Подозрение на глаукому клинические рекомендации

Введение

Подозрение на глаукому: Определение и значимость в офтальмологической практике.

Подозрение на глаукому – это клинический термин, используемый в офтальмологии для описания состояния, при котором у пациента присутствуют определенные признаки или факторы риска, повышающие вероятность развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Это не самостоятельное заболевание, а скорее состояние повышенной настороженности, требующее динамического наблюдения и углубленного обследования для своевременного выявления глаукомы на ранних стадиях. Подозрение на глаукому охватывает ряд клинических ситуаций, включая офтальмогипертензию (повышенное внутриглазное давление без глаукомных изменений зрительного нерва или поля зрения), а также наличие изменений диска зрительного нерва, слоя нервных волокон сетчатки или поля зрения, которые вызывают подозрение на глаукомное поражение, но не соответствуют полным критериям глаукомы. Своевременная идентификация пациентов с подозрением на глаукому и адекватное динамическое наблюдение играют ключевую роль в профилактике слепоты и слабовидения, связанных с глаукомой.

Этиология и патогенез

Факторы риска и механизмы развития подозрения на глаукому и первичной открытоугольной глаукомы.

Этиология подозрения на глаукому тесно связана с факторами риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Понимание этих факторов имеет решающее значение для выявления пациентов, нуждающихся в тщательном наблюдении. К основным факторам риска относятся:

• Возраст: Распространенность ПОУГ, и, следовательно, подозрения на глаукому, значительно возрастает с возрастом, особенно после 40 лет.
• Расовая и этническая принадлежность: Представители африканской расы имеют более высокий риск развития глаукомы, что влияет и на частоту выявления подозрения на глаукому в этой популяции.
• Семейный анамнез глаукомы: Наличие глаукомы у кровных родственников значительно увеличивает риск развития заболевания, делая наследственность важным фактором риска для подозрения на глаукому.
• Повышенное внутриглазное давление (ВГД): Офтальмогипертензия, характеризующаяся повышенным ВГД при отсутствии других признаков глаукомы, является одним из наиболее значимых факторов риска. Каждое повышение ВГД на 1 мм рт.ст. увеличивает риск развития глаукомы.
• Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС): Наличие ПЭС многократно повышает риск развития глаукомы, и у значительной части пациентов с ПЭС в течение десятилетия развивается глаукома.
• Синдром пигментной дисперсии: Данный синдром также связан с повышенным риском развития глаукомы, известной как пигментная глаукома.
• Толщина роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР): Установлена обратная зависимость между ЦТР и риском развития ПОУГ. Более тонкая роговица ассоциируется с повышенным риском.
• Миопия: Миопия высокой степени увеличивает вероятность подозрения на глаукому и развития глаукомы.
• Низкое перфузионное глазное давление: Сниженное перфузионное давление, разница между артериальным давлением и ВГД, может быть фактором риска. Важно учитывать влияние системной гипотензии, особенно при лечении артериальной гипертензии у пациентов с подозрением на глаукому.
• Кровоизлияния на диске зрительного нерва: Наличие кровоизлияний в области диска зрительного нерва является неблагоприятным прогностическим признаком и может указывать на прогрессирование глаукомного процесса.
• Другие системные факторы: Кардиоваскулярные заболевания, вазоспастические состояния (болезнь Рейно, мигрень), апноэ во сне, синкопальные состояния, сахарный диабет – рассматриваются как потенциальные дополнительные факторы риска, хотя данные по ним остаются противоречивыми.

Патогенез подозрения на глаукому подразумевает наличие факторов, которые могут инициировать или ускорить развитие глаукомной нейропатии. Основным механизмом развития ПОУГ, к которой ведет подозрение на глаукому, считается механическое повреждение ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов в области диска зрительного нерва, обусловленное повышенным ВГД. Однако, патогенез глаукомы многофакторный и включает также сосудистые факторы, нейродегенеративные процессы и генетическую предрасположенность. У пациентов с подозрением на глаукому, даже при отсутствии явных глаукомных изменений, наличие факторов риска указывает на необходимость мониторинга и раннего вмешательства при первых признаках прогрессирования.

Эпидемиология

Распространенность подозрения на глаукому и офтальмогипертензии в популяции.

Эпидемиологические данные о распространенности подозрения на глаукому и офтальмогипертензии (ОГ) варьируются, что обусловлено различиями в методологиях исследований и популяциях. В Российской Федерации масштабные популяционные исследования, специально посвященные выявлению лиц с подозрением на глаукому, проводились недостаточно, и диагностика часто происходит в рамках скрининговых программ по глаукоме при выявлении повышенного ВГД.

Тем не менее, имеющиеся данные указывают на то, что частота выявления повышенного ВГД значительно превышает распространенность самой глаукомы, в 5-15 раз. Это подчеркивает важность дифференциальной диагностики и динамического наблюдения за пациентами с ОГ, чтобы избежать гипердиагностики глаукомы, но при этом не пропустить ранние стадии заболевания.

В популяциях европеоидной расы в США распространенность ОГ среди лиц старше 40 лет составляет около 4.5%, с тенденцией к увеличению с возрастом (от 2.7% в возрасте 43-49 лет до 7.7% в возрасте 75-79 лет). Среди латиноамериканцев в возрасте 40 лет и старше распространенность повышенного ВГД несколько ниже, около 3.5%, но также возрастает с возрастом (до 7.4% в возрасте 80 лет и старше).

Важно отметить, что реальная распространенность ОГ и, соответственно, подозрения на глаукому, может быть значительно выше, поскольку значительное количество случаев остаются недиагностированными. Предполагается, что миллионы людей по всему миру имеют повышенное ВГД, не зная об этом. Возраст-ассоциированное увеличение доли пациентов характерно как для ОГ, так и для ПОУГ, причем темпы прироста при ОГ могут быть особенно высокими, достигая 15-20% среди лиц старше 50 лет.

МКБ-10

Кодирование подозрения на глаукому в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) подозрение на глаукому кодируется рубрикой H40.0 - Подозрение на глаукому. Эта рубрика включает в себя ряд подкатегорий, уточняющих состояние пациента:

• H40.00 - Преглаукома: Состояние, предшествующее развитию глаукомы, часто характеризующееся наличием факторов риска.
• H40.01 - Открытый угол передней камеры с пограничными изменениями и низким риском развития заболевания: Гониоскопически открытый угол передней камеры (УПК) с незначительными изменениями, не представляющими значительного риска развития глаукомы.
• H40.02 - Открытый угол передней камеры с пограничными изменениями и высоким риском развития заболевания: Открытый УПК с изменениями, указывающими на повышенный риск развития глаукомы в будущем.
• H40.03 - Анатомически узкий угол передней камеры: Узкий УПК, потенциально предрасполагающий к закрытоугольной глаукоме, но без текущих признаков глаукомного поражения.
• H40.04 - Гормонально (стероидно)-зависимая форма: Повышение ВГД, связанное с приемом стероидных препаратов.
• H40.05 - Офтальмогипертензия: Повышенное ВГД при отсутствии глаукомных изменений диска зрительного нерва и поля зрения.
• H40.06 - Первичное закрытие угла передней камеры без развития глаукомы: Состояние, при котором УПК анатомически закрыт, но глаукомная нейропатия еще не развилась.

Использование кодов МКБ-10 позволяет стандартизировать медицинскую документацию и обеспечивает возможность статистического учета и анализа случаев подозрения на глаукому.

Классификация заболевания или состояния

Клинические формы офтальмогипертензии, входящие в понятие "подозрение на глаукому".

Не существует общепринятой классификации непосредственно для "подозрения на глаукому" как самостоятельной нозологической единицы. Однако, в рамках подозрения на глаукому, особое внимание уделяется офтальмогипертензии (ОГ), которая может быть классифицирована на несколько клинических форм:

1. Ложная офтальмогипертензия: Характеризуется артефициальным повышением тонометрических показателей ВГД, не отражающим истинное внутриглазное давление. Это может быть связано с индивидуальными особенностями плотности роговицы, техническими погрешностями при измерении, или повышенной реактивностью пациента на тонометрию. Истинное ВГД при этом остается в пределах нормы.

2. Эссенциальная офтальмогипертензия: Наиболее распространенная форма ОГ, обусловленная дисбалансом гидродинамики глаза, связанным с возрастными изменениями. В основе лежит ухудшение оттока водянистой влаги при сохранении ее секреции. В ряде случаев этот дисбаланс может с течением времени компенсироваться. Эссенциальная ОГ требует динамического наблюдения из-за риска перехода в глаукому.

3. Симптоматическая офтальмогипертензия: Представляет собой повышение ВГД, являющееся вторичным симптомом другого заболевания или состояния. Причинами могут быть глаукомоциклические кризы (синдром Познера-Шлоссмана), увеиты с гипертензией, нарушения регуляции ВГД вследствие интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, патологического течения климактерического периода, длительной терапии некоторыми гормональными препаратами (например, кортикостероидами). Нормализация ВГД при симптоматической ОГ достигается при лечении основного заболевания.

Понимание клинической формы ОГ важно для определения тактики ведения пациента с подозрением на глаукому и прогнозирования риска развития ПОУГ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы, признаки и особенности клинического течения подозрения на глаукому.

Клиническая картина подозрения на глаукому часто бывает субклинической или малосимптомной, особенно на ранних стадиях. В большинстве случаев подозрение на глаукому выявляется случайно при рутинном офтальмологическом осмотре или при обследовании по поводу других жалоб.

Наиболее распространенные клинические проявления и признаки, которые могут вызвать подозрение на глаукому, включают:

• Периодическое или постоянное повышение внутриглазного давления (ВГД): Основной признак, часто выявляемый при тонометрии. ВГД может быть постоянно повышенным (офтальмогипертензия) или иметь эпизодический характер.
• Отсутствие отклонений или пограничные изменения диска зрительного нерва (ДЗН), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и/или поля зрения (ПЗ): На начальном этапе подозрения на глаукому, параметры ДЗН, СНВС и ПЗ могут оставаться в пределах нормы или демонстрировать незначительные, пограничные изменения, не позволяющие однозначно диагностировать глаукому.
• Неспецифические жалобы: В некоторых случаях пациенты могут предъявлять жалобы, которые могут быть косвенно связаны с повышенным ВГД, такие как:
  • Периодическое затуманивание зрения.
  • Видение радужных кругов вокруг источников света (гало-эффект).
  • Незначительные боли в глазах или головные боли.
  • Мелькание "мушек" перед глазами.
  • Быстрая зрительная утомляемость.
  • Частая необходимость в смене пресбиопических очков.
• Изменения ДЗН, подозрительные на глаукомное поражение: При офтальмоскопии могут быть выявлены изменения ДЗН, которые вызывают подозрение на глаукому, но не являются классическими глаукомными изменениями. К таким изменениям относятся:
  • Расширение экскавации ДЗН.
  • Истончение нейроретинального пояска (НРП).
  • Прорыв экскавации к краю ДЗН.
  • Кровоизлияния на ДЗН.
  • Выраженная перипапиллярная атрофия.
  • Асимметрия морфометрических параметров ДЗН парных глаз.

Важно отметить, что подобные изменения ДЗН могут наблюдаться и при других состояниях, таких как миопия или аномалии ДЗН (физиологическая экскавация, наклонный ДЗН). При подозрении на глаукому, даже при отсутствии явных дефектов поля зрения, необходимо тщательное динамическое наблюдение для исключения прогрессирования глаукомного процесса. Значительное количество нервных волокон зрительного нерва может быть потеряно до того, как появятся явные изменения поля зрения или истончение СНВС.

Диагностика заболевания или состояния

Комплекс диагностических мероприятий для верификации подозрения на глаукому и оценки риска развития глаукомы.

Диагностика подозрения на глаукому является комплексным процессом, включающим сбор анамнеза, физикальное обследование и ряд инструментальных методов исследования. Основная цель диагностики – подтвердить или исключить подозрение на глаукому, оценить факторы риска и определить тактику дальнейшего наблюдения.

1. Сбор жалоб и анамнеза:

• Тщательный сбор анамнеза, включая жалобы пациента, является первым и важным этапом. Необходимо обратить внимание на наличие факторов риска развития ПОУГ (возраст, раса, семейный анамнез глаукомы, сопутствующие заболевания и принимаемые лекарственные препараты).

2. Физикальное обследование:

• Общий физикальный осмотр не выявляет специфических признаков подозрения на глаукому. Важно исключить сопутствующие системные заболевания, которые могут влиять на риск развития глаукомы.

3. Инструментальные диагностические исследования:

• Визометрия с максимальной коррекцией аметропии: Оценка остроты зрения для исключения других причин снижения зрения и для корректного проведения периметрии.
• Рефрактометрия: Определение аномалий рефракции для их коррекции, особенно перед проведением периметрии, так как некорригированная рефракция может влиять на результаты исследования поля зрения.
• Офтальмотонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД) является ключевым исследованием. В клинической практике используются различные методы тонометрии:
  • Тонометрия по Маклакову (аппланационная тонометрия).
  • Аппланационная тонометрия по Гольдману (золотой стандарт).
  • Бесконтактная тонометрия (пневмотонометрия) – скрининговый метод.
  • Динамическая контурная тонометрия и анализаторы биомеханических свойств глаза – современные методы, позволяющие оценивать истинное ВГД и биомеханические свойства роговицы.
  • Транспальпебральная тонометрия – неконтактный метод измерения ВГД через веко, удобный для динамического наблюдения и снижающий риск контаминации.
    При анализе данных тонометрии учитываются абсолютные значения ВГД, суточные колебания, асимметрия между глазами и ортостатические колебания. Нормальные значения ВГД варьируют, но обычно составляют от 10 до 21 мм рт.ст. (истинное ВГД) или от 15 до 25 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД по Маклакову). Суточные колебания ВГД в норме не превышают 2-3 мм рт.ст., а асимметрия между глазами – 2-3 мм рт.ст. Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт.ст. Рекомендуется проводить несколько последовательных измерений ВГД в разные дни и время суток.
• Биомикроскопия глаза: Оценка состояния переднего отрезка глаза, включая глубину передней камеры (метод Ван Херика), состояние радужки, хрусталика, выявление признаков псевдоэксфолиации, пигментной дисперсии, воспалительных изменений.
• Гониоскопия: Исследование угла передней камеры (УПК) для оценки его ширины и конфигурации, выявления признаков закрытия УПК, гониодисгенеза, пигментации трабекулы, наличия синехий или псевдоэксфолиативного материала. Гониоскопия важна для определения типа глаукомы и планирования лечения.
• Биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия: Осмотр диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки после медикаментозного мидриаза. Оценка качественных (НРП, СНВС, кровоизлияния, перипапиллярная атрофия) и количественных (размер и форма ДЗН, экскавация, отношение экскавации к диску (Э/Д)) характеристик ДЗН. Исключение других заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Использование правила ISNT (нижний, верхний, назальный, темпоральный) для оценки НРП.
• Периметрия (статическая или компьютерная): Исследование полей зрения для выявления функциональных дефектов. Пороговая периметрия "белое-на-белом" является предпочтительным методом. Оценка индексов периметрии (MD, PSD) и использование диагностических тестов (GHT). Повторные исследования для подтверждения изменений и исключения артефактов.

4. Дополнительные диагностические исследования (по показаниям):

• Ультразвуковая кератопахиметрия: Измерение толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР). Учитывается при интерпретации результатов тонометрии и оценке риска глаукомы. Тонкая роговица может недооценивать истинное ВГД, а толстая – переоценивать.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) ДЗН и СНВС: Количественная оценка структуры ДЗН и СНВС. Выявление истончения СНВС, увеличение экскавации ДЗН, изменения НРП. Динамическое наблюдение для оценки прогрессирования структурных изменений. Важно сопоставлять данные ОКТ с клинической картиной и результатами периметрии.
• Электроретинография (ЭРГ): Оценка функциональной активности сетчатки, особенно ганглиозных клеток (Паттерн-ЭРГ). Используется для дифференциальной диагностики и углубленного анализа функциональных нарушений. ПЭРГ может быть более чувствительна к ранним глаукомным изменениям, чем стандартная периметрия.
• Топография ДЗН и нагрузочно-разгрузочные пробы: Дополнительные методы для оценки регуляции ВГД и структуры ДЗН.

Комплексный подход к диагностике подозрения на глаукому позволяет своевременно выявить пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении и, при необходимости, в лечении для предотвращения развития глаукомы и связанных с ней зрительных нарушений.

Лечение заболевания

Стратегии и методы лечения подозрения на глаукому и офтальмогипертензии.

Лечение подозрения на глаукому и офтальмогипертензии направлено на снижение внутриглазного давления (ВГД) и предотвращение развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), особенно у пациентов с высоким риском. Цель лечения – поддержание ВГД на уровне, при котором не будет происходить дальнейшего повреждения зрительного нерва, при минимальных побочных эффектах и сохранении качества жизни пациента.

Основные принципы лечения:

• Индивидуальный подход: Решение о начале лечения принимается индивидуально, на основании оценки факторов риска, уровня ВГД, состояния ДЗН, СНВС и поля зрения. Учитываются преимущества и риски лечения в сравнении с риском глаукомного повреждения.
• Снижение ВГД: Основная цель лечения – снижение ВГД. Рекомендуется снижение ВГД не менее чем на 20% от исходного уровня. Определение "целевого" ВГД является индивидуальным и основано на клинической ситуации и факторах риска.
• Медикаментозная терапия: Первая линия лечения – местная гипотензивная терапия глазными каплями. Предпочтительна монотерапия на старте.
  • Аналоги простагландинов: Препараты первого выбора, обладают высокой гипотензивной эффективностью и удобным режимом дозирования (1 раз в сутки). Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, пигментация радужки и кожи век, изменение ресниц.
  • Бета-адреноблокаторы: Эффективны в снижении ВГД, но имеют системные противопоказания (сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания). Побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, сердечная недостаточность. Неселективные бета-блокаторы не рекомендуются при системных противопоказаниях. Селективные бета-блокаторы (бетаксолол) обладают меньшими системными побочными эффектами.
  • Ингибиторы карбоангидразы (ИКА): Снижают продукцию внутриглазной жидкости. Побочные эффекты: горечь во рту, парестезии, аллергические реакции. Бринзоламид и дорзоламид.
  • Альфа-адреномиметики: (Бримонидин) Улучшают отток и снижают продукцию внутриглазной жидкости. Побочные эффекты: аллергические реакции, сонливость, сухость во рту.
  • Фиксированные комбинации: Для усиления гипотензивного эффекта и улучшения комплаенса применяются комбинации препаратов с разным механизмом действия (например, аналоги простагландинов + бета-блокаторы, ИКА + бета-блокаторы, альфа-адреномиметики + бета-блокаторы, альфа-адреномиметики + ИКА). Не рекомендуется комбинировать препараты одной фармакологической группы.
  • Препараты без консервантов: Предпочтительны у пациентов с заболеваниями поверхности глаза, синдромом "сухого глаза" и аллергическими реакциями.
• Лазерное лечение: Лазерная трабекулопластика (ЛТП) может быть альтернативой медикаментозной терапии или дополнением к ней. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) обладает меньшей инвазивностью и частотой осложнений. ЛТП направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Эффективность ЛТП составляет около 20-25% снижения ВГД. Лазерная иридэктомия показана при узком или закрытом УПК.
• Хирургическое лечение: Хирургическое лечение, как правило, не показано при подозрении на глаукому. Рассматривается при неэффективности медикаментозной и лазерной терапии и прогрессировании глаукомного процесса.
• Диетотерапия и нейропротекция: Специальной диеты не существует. Нейропротекция является перспективным направлением, но требует дальнейших исследований.

Особые ситуации:

• Беременность и лактация: Лечение должно быть скорректировано с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод и новорожденного. Предпочтение отдается препаратам с минимальным системным воздействием. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью из-за влияния на тонус матки. Бета-блокаторы и альфа-адреномиметики следует отменить на 9-м месяце беременности. В период лактации предпочтительны ИКА и аналоги простагландинов. ЛТП может быть рассмотрена как стартовое или дополнительное лечение.
• Сочетание с катарактой: Факоэмульсификация катаракты может снизить ВГД у пациентов с ОГ.

Прекращение лечения: Возможно при стабилизации состояния на фоне длительной терапии, приемлемом ВГД и низком риске прогрессирования глаукомы. Требуется контроль ВГД, поля зрения и ДЗН после отмены лечения.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия для пациентов с подозрением на глаукому.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение для пациентов с подозрением на глаукому в настоящее время не разработаны. Основной упор делается на динамическое наблюдение, своевременную диагностику и лечение, направленное на предотвращение прогрессирования глаукомы. Реабилитационные мероприятия в традиционном понимании (восстановление утраченных функций) не применимы на стадии подозрения на глаукому, когда зрительные функции, как правило, сохранены. Однако, психологическая поддержка и обучение пациентов правильному режиму лечения и самоконтролю могут рассматриваться как элементы реабилитации, направленные на повышение приверженности лечению и улучшение качества жизни.

Профилактика Подозрений на глаукому

Меры профилактики подозрения на глаукому и первичной открытоугольной глаукомы.

Специфической профилактики подозрения на глаукому как таковой не существует, поскольку это состояние является фактором риска для развития глаукомы. Однако, раннее выявление и своевременное лечение факторов риска, особенно офтальмогипертензии, являются ключевыми мерами профилактики развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Основные направления профилактики:

• Скрининг и профилактические медицинские осмотры: Рекомендуется измерение внутриглазного давления (ВГД) при первом профилактическом медицинском осмотре, а затем регулярно 1 раз в год для лиц в возрасте 40 лет и старше. Скрининг направлен на раннее выявление офтальмогипертензии и ПОУГ.
• Осмотр врача-офтальмолога: Консультация офтальмолога рекомендуется для лиц старше 40 лет с повышенным ВГД и для лиц старше 65 лет со снижением остроты зрения, не поддающимся очковой коррекции. Цель – раннее выявление подозрения на глаукому и ПОУГ.
• Диспансерное наблюдение: Пациенты с подозрением на глаукому должны находиться под диспансерным наблюдением врача-офтальмолога. Периодичность осмотров и объем исследований определяются индивидуально, но не реже 1 раза в год. Длительность наблюдения индивидуальна, но при отсутствии изменений морфофункциональных параметров глаза в течение 3-5 лет, наблюдение может быть прекращено с рекомендацией ежегодных профилактических осмотров.
• Модификация факторов риска: Влияние на модифицируемые факторы риска, такие как контроль артериального давления, лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), отказ от курения, может способствовать снижению риска развития глаукомы.
• Информирование пациентов: Повышение осведомленности населения о глаукоме, факторах риска и важности ранней диагностики.

Эффективность скрининга и диспансерного наблюдения в профилактике глаукомы остается предметом дискуссий, однако, раннее выявление и лечение офтальмогипертензии и начальных стадий глаукомы доказанно снижают риск развития слепоты и слабовидения.

Организация медицинской помощи

Уровни и порядок оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на глаукому.

Медицинская помощь пациентам с подозрением на глаукому оказывается на различных уровнях системы здравоохранения.

1. Первичная медико-санитарная помощь:

• Оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.
• Включает первичный прием, диагностические исследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия).
• Назначение консервативного медикаментозного лечения (при офтальмогипертензии и наличии факторов риска).
• Направление на консультацию к специалистам (при необходимости).

2. Специализированная медицинская помощь:

• Оказывается в офтальмологических отделениях и центрах, в условиях дневного или круглосуточного стационара.
• Показания для госпитализации:
  • Плановая госпитализация для углубленного обследования, медикаментозного или лазерного лечения, если амбулаторное лечение невозможно.
• Виды специализированной помощи:
  • Углубленная диагностика (ОКТ, ЭРГ, пахиметрия, топография, нагрузочные пробы).
  • Лазерное лечение (лазерная трабекулопластика, лазерная иридэктомия).
  • Подбор медикаментозной терапии, в том числе комбинированной.
• Выписка пациента из стационара:
  • Завершение этапа лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарного лечения.
  • Отказ пациента от стационарного лечения.
  • Необходимость перевода в другую медицинскую организацию.

Медицинская помощь пациентам с подозрением на глаукому организуется с учетом принципов этапности и преемственности. Основной объем медицинской помощи осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима в случаях, требующих углубленной диагностики или проведения лазерного лечения, которое невозможно выполнить амбулаторно.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на глаукому.

Критерии оценки качества медицинской помощи при подозрении на глаукому применяются для оценки своевременности, правильности и эффективности оказания медицинской помощи. Они включают оценку выполнения диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями.

Критерии качества первичной медико-санитарной помощи:

№	Критерий качества	Оценка выполнения	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Первичный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога	Да/Нет	1A	-
2	Выполнена биомикроскопия глаза	Да/Нет	5C	-
3	Выполнена офтальмотонометрия	Да/Нет	5C	-
4	Выполнена визометрия	Да/Нет	5C	-
5	Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия	Да/Нет	1A	-
6	Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия	Да/Нет	5C	-
7	Выполнена гониоскопия	Да/Нет	5C	-
8	Назначение ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» при ОГ	Да/Нет	1B	-

Критерии качества специализированной медицинской помощи:

№	Критерий качества	Оценка выполнения	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена офтальмотонометрия	Да/Нет	5C	-
2	Выполнена визометрия	Да/Нет	5C	-
3	Выполнена периметрия статическая и/или компьютерная периметрия	Да/Нет	1A	-
4	Выполнена биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия	Да/Нет	5C	-
5	Выполнена биомикроскопия глаза	Да/Нет	5C	-
6	Выполнена гониоскопия	Да/Нет	5C	-
7	Назначение ЛС из группы «Противоглаукомных препаратов и миотических средств» при ОГ	Да/Нет	1B	-

Применение критериев качества позволяет объективно оценить уровень оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на глаукому и выявить области для улучшения.