Почечная колика клинические рекомендации

Введение

Почечная колика представляет собой острый приступ боли в поясничной области, вызванный внезапным нарушением оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Это состояние не является самостоятельным заболеванием, а скорее синдромом, возникающим на фоне различных урологических патологий, наиболее часто - мочекаменной болезни (МКБ). Почечная колика требует неотложной медицинской помощи и часто является причиной экстренной госпитализации в урологические отделения.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза почечной колики лежит обструкция мочевыводящих путей, приводящая к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки. Это, в свою очередь, вызывает раздражение болевых рецепторов, спазм гладкой мускулатуры мочеточника и нарушение почечного кровотока, что и проявляется интенсивным болевым синдромом.

Основной этиологической причиной почечной колики в 80-90% случаев является мочекаменная болезнь, когда конкремент блокирует просвет мочеточника. Однако, обструкция может быть вызвана и другими факторами, включая:

• Воспалительные процессы мочевыводящих путей (пиелонефрит), приводящие к обтурации слизью, фибрином и клеточным детритом.
• Новообразования почек или мочевыводящих путей, вызывающие обструкцию за счет роста опухоли или сгустков крови при гематурии.
• Туберкулез почки, с некротическими массами, блокирующими отток мочи.
• Травмы почки, с формированием гематом и сгустков крови.
• Внешнее сдавление мочеточников опухолями забрюшинного пространства или малого таза.
• Редкие причины, такие как аллергические реакции или другие заболевания, приводящие к обструкции.

Эпидемиология

Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, заболеваемость которым варьируется от 1% до 20% в различных популяциях. Почечная колика, как острое проявление МКБ, является значимой проблемой общественного здравоохранения.

Традиционно, МКБ чаще диагностировалась у мужчин, чем у женщин, в соотношении примерно 3:1, с пиком заболеваемости в возрасте 40-50 лет. Однако, в последние десятилетия наблюдается тенденция к сближению заболеваемости между полами. В среднем, около 75% пациентов с МКБ в анамнезе имели эпизоды почечной колики.

В России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости уролитиазом. Почечная колика входит в десятку наиболее частых причин неотложных обращений за медицинской помощью, составляя около 1,7% от всех экстренных госпитализаций. Региональные различия в распространенности МКБ могут быть связаны с факторами питания, климатом и генетической предрасположенностью.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) почечная колика кодируется следующим образом:

• N23 – Почечная колика неуточненная.
• N13.2 – Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем.

Важно отметить, что код N23 используется для обозначения именно синдрома почечной колики, в то время как N13.2 указывает на наличие гидронефроза, вызванного камнем, что является одной из основных причин почечной колики.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике, почечная колика классифицируется не как самостоятельное заболевание, а как синдром. Классификация причин, вызывающих почечную колику, соответствует этиологическим факторам, описанным выше. В зависимости от локализации обструкции, можно выделить почечную колику, обусловленную камнем в почке, мочеточнике или других отделах мочевыводящей системы. Однако, унифицированной классификации почечной колики как таковой не существует, и в клинических рекомендациях она не представлена.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым симптомом почечной колики является внезапно возникающая, интенсивная боль в поясничной области. Боль часто описывается как острая, нестерпимая, приступообразная, хотя может иметь и постоянный характер с периодами усиления и ослабления. Пациенты часто не могут найти удобное положение, мечутся, становятся беспокойными.

Характерные особенности болевого синдрома при почечной колике:

• Внезапное начало: боль возникает остро, часто без видимых провоцирующих факторов.
• Интенсивность: боль крайне сильная, заставляющая пациентов обращаться за экстренной медицинской помощью.
• Локализация: типично в поясничной области, но может иррадиировать в зависимости от уровня обструкции.
• Иррадиация боли: при миграции камня в мочеточник боль может распространяться в подвздошную, паховую область, надлобковую зону, внутреннюю поверхность бедра и наружные половые органы. Локализация иррадиации может косвенно указывать на уровень обструкции мочеточника.
• Сопутствующие симптомы: часто наблюдаются тошнота и рвота, не приносящие облегчения, учащенное мочеиспускание, боли при мочеиспускании.

После купирования острого приступа боли, пациенты могут испытывать тупую боль в пояснице, но общее состояние улучшается. Важно отметить, что колики, вызванные крупными, например, коралловидными камнями, могут протекать менее остро и быть скоротечными.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика почечной колики основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Визуализация конкремента с помощью компьютерной томографии (КТ) является "золотым стандартом" диагностики.

Диагностический алгоритм включает:

1. Сбор анамнеза и жалоб:

• Характер боли, локализация, иррадиация, продолжительность, факторы, провоцирующие и облегчающие боль.
• Наличие дизурических явлений (учащенное, болезненное мочеиспускание).
• Тошнота, рвота.
• Примесь крови в моче (гематурия).
• Факторы риска МКБ: наследственность, хроническое обезвоживание, особенности питания, сопутствующие заболевания (подагра, метаболический синдром).
• Анамнез МКБ, предшествующие эпизоды почечной колики.
• У женщин детородного возраста - исключение беременности.

2. Физикальное обследование:

• Оценка общего состояния, жизненно важных показателей (пульс, артериальное давление, температура тела, частота дыхания).
• Пальпация живота для исключения других острых абдоминальных состояний.
• Осмотр и пальпация поясничной области, наружных половых органов.
• Оценка симптома поколачивания (симптом Пастернацкого).

3. Лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи: выявление гематурии (эритроцитов в моче), лейкоцитурии (лейкоцитов в моче), бактериурии (бактерий в моче). Однако, отсутствие эритроцитурии не исключает почечную колику.
• Общий анализ крови: оценка уровня лейкоцитов для исключения воспалительного процесса.
• Биохимический анализ крови: определение уровня креатинина и электролитов для оценки функции почек.
• Микробиологическое исследование мочи (посев мочи): при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
• Анализ минерального состава мочевого камня: после отхождения или удаления камня для определения типа камня и планирования метафилактики рецидива МКБ.

4. Инструментальные исследования:

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевыводящих путей без контрастного усиления: является наиболее информативным методом диагностики МКБ и почечной колики. Позволяет точно определить локализацию, размер, плотность камня, наличие обструкции и исключить альтернативные диагнозы. Возможно использование низкодозной КТ для снижения лучевой нагрузки, особенно у пациентов с низким индексом массы тела.
• Обзорная урография (рентгенография мочевыводящих путей) в сочетании с УЗИ почек: может использоваться как первичный метод обследования при невозможности быстрого проведения КТ. Комбинация методов повышает диагностическую точность.
• Внутривенная урография (ВУ): применяется реже, в основном для дифференциальной диагностики или планирования хирургического лечения, когда КТ недоступна. Позволяет оценить функциональное состояние почек и анатомические особенности мочевыводящих путей, но имеет ряд ограничений и противопоказаний (аллергия на контраст, почечная недостаточность).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей: метод первой линии диагностики почечной колики у беременных из-за безопасности. Однако, чувствительность УЗИ ниже, чем у КТ, особенно в диагностике камней мочеточника. УЗИ может выявить гидронефроз, но не всегда визуализирует сам камень.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек: применяется у беременных, когда УЗИ неинформативно. Безопасный метод, но менее чувствителен в визуализации камней, чем КТ.

Не рекомендуется использовать УЗИ почек как единственный метод визуализации при подозрении на почечную колику из-за низкой чувствительности, особенно в отношении камней мочеточника. Также не рекомендуется обзорная урография как самостоятельный метод диагностики из-за низкой чувствительности к рентгенонегативным камням и зависимости от различных факторов.

Лечение заболевания

Лечение почечной колики направлено на купирование болевого синдрома и устранение причины обструкции мочевыводящих путей. Тактика лечения зависит от размера и локализации камня, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Консервативное лечение:

1. Медикаментозная терапия:

• Обезболивание:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): препараты первой линии для купирования боли при почечной колике (диклофенак, ибупрофен, индометацин). Более эффективны, чем опиаты, и имеют меньше побочных эффектов. Противопоказаны пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной недостаточностью.
  • Метамизол натрия (анальгин): альтернатива НПВП при противопоказаниях к их применению или неэффективности.
  • Опиоидные анальгетики (трамадол): препараты второй линии, применяются при неэффективности или противопоказаниях к НПВП и метамизолу натрия.
  • Спазмолитики (папаверин, дротаверин): не рекомендуются для обезболивания при почечной колике из-за недоказанной эффективности.
• Медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ): применяется для ускорения самостоятельного отхождения камней размером до 7 мм.
  • Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, алфузозин, теразозин, силодозин): снижают тонус гладкой мускулатуры мочеточника, способствуя отхождению камней.

2. Гидротерапия: увеличение объема потребляемой жидкости (более 2 литров в сутки) для поддержания адекватного диуреза и предотвращения дегидратации, особенно при приеме НПВП. Стимулирование диуреза диуретиками не рекомендуется.

Оперативное лечение:

Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии, осложненной почечной колике, крупных камнях, обструкции единственной почки, двусторонней обструкции или других показаниях.

Методы оперативного лечения:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ): бесконтактное разрушение камней ударной волной. Эффективна для камней небольшого размера, расположенных в почке и верхних отделах мочеточника.
• Трансуретральная уретеролитотрипсия (ТУЛ): эндоскопическое удаление камней мочеточника через мочеиспускательный канал. Может быть контактной (разрушение камня лазером, пневматическим или ультразвуковым литотриптором) или петлевой (извлечение камня петлей Дормиа).
• Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и мини-ПНЛ: чрескожное удаление камней почки через небольшой прокол в поясничной области. Применяется для крупных и коралловидных камней почки.
• Открытая хирургия: в настоящее время применяется крайне редко, только в исключительных случаях при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов.
• Дренирование верхних мочевыводящих путей (нефростомия, стентирование мочеточника): выполняется экстренно при осложненной почечной колике (острый пиелонефрит, сепсис, анурия) для восстановления оттока мочи и устранения обструкции. Может быть временным этапом перед удалением камня.

Выбор метода оперативного лечения зависит от размера, локализации и плотности камня, анатомических особенностей мочевыводящих путей, сопутствующих заболеваний и технической оснащенности клиники.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация как таковая после купирования почечной колики и лечения МКБ обычно не требуется. Основной акцент делается на метафилактике рецидива камнеобразования (см. раздел "Профилактика"). Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии МКБ для общеукрепляющего лечения и улучшения общего состояния, но не направлено на реабилитацию после острого приступа почечной колики.

Профилактика Почечной колики

Профилактика почечной колики сводится к профилактике мочекаменной болезни и ее рецидивов. Основные направления профилактики:

1. Метафилактика мочекаменной болезни: комплекс мероприятий, направленных на предотвращение образования новых камней и роста уже существующих. Индивидуальный план метафилактики разрабатывается врачом-урологом на основании анализа состава удаленного камня, биохимического анализа крови и мочи, анамнеза и сопутствующих заболеваний.

Основные принципы метафилактики:

• Адекватная гидратация: увеличение суточного потребления жидкости до 2-2,5 литров для поддержания достаточного диуреза и снижения концентрации солей в моче.
• Диетотерапия: коррекция питания в зависимости от типа камней:
  • Уратные камни: ограничение продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, бобовые, алкоголь), ощелачивание мочи (цитратные смеси).
  • Оксалатные камни: ограничение продуктов, богатых оксалатами (шпинат, щавель, шоколад, чай, кофе), увеличение потребления кальция с пищей.
  • Фосфатные камни: закисление мочи (клюквенный морс, метионин).
  • Цистиновые камни: ощелачивание мочи, увеличение диуреза, прием препаратов, связывающих цистин.
• Медикаментозная терапия: включает препараты, влияющие на метаболизм и растворимость солей в моче (аллопуринол, цитратные смеси, тиазидные диуретики и др.). Назначается врачом по показаниям.
• Активный образ жизни: регулярные физические нагрузки способствуют улучшению обмена веществ и профилактике застоя мочи.

2. Купирование болевого синдрома в амбулаторных условиях: пациентам, выписанным после почечной колики, рекомендуется иметь при себе НПВП для купирования возможного рецидива боли до обращения за медицинской помощью.

Диспансерное наблюдение: регулярное наблюдение у врача-уролога, контроль анализов мочи и УЗИ почек, периодическое обследование для своевременного выявления и лечения рецидивов МКБ и предотвращения повторных эпизодов почечной колики.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при почечной колике оказывается как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Решение о госпитализации принимается на основании ряда критериев:

Показания к госпитализации при почечной колике:

• Неподтвержденный диагноз, особенно у пациентов старше 60 лет (дифференциальная диагностика с аневризмой аорты).
• Некупирующийся или часто рецидивирующий болевой приступ.
• Признаки инфекции мочевыводящих путей (лихорадка, лейкоцитоз).
• Размер камня более 7 мм (низкая вероятность самостоятельного отхождения).
• Наличие единственной или трансплантированной почки.
• Анурия или олигурия (нарушение оттока мочи).
• Невозможность быстро организовать необходимое обследование и наблюдение в амбулаторных условиях.
• Повторные обращения с почечной коликой, обусловленной одной и той же причиной.
• Беременность.
• Двусторонний нефролитиаз.

Показания к выписке из стационара:

• Купирование болевого синдрома.
• Размер конкремента позволяет проводить консервативную литокинетическую терапию.
• Выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей и планируется этапное лечение.
• Устранены причины обструкции (отхождение камня и др.).

При выписке пациента на амбулаторное лечение необходимо информировать о возможных повторных приступах, назначить обезболивающие препараты (НПВП), рекомендовать консультацию уролога в течение 7-14 дней. При наличии камня, который маловероятно отойдет самостоятельно, планируется госпитализация для оперативного лечения в течение 4 недель для снижения риска осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при почечной колике включают:

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен осмотр врачом-урологом	Да/Нет
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови развёрнутый	Да/Нет
3	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня креатинина	Да/Нет
4	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	Да/Нет
5	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследования мочи (B03.016.016) (при наличии признаков инфекционно-воспалительного процесса)	Да/Нет
6	Выполнена бесконтрастная компьютерная томография почек и надпочечников или ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей в сочетании с обзорной урографией (рентгенография мочевыделительной системы)	Да/Нет
7	Выполнено введение лекарственных препаратов группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или метамизола натрия или лекарственных препаратов группы анальгетики	Да/Нет
8	Выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей (нефростомия, установка стента в мочевыводящие пути) (при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течении 12 часов) или дистанционная литотрипсия / трансуретральная уретеролитотрипсия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) в течении 24 часов.	Да/Нет
9	Выполнена контрольная обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы) при проведении дренирования верхних мочевыводящих путей или оперативного лечения.	Да/Нет