Пневмония клинические рекомендации

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) представляет собой острое инфекционное заболевание паренхимы легких, которое развивается вне стен стационара или в первые 48 часов после госпитализации. В педиатрической практике ВП определяется как воспалительный процесс легочной ткани, сопровождающийся респираторными симптомами и/или физикальными изменениями, подтвержденный наличием инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. Важно отметить, что диагностика ВП в первую очередь ориентирована на "рентген-положительные" случаи, что позволяет дифференцировать ее от других инфекций нижних дыхательных путей, таких как бронхит и бронхиолит, которые чаще всего имеют вирусную этиологию и, как правило, не требуют антибактериальной терапии.

Этиология и патогенез

Этиологический спектр внебольничной пневмонии у детей разнообразен и варьируется в зависимости от возраста. Основными возбудителями являются бактерии и вирусы, хотя во многих случаях этиология остается неустановленной. Среди бактериальных агентов лидирующую роль играет Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Другие значимые бактериальные возбудители включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Вирусная этиология также играет существенную роль, особенно у детей младшего возраста, с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусами, аденовирусами и метапневмовирусами в качестве наиболее распространенных агентов. Часто встречаются смешанные вирусно-бактериальные инфекции.

Патогенез ВП обусловлен проникновением инфекционного агента в нижние дыхательные пути, чаще всего ингаляционным путем, а также аспирационным или гематогенным. В ответ на инфекцию развивается воспалительная реакция, характеризующаяся внутриальвеолярной экссудацией и инфильтрацией легочной ткани. Это приводит к нарушениям газообмена, снижению эластичности легких и альвеолярной вентиляции. Важную роль в развитии и течении пневмонии играют вирулентность возбудителя и состояние иммунной системы ребенка. В последние годы отмечается рост антибиотикорезистентности респираторных патогенов, особенно пневмококка, к макролидам, пенициллину и цефалоспоринам, что необходимо учитывать при выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Эпидемиология

Внебольничная пневмония остается значимой проблемой детского здоровья во всем мире. Ежегодно регистрируются миллионы случаев ВП у детей до 5 лет, с существенной долей госпитализаций. Заболеваемость ВП наиболее высока в раннем детском возрасте. В периоды эпидемий гриппа отмечается увеличение заболеваемости пневмонией. Факторами риска развития ВП у детей являются ранний возраст, недоношенность, искусственное вскармливание, пассивное курение, посещение детских дошкольных учреждений, сопутствующие заболевания (врожденные пороки сердца, муковисцидоз, иммунодефициты), а также неблагоприятные социально-бытовые условия. Несмотря на достижения современной медицины, пневмония остается одной из ведущих причин детской смертности, особенно в развивающихся странах.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) внебольничная пневмония кодируется в рубриках J12-J18, в зависимости от этиологии и наличия уточнения возбудителя:

• J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (включая аденовирусную, РСВ-пневмонию, парагриппозную и неуточненную вирусную пневмонию).
• J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14 - Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
• J15 - Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (включая пневмонию, вызванную Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, стафилококком, стрептококками, Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae и другие бактериальные пневмонии).
• J16 - Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках (включая пневмонию, вызванную хламидиями и другими уточненными инфекционными агентами).
• J18 - Пневмония без уточнения возбудителя (включая бронхопневмонию неуточненную, долевую пневмонию неуточненную, гипостатическую пневмонию неуточненную, другую пневмонию, возбудитель не уточнен, и пневмонию неуточненную).

Классификация заболевания или состояния

Помимо этиологической классификации, ВП классифицируют по различным критериям, важным для клинической практики:

• Рентгенологическая классификация: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, полисегментарная, долевая (крупозная) и интерстициальная пневмония, отражающие характер и распространенность инфильтративных изменений в легких.
• Классификация по тяжести: нетяжелая и тяжелая пневмония, основанная на выраженности дыхательной недостаточности и наличии системных проявлений. Критерии тяжести, рекомендованные ВОЗ, являются ключевыми для определения тактики ведения и места лечения пациента.
• Классификация по наличию осложнений: осложненная и неосложненная пневмония. Осложнения могут быть легочными (плеврит, эмпиема плевры, абсцесс легкого, пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром) и системными (сепсис, синдром системного воспалительного ответа, гемолитико-уремический синдром).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ВП у детей может быть неспецифичной и зависит от возраста ребенка и возбудителя. Типичные симптомы включают лихорадку (часто выше 38°C), кашель (сухой или влажный), респираторные расстройства (тахипноэ, одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа), и симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита, отказ от питья). Важным признаком является стойкая лихорадка более 3 дней. При аускультации легких могут выявляться локальные изменения дыхания, хрипы (мелкопузырчатые, влажные). Однако физикальные данные могут быть малоинформативными, особенно на ранних стадиях заболевания. У детей старшего возраста и подростков, особенно при микоплазменной пневмонии, симптомы могут быть менее выраженными, с преобладанием лихорадки и кашля при относительно удовлетворительном общем состоянии. Осложненная пневмония может проявляться усилением дыхательной недостаточности, появлением плевральных болей, симптомами интоксикации и специфическими признаками осложнений (например, признаки плеврита при перкуссии и аускультации).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВП основывается на комплексной оценке клинических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностический алгоритм включает:

• Сбор анамнеза и жалоб: детализация респираторных симптомов, лихорадки, наличия факторов риска, эпидемиологического анамнеза.
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, признаков интоксикации и дыхательной недостаточности (ЧДД, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, сатурация кислорода), перкуссия и аускультация легких.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: оценка лейкоцитоза, нейтрофилеза, СОЭ, которые могут указывать на бактериальную инфекцию.
  • С-реактивный белок (СРБ): маркер бактериального воспаления, повышение уровня СРБ поддерживает бактериальную этиологию.
  • Прокальцитонин (ПКТ): в тяжелых случаях для оценки тяжести бактериальной инфекции и эффективности антибиотикотерапии.
  • Микробиологические исследования: посев крови на стерильность (при тяжелом течении), исследование плевральной жидкости (при плеврите) для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. Культуральное исследование мокроты у детей затруднено и малоинформативно.
  • Вирусологические исследования: экспресс-тесты на грипп (мазок из носоглотки), ПЦР-диагностика респираторных вирусов, исследование на COVID-19 при наличии эпидемиологических показаний.
  • Диагностика атипичных инфекций: ПЦР и серологические тесты на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, особенно в соответствующих клинических и эпидемиологических ситуациях.
  • Биохимические исследования: электролиты крови, мочевина, креатинин (при тяжелом течении).
  • Исследование кислотно-основного состояния (КОС): при тяжелой пневмонии для выявления и коррекции метаболического ацидоза.
• Инструментальные исследования:
  • Пульсоксиметрия: обязательна для оценки сатурации кислорода и выявления гипоксемии.
  • Рентгенография грудной клетки: основной метод инструментальной диагностики ВП, подтверждает наличие инфильтратов, оценивает распространенность и характер поражения, выявляет осложнения (плеврит, абсцесс). Рентгенография в боковой проекции может быть полезна в сомнительных случаях. Рутинное повторное рентгенологическое исследование не рекомендуется при положительной динамике.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: в сложных диагностических случаях, при подозрении на осложнения, врожденные пороки развития, объемные образования, неэффективность проводимой терапии.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и плевральной полости: для диагностики плеврита, оценки объема выпота, контроля плевральной пункции. УЗИ легких является перспективным методом, особенно в педиатрии, но требует квалифицированного специалиста.
  • Бронхоскопия: в исключительных случаях при тяжелом течении и неясной этиологии для получения бронхоальвеолярного лаважа с целью микробиологического и цитологического исследования.
  • Кардиореспираторный мониторинг: круглосуточное наблюдение за пациентами с тяжелой пневмонией, дыхательной недостаточностью, гипоксемией, нарушением сознания, необходимости в ИВЛ или CPAP.

Лечение заболевания

Лечение внебольничной пневмонии у детей направлено на эрадикацию возбудителя, устранение симптомов, предотвращение осложнений и восстановление функции дыхательной системы.

Основные направления лечения:

• Антибактериальная терапия (АБТ): является основой лечения бактериальной ВП. Эмпирическая АБТ назначается незамедлительно с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, эпидемиологических данных и региональной резистентности возбудителей.
  • Амбулаторное лечение: препаратом выбора является амоксициллин внутрь. Альтернативы - амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения для приема внутрь (цефуроксим, цефдиторен), макролиды (азитромицин, кларитромицин) у детей старше 5 лет и при подозрении на атипичную этиологию. Доксициклин (для детей старше 8 лет) может быть рассмотрен как альтернатива макролидам.
  • Стационарное лечение: препараты выбора для парентерального введения – амоксициллин/клавуланат, ампициллин, цефтриаксон, цефотаксим. При тяжелом течении и подозрении на атипичную этиологию рекомендуется комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида. При аллергии на бета-лактамы – линезолид, ванкомицин. В тяжелых случаях и при резистентности к стандартным антибиотикам – цефтаролина фосамил, эртапенем, имипенем/циластатин, меропенем.
  • Длительность АБТ: в большинстве случаев 7-10 дней, возможны более короткие или длительные курсы в зависимости от клинической ситуации. При осложненной пневмонии (плеврит, эмпиема) – 2-3 недели. Ступенчатая терапия (переход с парентерального на пероральный прием) при стабилизации состояния.
• Противовирусная терапия: осельтамивир или занамивир в ранние сроки (первые 48 часов) при подозрении на грипп А и В, особенно при тяжелом течении и в период эпидемического подъема.
• Симптоматическая терапия:
  • Жаропонижающие средства: ибупрофен, парацетамол при температуре выше 39-39,5°C или при плохой переносимости лихорадки.
  • Оксигенотерапия: при гипоксемии (SpO2 ≤ 92%), дополнительный увлажненный кислород через назальные канюли, лицевую маску, ИВЛ, CPAP при необходимости. Целевая сатурация > 92%.
  • Инфузионная терапия: поддержание адекватной гидратации, ограничение объема инфузий (50-70% от расчетного суточного объема перорально, не более 1/6 от расчетного объема внутривенно). Коррекция ацидоза при BE -10 и ниже.
• Другие виды лечения: кортикостероиды системного действия (преднизолон) при метапневмоническом плеврите. Ингаляционная терапия, противокашлевые, отхаркивающие, муколитические средства, витамины рутинно не рекомендуются.

Хирургическое лечение: плевральная пункция и дренирование плевральной полости при плеврите в зависимости от объема выпота и выраженности дыхательных нарушений.

Медицинская реабилитация

При неосложненной ВП реабилитация, как правило, не требуется. После осложненной ВП, особенно плеврита, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, наблюдение в течение 4-6 месяцев. Закаливание и занятия спортом возобновляются постепенно.

Профилактика Пневмонии

Профилактика ВП включает специфические и неспецифические меры:

• Специфическая профилактика:
  • Вакцинация против Haemophilus influenzae типа b (Hib-инфекции): снижает заболеваемость пневмонией, вызванной данным возбудителем.
  • Вакцинация против пневмококковой инфекции: эффективна в профилактике пневмококковой пневмонии.
  • Вакцинация против кори и коклюша: предупреждает развитие пневмонии как осложнения этих инфекций.
  • Ежегодная вакцинация против гриппа: снижает риск гриппа и гриппозной пневмонии. Рекомендована вакцинация беременных и лиц, ухаживающих за детьми до 6 месяцев.
  • Иммунопрофилактика РСВ-инфекции: паливизумаб для младенцев из групп высокого риска тяжелого течения РСВ-инфекции.
• Неспецифическая профилактика:
  • Исключение пассивного курения: важный фактор профилактики респираторных заболеваний, включая пневмонию.
  • Грудное вскармливание: укрепляет иммунитет младенца и снижает риск инфекций.
  • Соблюдение санитарно-гигиенических норм: регулярное мытье рук, проветривание помещений, избегание переохлаждения.
  • Укрепление иммунитета: сбалансированное питание, достаточный сон, закаливание.

Организация медицинской помощи

Лечение неосложненной ВП в большинстве случаев проводится амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом течении, осложнениях, неэффективности амбулаторного лечения, у детей первых 6 месяцев жизни, при наличии сопутствующих заболеваний и социально-бытовых факторов, препятствующих адекватному лечению на дому. Пациенты с тяжелой ВП госпитализируются в отделение интенсивной терапии с круглосуточным мониторингом. Критерии выписки из стационара: улучшение общего состояния, снижение лихорадки, сатурация кислорода > 95% на комнатном воздухе в течение 12-24 часов, отсутствие дыхательной недостаточности и тахикардии, возможность адекватного завершения лечения в домашних условиях. При неэффективности лечения в течение 48-72 часов необходима коррекция терапии и дообследование.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи при ВП включает следующие критерии:

• Выполнение осмотра врачом-педиатром/врачом общей практики и врачом-пульмонологом (при необходимости), врачом-детским хирургом/врачом-торакальным хирургом (при осложненных формах).
• Оценка наличия признаков тяжести пневмонии.
• Выполнение общего анализа крови и исследования уровня СРБ при диагностике.
• Проведение антимикробной терапии с учетом вероятного возбудителя и резистентности в регионе.
• Коррекция лечения при неэффективности АБТ в течение 24-48 часов.
• Ингаляционное введение кислорода при сатурации менее 92%.
• Поддержание адекватной гидратации (орально или внутривенно с ограничением объема инфузий).
• Назначение кортикостероидов системного действия при метапневмоническом плеврите.