Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи клинические рекомендации

Введение – Определение заболевания

Рак анального канала – это злокачественное новообразование, развивающееся в слизистой оболочке анального канала. Анатомически, анальный канал определяется как область, начинающаяся от верхнего края аноректальной линии и заканчивающаяся у места соединения анодермы с перианальной кожей. Важно отметить, что новообразования, локализующиеся дистальнее ануса, в перианальной области, классифицируются как рак перианальной кожи, а опухоли, затрагивающие анокутанную линию, но с ограниченным распространением в анальный канал, определяются как рак анального края. Понимание точной локализации и границ опухоли критически важно для определения тактики лечения и прогноза.

Этиология и патогенез

Основным фактором риска развития плоскоклеточного рака анального канала является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов, в частности, 16 и 18. Патогенез заболевания тесно связан с персистенцией ВПЧ в клетках эпителия анального канала. Инфицирование ВПЧ происходит преимущественно при анальных половых контактах. Вирусная ДНК интегрируется в геном клеток, вызывая хроническое воспаление, дисплазию и, в конечном итоге, малигнизацию эпителиальных клеток. Иммуносупрессия, включая ВИЧ-инфекцию, повышает риск персистенции ВПЧ и прогрессии предраковых изменений в инвазивный рак.

Эпидемиология

Злокачественные новообразования анального канала – относительно редкая патология, составляющая, по разным данным, от 1% до 6% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Точная статистика заболеваемости и смертности от рака анального канала в Российской Федерации в настоящее время не ведется, что подчеркивает необходимость улучшения систем сбора и анализа эпидемиологических данных. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет около 60 лет. Отмечается преобладание женщин среди заболевших, с соотношением женщин к мужчинам приблизительно 7:1.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рак анального канала кодируется следующим образом:

• C21 Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала:
  • C21.0 Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации
  • C21.1 Злокачественное новообразование анального канала
  • C21.2 Злокачественное новообразование клоакогенной зоны
  • C21.8 Злокачественное новообразование с поражением прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
• C44 Другие злокачественные новообразования кожи:
  • C44.5 Другие злокачественные новообразования кожи туловища (включая анальный край и перианальную кожу).

Принципы диагностики и лечения рака перианальной кожи и плоскоклеточного рака анального канала во многом сходны, что позволяет рассматривать их в рамках общих клинических рекомендаций.

Классификация заболевания или состояния

В основе международной гистологической классификации опухолей анального канала (2010 г.) лежит гистологический тип новообразования. Основную долю (70-80%) составляют плоскоклеточные раки. Аденокарциномы встречаются реже (10-15%), а другие типы опухолей, включая нейроэндокринные опухоли, меланомы и неэпителиальные опухоли, представлены в небольшом проценте случаев (не более 3-5%).

Эпителиальные опухоли:

• I. Доброкачественные:
  • Плоскоклеточная папиллома.
• II. Злокачественные:
  • 1. Плоскоклеточный (клоакогенный) рак:
       • А. Крупноклеточный ороговевающий.
       • В. Крупноклеточный неороговевающий.
       • С. Базалоидный.
  • 2. Аденокарцинома:
       • А. Кишечного типа.
       • В. Из анальных желез.
       • С. В свище прямой кишки.
  • 3. Слизистая аденокарцинома.
  • 4. Мелкоклеточный рак.
  • 5. Недифференцированный рак.
  • 6. Другие.
• Нейроэндокринные опухоли (редко встречаются).
• Злокачественная меланома.
• Неэпителиальные опухоли.
• Вторичные опухоли.

Преинвазивные изменения и опухолеподобные образования:

• Остроконечные кондиломы.
• Воспалительный клоакогенный полип.
• Олеогранулема.
• Анальная интраэпителиальная дисплазия (низкой и высокой степени злокачественности).
• Болезнь Боуэна.
• Болезнь Педжета.

Стадирование рака анального канала осуществляется по системе TNM (8-е издание, 2017 г.), единой для опухолей анального канала и перианальной кожи (в пределах 5 см от анокутанной линии). Система TNM оценивает распространение первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M). Регионарными лимфатическими узлами считаются мезоректальные, сакральные, внутренние и наружные подвздошные, а также паховые лимфоузлы.

Стадии рака анального канала по TNM:

• Стадия 0: Tis N0 M0 (преинвазивный рак)
• Стадия I: T1 N0 M0 (опухоль ≤ 2 см)
• Стадия IIA: T2 N0 M0 (опухоль 2-5 см)
• Стадия IIB: T3 N0 M0 (опухоль > 5 см)
• Стадия IIIA: T1/T2 N1 M0 (любая опухоль ≤ 5 см с метастазами в регионарных лимфоузлах)
• Стадия IIIB: T4 N0 M0 (опухоль с инвазией в соседние органы без метастазов в лимфоузлах)
• Стадия IIIC: T3/T4 N1 M0 (опухоль > 5 см или с инвазией в соседние органы с метастазами в регионарных лимфоузлах)
• Стадия IV: Любая T Любая N M1 (отдаленные метастазы)

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина рака анального канала может быть разнообразной и неспецифической, что затрудняет раннюю диагностику. Наиболее частые симптомы включают:

• Пальпируемое образование в области заднего прохода.
• Кровотечение из прямой кишки или выделение крови с калом.
• Выделение слизи из прямой кишки.
• Боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации.
• Ощущение инородного тела в анальном канале.
• Зуд и дискомфорт в перианальной области.
• Изменения стула (запор, диарея).
• Недержание кала (в поздних стадиях).

В ряде случаев рак анального канала может быть выявлен случайно при обследовании по поводу других заболеваний аноректальной области, таких как геморрой или анальные трещины.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика рака анального канала включает комплекс методов, направленных на верификацию диагноза, определение распространенности опухоли и стадирование заболевания.

Ключевые методы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Включает осмотр перианальной области, пальпацию паховых лимфоузлов, пальцевое исследование прямой кишки. Для женщин обязателен гинекологический осмотр с цитологическим исследованием мазка из цервикального канала для исключения синхронного рака шейки матки.
• Эндоскопические методы:
  • Аноскопия и ректороманоскопия: Визуальный осмотр анального канала и прямой кишки.
  • Колоноскопия: Рекомендуется для исключения синхронных колоректальных новообразований, особенно аденокарцином.
  • Биопсия: Обязательна для морфологической верификации диагноза. Забор биопсийного материала осуществляется во время эндоскопического исследования.
• Лучевые методы диагностики:
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза: Метод выбора для локального стадирования, оценки глубины инвазии опухоли и состояния лимфатических узлов малого таза и паховой области.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости: Для исключения отдаленных метастазов.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Может быть использована для стадирования местнораспространенного и метастатического рака, а также для оценки эффективности лечения.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) паховых лимфоузлов и брюшной полости: Дополнительный метод для оценки регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости. Трансректальное УЗИ может быть использовано для оценки первичной опухоли на ранних стадиях.
• Лабораторные исследования:
  • Анализ крови на онкомаркер SCC (антиген плоскоклеточной карциномы): Может быть использован для прогноза и мониторинга эффективности лечения, особенно при метастатическом и местнораспространенном раке.

Морфологическая верификация диагноза на основе биопсийного материала является золотым стандартом диагностики рака анального канала.

Лечение заболевания

Основным методом лечения неметастатического плоскоклеточного рака анального канала является химиолучевая терапия. Комбинированное воздействие лучевой терапии и химиотерапии позволяет достичь высоких показателей локального контроля и выживаемости.

Основные методы лечения:

• Химиолучевая терапия:
  • Лучевая терапия: Дистанционная лучевая терапия проводится ежедневно, с использованием 3D-конформной лучевой терапии (3DCRT) или модулированной по интенсивности лучевой терапии (IMRT). Суммарная очаговая доза (СОД) составляет 50-60 Гр, в зависимости от стадии заболевания. Объем облучения включает первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы (мезоректальные, пресакральные, обтураторные, внутренние подвздошные, нижние брыжеечные, паховые).
  • Химиотерапия: Стандартные режимы химиотерапии включают комбинацию митомицина C и фторурацила или капецитабина. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким уровнем CD4+ лимфоцитов может быть использована комбинация цисплатина и фторурацила.
• Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство, как правило, резервируется для случаев рецидива или резидуальной опухоли после химиолучевой терапии, а также при осложнениях, таких как кровотечение. Основным объемом хирургического лечения является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Местное иссечение может быть выполнено при интраэпителиальном раке (Tis) и раннем раке перианальной кожи и анального края (T1N0M0) при условии адекватного отступа от краев резекции.
• Паллиативная химиотерапия: При метастатическом раке анального канала проводится паллиативная химиотерапия, направленная на контроль симптомов и продление жизни. Режимы химиотерапии первой линии могут включать комбинации паклитаксела и карбоплатина, или mDCF (цисплатин, доцетаксел, фторурацил). Во второй и последующих линиях терапии могут использоваться фторурацил и цисплатин, FOLFCIS, mDCF, моноклональные антитела к PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) при высокой экспрессии PD-L1, а также комбинации иринотекана с цетуксимабом или панитумумабом.

Выбор метода лечения определяется стадией заболевания, гистологическим типом опухоли, общим состоянием пациента и наличием сопутствующих заболеваний. Решение о тактике лечения принимается мультидисциплинарной командой специалистов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после лечения рака анального канала. Программа реабилитации может включать несколько этапов:

• Пререабилитация: Начинается до начала лечения и включает физическую подготовку (лечебная физкультура - ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку.
• I этап реабилитации: В периоперационном периоде после хирургического лечения, направлен на раннюю активизацию, обезболивание, профилактику осложнений. Используются принципы "fast track rehabilitation", включающие раннее энтеральное питание, отказ от рутинного дренирования, раннюю мобилизацию.
• II этап реабилитации: В стационарных или амбулаторных условиях, направлен на восстановление функций мочевого пузыря и кишечника, устранение лимфедемы, психологическую адаптацию. Используются упражнения для мышц тазового дна, биологическая обратная связь (Biofeedback-терапия), физиотерапия, лимфодренажный массаж.
• III этап реабилитации: Амбулаторный этап, направлен на долгосрочное восстановление, поддержание физической активности, психосоциальную адаптацию. Рекомендуется регулярная ЛФК, физиотерапия, бальнеотерапия, курортологическое лечение при наличии показаний.

Реабилитация при химиолучевой терапии включает ЛФК, релаксационные методики, массаж для уменьшения побочных эффектов лечения.

Профилактика Плоскоклеточного рака анального канала

Первичная профилактика рака анального канала направлена на снижение риска инфицирования ВПЧ. Вакцинация против ВПЧ является эффективным методом профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, включая рак анального канала. Также важны меры по безопасному сексуальному поведению.

Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении предраковых изменений и рака анального канала. Регулярные осмотры перианальной области, цитологическое исследование анального канала у групп риска (например, у ВИЧ-инфицированных, женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки) могут способствовать ранней диагностике и своевременному лечению.

После завершения лечения рака анального канала необходимо диспансерное наблюдение для своевременного выявления рецидива заболевания. Рекомендуется регулярное физикальное обследование, аноскопия, МРТ малого таза, УЗИ брюшной полости и паховых лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки. Периодичность обследований определяется риском рецидива и общим состоянием пациента.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с раком анального канала оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю "Онкология" и на основе клинических рекомендаций. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичном онкологическом кабинете. При подозрении на рак анального канала пациент направляется на консультацию к онкологу в ЦАОП или онкодиспансер. Диагностика и стадирование заболевания проводятся в кратчайшие сроки. Специализированное лечение, включая химиолучевую терапию и хирургическое лечение, осуществляется в онкологических диспансерах или медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию и материально-техническую базу. Тактика лечения определяется консилиумом врачей. Госпитализация в стационар показана для проведения сложных диагностических и лечебных процедур, а также при развитии осложнений заболевания или лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с раком анального канала включают:

1. Проведение патологоанатомического исследования биопсийного материала до начала лечения (за исключением экстренных случаев).
2. Проведение химиолучевой терапии в адекватной суммарной очаговой дозе при неметастатическом раке.
3. Соблюдение сроков принятия решения о хирургическом лечении рецидива после химиолучевой терапии (не ранее 26 недель).
4. Отсутствие запланированных перерывов в курсе химиолучевой терапии (за исключением осложнений ≥ III степени).
5. Выполнение цилидрической брюшно-промежностной экстирпации при рецидиве/продолженном росте первичной опухоли (при показаниях к хирургии).
6. Выполнение МРТ малого таза до начала лечения.
7. Проведение патологоанатомического исследования операционного материала при хирургическом лечении.
8. Оценка осложнений химиолучевой терапии по шкалам RTOG и/или NCI-CTCAE.
9. Включение паховых лимфоузлов в объем облучения при химиолучевой терапии.