Плоскоклеточный рак кожи клинические рекомендации

Введение

Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) – это злокачественное новообразование, возникающее из кератиноцитов эпидермиса, поверхностного слоя кожи и/или эпителия волосяных фолликулов. Являясь вторым по распространенности типом немеланомного рака кожи (НМРК), ПКРК представляет собой значимую проблему в дерматоонкологии. Характеризуется потенциалом к регионарному метастазированию, частота которого варьирует в зависимости от локализации и размера первичной опухоли, достигая 10-15%. Своевременная диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В развитии плоскоклеточного рака кожи выделяют множество факторов, однако ведущим этиологическим агентом признано хроническое воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения, в частности спектров УФ-B (290-320 нм) и УФ-A (320-400 нм). Индивидуальная чувствительность к УФ-излучению, классифицируемая по фототипам кожи (от 1 до 6), играет важную роль в определении риска. Кумулятивная доза солнечного облучения, превышающая примерно 30 000 часов, значительно повышает вероятность развития ПКРК.

Помимо УФ-излучения, к факторам риска относят:

• Иммуносупрессия: Врожденные и приобретенные иммунодефициты, включая посттрансплантационную иммуносупрессию, ВИЧ-инфекцию, лимфомы и хронический лимфолейкоз, значительно увеличивают риск ПКРК.
• Искусственное УФ-излучение: Включая PUVA-терапию, также ассоциируется с повышенным риском НМРК.
• Химические канцерогены: Контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией.
• Предраковые состояния: Актинический кератоз и плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна) могут прогрессировать в инвазивный ПКРК.
• Хронические раны и рубцы: ПКРК может развиваться в области рубцов или длительно незаживающих ран, при этом прогноз в таких случаях часто хуже.
• Генетическая предрасположенность: Наследственные синдромы, такие как альбинизм и пигментная ксеродерма, повышают риск.
• Лекарственные препараты: Некоторые лекарственные средства, включая диуретики, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы, а также отдельные противоопухолевые препараты, могут быть ассоциированы с повышенным риском ПКРК.

На молекулярном уровне, ПКРК характеризуется высокой частотой соматических мутаций, многие из которых являются следствием УФ-повреждения ДНК, в частности, замен цитозина на тимидин.

Эпидемиология

В Российской Федерации, как и во многих странах, статистика по ПКРК отдельно не ведется, а объединяется с другими НМРК. Однако, по оценкам, ПКРК составляет 15-20% всех случаев НМРК. Приведенные далее эпидемиологические данные относятся ко всем НМРК в целом.

Заболеваемость НМРК существенно варьирует в зависимости от географической широты и фототипа кожи. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Австралии, а самые низкие – в отдельных регионах Африки. Лица со светлым фототипом кожи имеют более высокий риск. У пациентов, перенесших НМРК, повышен риск развития новых опухолей, причем множественные НМРК чаще встречаются у мужчин.

В 2022 году в России было зарегистрировано 79 399 новых случаев НМРК (29 686 у мужчин и 49 713 у женщин). Грубый показатель заболеваемости составил 54,12 на 100 000 населения. В структуре онкологической заболеваемости НМРК составили 12,7%. Средний возраст заболевших – около 70 лет. Кумулятивный риск развития НМРК (в возрасте 0-74 года) – 3,03%.

Смертность от НМРК в России остается относительно низкой. В 2022 году зарегистрировано 1506 смертей (714 мужчин и 792 женщины). Грубый показатель смертности – 1,03 на 100 000 населения.

Диагноз НМРК в России в подавляющем большинстве случаев (99,2%) подтверждается морфологически. На момент диагностики I стадия выявляется в 83,2% случаев, II стадия – в 13,6%, III стадия – в 2,3%, IV стадия – в 0,6%. Летальность на первом году после постановки диагноза составляет 0,5%.

На учете в конце 2022 года состояло 435 938 пациентов с НМРК, из них 36,7% наблюдались 5 лет и более. Радикальное лечение в 2022 году получили 86,0% впервые выявленных пациентов, преимущественно хирургическое или лучевое.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) плоскоклеточный рак кожи кодируется в рубрике C44 Другие злокачественные новообразования кожи:

• C44.0 Злокачественное новообразование кожи губы
• C44.1 Злокачественное новообразование кожи века, включая спайку век
• C44.2 Злокачественное новообразование кожи уха и наружного слухового прохода
• C44.3 Злокачественное новообразование кожи других и неуточненных частей лица
• C44.4 Злокачественное новообразование кожи волосистой части головы и шеи
• C44.5 Злокачественное новообразование кожи туловища
• C44.6 Злокачественное новообразование кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава
• C44.7 Злокачественное новообразование кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
• C44.8 Злокачественное новообразование кожи, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C44.9 Злокачественное новообразование кожи неуточненное

Классификация заболевания или состояния

Международная гистологическая классификация

Согласно международной гистологической классификации, выделяют следующие типы плоскоклеточного рака кожи и кератиноцитарных опухолей:

Карциномы:

• Плоскоклеточный рак, БДУ (8070/3)
• Кератоакантома (8071/3)
• Акантолитический плоскоклеточный рак (8075/3)
• Веретеноклеточный плоскоклеточный рак (8074/3)
• Веррукозный плоскоклеточный рак (8051/3)
• Аденосквамозный рак (8560/3)
• Светлоклеточный плоскоклеточный рак (8084/3)
• Редкие варианты: плоскоклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой, рак по типу лимфоэпителиомы, псевдососудистый плоскоклеточный рак, плоскоклеточный рак с гигантскими клетками по типу остеокластов
• Плоскоклеточный рак in situ (болезнь Боуэна) (8070/2)
• Карцинома Меркеля (8274/3)

Предопухолевые заболевания и доброкачественные состояния, симулирующие ЗНО кожи:

• Предопухолевые кератозы: Актинический кератоз, мышьяковый кератоз, ПУВА-кератоз
• Бородавки: Обыкновенная, подошвенная, плоская
• Доброкачественные акантомы/кератозы: Себорейный кератоз, солнечное лентиго, кератоз по типу красного плоского лишая, светлоклеточная акантома, крупноклеточная акантома, бородавчатая дискератома, другие доброкачественные кератозы

Стадирование

Стадирование плоскоклеточного рака кожи осуществляется по системе TNM AJCC/UICC, 8-го пересмотра (2017 г.). Классификации различаются в зависимости от анатомической области:

1. Рак кожи (кроме кожи века, головы и шеи, перианальной области, вульвы и полового члена) (C44.5-7, C63.2)

   • T (Первичная опухоль): Размер и глубина инвазии.
   • N (Регионарные лимфоузлы): Наличие и количество метастазов в регионарных лимфоузлах.
   • M (Отдаленные метастазы): Наличие отдаленных метастазов.

2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века) (C44.0, C44.2-4)

   • Классификация T аналогична предыдущей.
   • Классификация N имеет особенности, учитывающие экстракапсулярное распространение и двустороннее поражение лимфоузлов.
   • Классификация M аналогична предыдущей.

3. Рак кожи века, включая спайку век (C44.1)

   • T (Первичная опухоль): Размер, вовлечение тарзальной пластинки, прорастание века на всю толщину, распространение на прилежащие структуры глаза, глазницы или лица.
   • N (Регионарные лимфоузлы): Наличие и количество метастазов в предушных, поднижнечелюстных и шейных лимфоузлах.
   • M (Отдаленные метастазы): Наличие отдаленных метастазов.

Классификация по факторам риска рецидива

С практической точки зрения, ПКРК классифицируют по риску рецидива, учитывая локализацию, клинические и морфологические признаки. Выделяют зоны низкого (зона L), умеренного (зона M) и высокого (зона H) риска. Факторы высокого риска включают:

• Клинические признаки:

  • Зона высокого риска локализации (зона H: "лицевая маска", веки, брови, нос, губы, гениталии, ладони, стопы, ушная раковина, слизистые оболочки).
  • Размер опухоли > 20 мм для зоны L и > 10 мм для зоны M.
  • Размытые границы опухоли.
  • Рецидивирующая опухоль.
  • Иммуносупрессия.
  • Опухоль в поле ранее проведенной лучевой терапии.
  • Развитие на фоне рубца/хронической язвы/хронического воспаления.
  • Быстрый рост опухоли.
  • Неврологические симптомы.

• Морфологические признаки:

  • Низкая степень дифференцировки.
  • Агрессивные морфологические подтипы (акантолитический, аденосквамозный, десмопластический, метапластический).
  • Глубина инвазии > 6 мм или инвазия за пределы подкожной клетчатки.
  • Периневральная, лимфатическая или сосудистая инвазия.

Клиническая картина заболевания или состояния

Плоскоклеточный рак кожи чаще всего возникает на участках, подверженных хроническому солнечному воздействию: голова, шея, тыльные поверхности кистей и предплечий. Клинические признаки фотоповреждения кожи, такие как атрофия, телеангиоэктазии, солнечное лентиго и себорейный кератоз, часто сопутствуют ПКРК. Мужчины болеют чаще, чем женщины, особенно лица с I и II фототипами кожи.

ПКРК часто развивается на фоне предсуществующих состояний, таких как:

• Актинический кератоз (АК): Представляет собой эритематозное пятно с чешуйками, которое может прогрессировать в инвазивный ПКРК. Актинический хейлит – вариант АК на красной кайме губ.
• Болезнь Боуэна: Неинвазивная форма ПКРК, характеризующаяся псориазиформной бляшкой с чешуйками. Может прогрессировать в инвазивный рак.
• Эритроплазия Кейра: Неинвазивная форма ПКРК на половом члене, проявляется красной бляшкой.
• Кератоакантома: Высокодифференцированная форма ПКРК, проявляется быстрорастущим узлом с кратерообразным углублением, может подвергаться спонтанной регрессии.

Инвазивный ПКРК на ранних стадиях может имитировать гипертрофический АК. Прогрессируя, формируется плотный темно-красный узел с некротической коркой в центре, который может изъязвляться и разрушать подлежащие ткани. ПКРК de novo проявляется как одиночный темно-красный узел с коркой, после удаления которой образуется язва.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПКРК основывается на:

1. Жалобах и анамнезе: Выявление факторов риска, предшествующего лечения, наследственности.
2. Физикальном обследовании: Осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых, пальпация регионарных лимфоузлов, дерматоскопия для неинвазивной оценки.
3. Морфологическом исследовании: Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного или операционного материала является золотым стандартом диагностики. Предпочтительна инцизионная панч-биопсия на всю толщину кожи. В ряде случаев возможно цитологическое исследование отпечатков.

Инструментальные методы диагностики применяются при подозрении на распространенный процесс:

• УЗИ регионарных лимфоузлов: Для оценки лимфогенного метастазирования.
• КТ/МРТ: При подозрении на периневральную инвазию, вовлечение костей или мягких тканей. КТ с контрастированием показана при вовлечении костей, МРТ с контрастированием – при подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей.
• ПЭТ/КТ: В отдельных случаях для стадирования и оценки распространенности.
• Ультразвуковая биомикроскопия глаза и ОКТ переднего отрезка: Для оценки ПКРК века.

План обследования в зависимости от стадии:

• Стадии 0, I, II: Физикальный осмотр (+/- дерматоскопия), УЗИ регионарных лимфоузлов (по показаниям). Лучевая диагностика не рекомендуется при отсутствии симптомов.
• Стадии III, IV: Физикальный осмотр (+/- дерматоскопия), УЗИ регионарных лимфоузлов, КТ/МРТ пораженной области, КТ грудной клетки.

Лечение заболевания

Выбор тактики лечения ПКРК индивидуален и зависит от стадии, локализации, факторов риска, общего состояния пациента и ожидаемой продолжительности жизни. Основная цель – полное удаление опухоли с максимальным сохранением функции и косметического результата.

Методы лечения локальных стадий (I-II):

• Хирургическое иссечение: Стандартное удаление с отступом 4-6 мм для ПКРК низкого риска и 6-9 мм для ПКРК высокого риска. При высоком риске предпочтительно удаление с интраоперационным морфологическим контролем краев (метод Моса или "медленный" метод Моса).
• Лучевая терапия (ЛТ): Рассматривается как альтернатива хирургии при противопоказаниях или нежелательных косметических последствиях. Используется дистанционная ЛТ (фотонная, электронная, близкофокусная рентгенотерапия) или брахитерапия. Режимы фракционирования зависят от размера опухоли и риска рецидива. Гипофракционированная ЛТ может быть использована у пожилых или ослабленных пациентов.
• Кюретаж и электрокоагуляция: Применяется для небольших, четко очерченных ПКРК низкого риска, за исключением волосистых зон.
• Криодеструкция: Для ПКРК in situ (болезнь Боуэна), как альтернатива хирургии.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ): Эффективна для ПКРК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) и актинического кератоза. Применяются препараты на основе 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) и хлорина е6.
• Топические средства: Имихимод 5% крем для ПКРК in situ (болезнь Боуэна).

Лечение ПКРК с метастазами в регионарные лимфоузлы (III стадия):

• Регионарная лимфаденэктомия: Хирургическое удаление пораженных лимфоузлов.
• Адъювантная лучевая терапия: После лимфаденэктомии для снижения риска рецидива.

Лечение метастатического и нерезектабельного ПКРК (III нерезектабельная и IV стадия):

• Иммунотерапия: Моноклональные антитела, блокирующие PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб), являются препаратами первой линии.
• Химиотерапия: Применяется при неэффективности иммунотерапии или противопоказаниях к ней. Используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), доксорубицин, паклитаксел, капецитабин, фторурацил, цетуксимаб, санитузумаб. Возможна химиолучевая терапия.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов с ПКРК направлена на функциональное восстановление, снижение осложнений и улучшение качества жизни.

Предреабилитация: Физическая подготовка (ЛФК), психологическая и нутритивная поддержка до начала лечения.

Реабилитация после хирургического лечения:

• I этап (в период лечения): Мультидисциплинарный подход, двигательная реабилитация (ЛФК), психологическая поддержка, трудотерапия. Цели: восстановление объема движений, тонуса и силы мышц. Раннее начало реабилитации.
• II этап (ранний восстановительный период): Мобилизация рубцов (массаж, растяжка, УЗТ), лечение лимфедемы (комплексная противоотечная терапия).
• III этап (поздний реабилитационный период): Расширение ЛФК (аэробные нагрузки), массаж для улучшения качества жизни и уменьшения боли.

Реабилитация на фоне химиотерапии: Ранние физические нагрузки для профилактики мышечной слабости. Аэробные нагрузки для повышения гемоглобина и снижения лейко- и тромбоцитопении. Упражнения на баланс для коррекции полинейропатии. Низкоинтенсивная лазеротерапия и магнитотерапия для лечения полинейропатии. Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики мукозитов. Комплекс ЛФК для снижения кардиальных осложнений. Системы охлаждения кожи головы для профилактики алопеции.

Реабилитация на фоне лучевой терапии: ЛФК (аэробные и силовые нагрузки) для профилактики слабости и улучшения качества жизни, увеличения плотности костной ткани. Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики лучевого дерматита.

Психологическая реабилитация: Информирование пациентов, психообразовательные мероприятия, психологическая поддержка, психокоррекционные мероприятия для уменьшения тревожности и улучшения психологической адаптации.

Профилактика Плоскоклеточного рака кожи

Профилактика ПКРК включает в себя:

• Избегание солнечных ожогов и искусственного УФ-излучения: Ограничение пребывания на солнце в пиковые часы, использование солнцезащитных средств, защитной одежды.
• Регулярное самообследование кожи: Своевременное обращение к врачу при обнаружении подозрительных изменений.

Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры дерматоонкологом для раннего выявления рецидивов и новых опухолей. График диспансерного наблюдения зависит от стадии и риска рецидива. Пациенты с ПКРК века требуют пожизненного наблюдения офтальмолога.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с ПКРК организуется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по профилю "онкология" и клиническими рекомендациями. Первичная специализированная помощь оказывается в центрах амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичных онкологических кабинетах/отделениях. Специализированная помощь, включая ВМП, оказывается в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию на онкологическую деятельность.

Маршрутизация пациентов осуществляется врачами первичного звена (терапевты, ВОП) в ЦАОП или первичные онкологические кабинеты/отделения при подозрении на ПКРК. В ЦАОП проводится первичная диагностика, включая биопсию. При необходимости пациенты направляются в онкологический диспансер для уточнения диагноза и специализированного лечения. Тактика лечения определяется консилиумом врачей.

Показания для госпитализации, выписки и перевода в другие медицинские организации определяются клинической ситуацией и соответствуют установленным порядкам. Возможные амбулаторные процедуры под контролем онколога включают биопсии, получение мазков-отпечатков, тонкоигольную и core-биопсию поверхностно расположенных органов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПКРК включают:

1. Морфологическая верификация диагноза до начала лечения.
2. Оценка факторов риска рецидива до начала лечения.
3. Выполнение патолого-анатомического исследования операционного материала (при хирургическом лечении).
4. Предложение хирургического лечения с интраоперационным контролем краев пациентам высокого риска (при отсутствии противопоказаний).
5. Рассмотрение альтернативных методов лечения (ЛТ, имихимод, ФДТ, криодеструкция) для пациентов низкого риска.
6. Назначение иммунотерапии МКА-блокаторами PD-1 пациентам с нерезектабельным или метастатическим ПКРК (при отсутствии противопоказаний).