Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение клинические рекомендации

Введение

Индукция родов – это акушерская процедура, направленная на стимуляцию начала родовой деятельности до ее спонтанного начала с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Индукция родов может быть необходима как по медицинским показаниям со стороны матери или плода, так и в ряде случаев, при отсутствии медицинских показаний, для оптимизации сроков и условий родоразрешения. Важным этапом индукции родов является подготовка шейки матки к родам (преиндукция), особенно при ее недостаточной зрелости, что позволяет повысить эффективность и снизить риски, связанные с индукцией.

Этиология и патогенез

Индукция родов не является заболеванием, а представляет собой медицинское вмешательство, применяемое при определенных акушерских ситуациях. Патогенез индукции родов заключается в использовании различных фармакологических и немедикаментозных методов для стимуляции процессов, аналогичных спонтанному началу родов. Эти методы направлены на изменение состояния шейки матки (созревание), стимуляцию сократительной активности матки и запуск каскада гормональных и механических событий, приводящих к родам. Этиологическими факторами в данном контексте являются медицинские показания, обуславливающие необходимость индукции, а не причины возникновения заболевания.

Эпидемиология

Индукция родов является распространенной процедурой в современном акушерстве, частота которой варьируется в разных странах от 6,8% до 35,5% и имеет тенденцию к росту. Увеличение частоты индукции родов связано с несколькими факторами, включая:

• Рост материнских факторов риска: Увеличение возраста первородящих, распространенность ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии среди беременных, что повышает риск осложнений беременности и родов.
• Улучшение перинатальных исходов: Внедрение современных методов подготовки шейки матки и индукции родов, которые позволяют снизить частоту осложнений беременности и кесарева сечения, а также улучшить исходы для матери и плода.
• Элективная индукция: В некоторых случаях, индукция родов проводится в доношенном сроке беременности при отсутствии медицинских показаний, с целью оптимизации сроков родоразрешения и улучшения перинатальных исходов, особенно у женщин с низким риском осложнений.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, связанные с подготовкой шейки матки к родам и родовозбуждением, а также неудачные попытки индукции, кодируются следующим образом:

• O61 Неудачная попытка стимуляции родов:
  • O61.0 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами
  • O61.1 Неудачная попытка стимуляции родов инструментальными методами
  • O61.8 Другие виды неудачной попытки стимуляции родов
• O48 Переношенная беременность
• О75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек
• О75.6 Задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек

Эти коды используются для классификации случаев, когда индукция родов была предпринята, но не привела к желаемому результату, а также для состояний, которые могут быть показанием к индукции родов, таких как переношенная беременность.

Классификация заболевания или состояния

В контексте индукции родов, классификация заболевания как такового отсутствует, поскольку индукция родов является процедурой, а не болезнью. Однако, для целей клинических рекомендаций и стратификации риска, предложена классификация групп индукции родов, основанная на сроке беременности, паритете родов и количестве плодов. Эта классификация помогает стандартизировать подходы к индукции родов в различных клинических сценариях и учитывать факторы риска, влияющие на успех и безопасность процедуры.

Группы индукции родов (на основе предоставленного текста):

№ группы	Группа индукции
1	Первородящие, 37-38 нед., один плод в головном предлежании
2	Первородящие, 39-40 нед., один плод в головном предлежании
3	Первородящие, 41 нед. и более, один плод в головном предлежании
4	Повторнородящие, без КС в анамнезе, 37-38 нед., один плод в головном предлежании
5	Повторнородящие, без КС в анамнезе, 39-40 нед., один плод в головном предлежании
6	Повторнородящие, без КС в анамнезе, 41 нед. и более, один плод в головном предлежании
7	Без КС в анамнезе, 36 и менее нед., один плод в головном предлежании
8	КС в анамнезе, один плод в головном предлежании
9	Один плод, не головное предлежание
10	Многоплодная беременность

Эта классификация подчеркивает важность учета акушерского анамнеза, срока беременности и особенностей беременности при планировании и проведении индукции родов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Поскольку индукция родов не является заболеванием, собственной клинической картины как таковой она не имеет. Клиническая картина определяется основным заболеванием или состоянием, которое послужило показанием к индукции родов. Например, при преэклампсии клиническая картина будет включать симптомы гипертензии, протеинурии и отеков. При переношенной беременности основным признаком является перенашивание срока беременности.

В контексте самой процедуры индукции родов, врачу важно оценивать состояние шейки матки (зрелость), сократительную активность матки, состояние плода (сердечный ритм, двигательную активность) и общее состояние матери на протяжении всего процесса. Неуспешная индукция родов может проявляться отсутствием динамики родовой деятельности, несмотря на проводимые мероприятия, что может потребовать изменения тактики ведения родов, включая кесарево сечение.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика в контексте индукции родов направлена на:

1. Определение показаний к индукции родов: На основании анамнеза, данных обследования и проведенных исследований выявляются медицинские показания для стимуляции родовой деятельности.
2. Оценка готовности шейки матки к родам: Ключевым моментом является оценка "зрелости" шейки матки по шкале Бишоп. Шкала Бишоп включает оценку раскрытия цервикального канала, его длины, консистенции, положения и предлежащей части плода. Оценка 8 баллов и более свидетельствует о зрелой шейке матки, 6-7 баллов – о недостаточно зрелой, 5 баллов и менее – о незрелой шейке матки.
3. Оценка состояния матери и плода: Перед началом индукции родов и в процессе ее проведения необходимо оценить общее состояние матери, наличие сопутствующих заболеваний, состояние плода (сердечный ритм, двигательная активность, данные КТГ).

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Уточнение возраста, паритета, акушерского анамнеза (наличие КС, быстрых родов), соматических заболеваний, осложнений текущей беременности (крупный плод, маловодие, многоводие). Важно учитывать факторы риска, такие как возраст старше 35 лет, ИМТ > 30 кг/м², отсутствие спонтанных родов в анамнезе, узкий таз.
• Физикальное обследование: Общий осмотр, измерение АД, влагалищное исследование для оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (по показаниям), согласно клиническим рекомендациям ведения нормальной беременности.
• Инструментальные исследования:
  • Кардиотокография (КТГ) плода: Обязательно до начала и в процессе преиндукции/индукции родов для оценки состояния плода.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Для оценки биометрии плода, количества околоплодных вод, предлежания плода, плаценты. Допплерометрия по показаниям (ЗРП, гестоз).

Лечение заболевания

Лечение в контексте данной темы подразумевает методы подготовки шейки матки к родам (преиндукция) и методы индукции родов. Выбор метода зависит от зрелости шейки матки по шкале Бишоп, показаний к индукции, срока беременности, паритета и индивидуальных особенностей пациентки.

Методы преиндукции родов (при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки):

Медикаментозные методы:

• Мифепристон: Перорально, антагонист прогестерона. Способствует созреванию шейки матки и может инициировать родовую деятельность. Применяется в дозе 200 мг однократно или двукратно с интервалом 24 часа.
• Динопростон (простагландин Е2): Интравагинально или интрацервикально. Способствует размягчению, сглаживанию и раскрытию шейки матки, стимулирует сокращения матки. Дозировка и путь введения зависят от препарата и зрелости шейки матки.

Немедикаментозные методы:

• Гигроскопические расширители цервикального канала (Дилапан-S): Механическое расширение цервикального канала за счет впитывания жидкости из шейки матки.
• Катетер цервикальный дилатационный (катетер Фолея): Механическое воздействие на шейку матки, растяжение цервикального канала, высвобождение эндогенных простагландинов.
• Амниотомия (искусственный разрыв плодных оболочек): Может быть применена при зрелой шейке матки для индукции родов.

Методы индукции родов (при зрелой шейке матки):

• Окситоцин: Внутривенная инфузия. Синтетический аналог окситоцина, стимулирует сократительную активность матки. Дозировка и схема введения подбираются индивидуально, начиная с низких доз и постепенно увеличивая.
• Амниотомия: Может быть применена как метод индукции при зрелой шейке матки, часто в комбинации с окситоцином.

Комбинированные методы: Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов преиндукции и индукции родов может повысить эффективность и снизить время до родоразрешения.

Важные аспекты лечения:

• Мониторинг: Обязательный мониторинг состояния матери и плода (КТГ, частота и сила схваток, АД, пульс) на протяжении всего процесса индукции.
• Обезболивание: Адекватное обезболивание родов (эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики) по показаниям.
• Своевременное родоразрешение: При неэффективности индукции родов или развитии осложнений (дистресс плода, гиперстимуляция матки) необходимо своевременно рассмотреть вопрос о кесаревом сечении.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая после индукции родов не требуется. После родов, проведенных путем индукции, пациенткам показан стандартный послеродовый уход и наблюдение, как и после спонтанных родов. В послеродовом периоде важны мероприятия, направленные на восстановление организма матери, грудное вскармливание, психологическую поддержку и профилактику послеродовых осложнений.

Профилактика Подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения

Профилактика в контексте индукции родов не применима, поскольку индукция родов является методом родоразрешения, а не заболеванием. Однако, профилактика осложнений, требующих индукции родов, включает:

• Планирование беременности: Оптимизация состояния здоровья до беременности, лечение хронических заболеваний.
• Ведение беременности: Своевременное выявление и коррекция осложнений беременности (гестоз, гестационный диабет, ЗРП).
• Здоровый образ жизни во время беременности: Сбалансированное питание, умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек.

Организация медицинской помощи

Индукцию родов следует проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2-го и 3-го уровней, имеющих в своем составе:

• Квалифицированный медицинский персонал: Акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, обученный средний медицинский персонал.
• Современное оборудование: Для мониторинга состояния матери и плода (КТГ, УЗИ), проведения инфузионной терапии, анестезиологического обеспечения, реанимации новорожденных.
• Операционный блок: Для экстренного кесарева сечения в случае необходимости.
• Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Проведение индукции родов требует тщательного планирования, выбора оптимального метода, непрерывного мониторинга и готовности к оперативному родоразрешению для обеспечения безопасности матери и плода.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при подготовке шейки матки к родам и родовозбуждении включают:

1. Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп перед преиндукцией и индукцией родов. (Да/Нет)
2. Проведение кардиотокографии (КТГ) плода до начала и в процессе преиндукции/индукции родов для своевременного выявления нарушений состояния плода. (Да/Нет)
3. Учет клинических противопоказаний к индукции родов, включая состояния, требующие родоразрешения путем кесарева сечения.