ.
• Частота визитов: каждые 3–6 месяцев в течение первых 5 лет, затем ежегодно.
• Для пациенток после органосохраняющих операций: Наблюдение онкогинеколога, СА-125, УЗИ малого таза и брюшной полости каждые 3-4 месяца первые 5 лет, затем реже. КТ/МРТ – по показаниям. Беременность возможна через 3 месяца после операции. Гормональные контрацептивы и ЗГТ не противопоказаны при отсутствии рецидива.
• Для пациенток после радикальных операций: Наблюдение онкогинеколога, СА-125, УЗИ малого таза и брюшной полости каждые 6 месяцев первые 5 лет, затем реже. КТ/МРТ – по показаниям.
• Для несерозных ПОЯ: Наблюдение акушера-гинеколога, УЗИ малого таза и брюшной полости каждые 6 месяцев первые 5 лет, далее ежегодный профилактический осмотр.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с пограничными опухолями яичников организуется в соответствии с действующими нормативными документами и клиническими рекомендациями. Первичная специализированная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или онкодиспансере. При подозрении на онкологическое заболевание пациент направляется к онкологу в течение 3 рабочих дней. Диагноз устанавливается на основании результатов диагностических исследований, включая морфологическую верификацию. В сложных случаях проводятся консультации и консилиумы, в том числе с использованием телемедицинских технологий, с привлечением национальных медицинских исследовательских центров. Тактика лечения определяется онкологическим консилиумом. Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-онкологом в соответствии с установленным порядком. Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по медицинским показаниям. Сроки ожидания специализированной помощи не должны превышать 7 рабочих дней. Медицинская реабилитация и паллиативная помощь предоставляются по показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают выполнение необходимых диагностических процедур (УЗИ, КТ/МРТ, рентгенография), проведение органосохраняющих операций при наличии показаний, удаление большого сальника, цитологическое исследование смывов, динамическое наблюдение, пересмотр препаратов в экспертных центрах, определение СА-125, отказ от химиотерапии, выполнение циторедуктивных операций при рецидивах и IIIС стадии СПОЯ, а также консультирование по вопросам репродуктивной функции и гормональной терапии.

Ключевые критерии качества:

1. Выполнено УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, паховых лимфоузлов.
2. Выполнена КТ и/или МРТ органов малого таза.
3. Выполнена рентгенография и/или КТ органов грудной клетки.
4. Выполнено органосохраняющее хирургическое вмешательство в репродуктивном возрасте по показаниям.
5. Выполнено удаление большого сальника, взят смыв брюшной полости.
6. Проводится динамическое наблюдение пациентов с СПОЯ, подвергшихся органосохраняющим операциям.
7. Выполнен пересмотр препаратов удаленной опухоли врачом-патолого-анатомом в экспертной медицинской организации.
8. Выполнено определение в крови уровня онкомаркера СА-125.
9. Выполнен отказ от химиотерапии.
10. Выполнена полная циторедуктивная операция при рецидивах СПОЯ.
11. Выполнена полная циторедуктивная операция при IIIС стадии СПОЯ.
12. Наличие консультации врача-гинеколога о возможности реализации репродуктивной функции, применения комбинированных оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, экстракорпорального оплодотворения.