Плоскоклеточный рак анального канала клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Рак анального канала представляет собой злокачественное новообразование эпителиального происхождения с характерной плоскоклеточной дифференцировкой. Данная патология локализуется в анатомической зоне, проксимально ограниченной верхним краем аноректальной линии и дистально – местом перехода анодермы в кожу перианальной области. Важно отличать его от опухолей, развивающихся дистальнее анального края до границы с волосистой кожей ягодиц (классифицируемых как рак кожи, код С44.5 по МКБ-10), и от рака анального края, который преимущественно затрагивает анокутанную линию без значительного углубления в анальный канал.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором в развитии рака анального канала признается инфицирование онкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ), в частности типами 16 и 18. Передача вируса и его распространение в популяции преимущественно связаны с анальными половыми контактами, что подчеркивает роль ВПЧ в канцерогенезе данной локализации.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли анального канала относятся к редким онкологическим заболеваниям, составляя, по различным оценкам, от 1 до 6% всех злокачественных новообразований дистальных отделов толстой кишки. В Российской Федерации точная эпидемиологическая статистика по данной нозологии не ведется. Средний возраст манифестации заболевания – около 60 лет, при этом отмечается значительное преобладание женщин среди пациентов (соотношение с мужчинами достигает 7:1).

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), рак анального канала кодируется следующими шифрами:

• C21: Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала.
  • C21.0: Злокачественное новообразование заднего прохода неуточненной локализации.
  • C21.1: Злокачественное новообразование анального канала.
  • C21.2: Злокачественное новообразование клоакогенной зоны.
  • C21.8: Злокачественное новообразование прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций.
• C44.5: Другие злокачественные новообразования кожи туловища (включая анальный край и перианальную кожу). Принципы диагностики и лечения рака кожи перианальной области во многом схожи с таковыми для плоскоклеточного рака анального канала, что позволяет рассматривать их в рамках единых клинических подходов.

Классификация заболевания или состояния

Современная гистологическая классификация опухолей анального канала (ВОЗ, 2019) выделяет преобладающую долю плоскоклеточного рака (70–80%). Аденокарциномы составляют 10–15%, а другие гистотипы – не более 3–5%. Точное гистологическое типирование является основополагающим для выбора лечебной тактики.
Эпителиальные опухоли:

• Доброкачественные и прединвазивные процессы: плоскоклеточная папиллома, плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (ранее AIN, сейчас также используется термин HSIL – дисплазия тяжелой степени).
• Злокачественные опухоли: плоскоклеточный рак БДУ, аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли (G1, G2, G3, БДУ), мелкоклеточный и крупноклеточный нейроэндокринный рак, смешанные нейроэндокринно-ненейроэндокринные новообразования.
• Предопухолевые изменения эпителия: болезнь Боуэна, болезнь Пэджета.

Стадирование осуществляется по системе TNM (8-е издание, 2017), единой для опухолей анального канала и перианальной кожи (в радиусе 5 см от анокутанной линии).

• T (первичная опухоль): Tis (преинвазивный рак), T1 (≤2 см), T2 (>2 см, но ≤5 см), T3 (>5 см), T4 (инвазия в соседние органы – влагалище, уретра, мочевой пузырь; инвазия в кожу перианальной области, подкожную клетчатку, сфинктерный аппарат не классифицируется как Т4).
• N (регионарные лимфоузлы): мезоректальные, внутренние и наружные подвздошные, паховые. N0 (нет метастазов), N1a (метастазы в мезоректальные, паховые, внутренние подвздошные л/у), N1b (метастазы в наружные подвздошные л/у), N1c (метастазы в наружные и внутренние подвздошные/паховые/мезоректальные л/у).
• M (отдаленные метастазы): M0 (нет), M1 (есть).
  Группировка по стадиям: Стадия 0 (TisN0M0), I (T1N0M0), IIA (T2N0M0), IIB (T3N0M0), IIIA (T1/T2N1M0), IIIB (T4N0M0), IIIC (T3/T4N1M0), IV (любая T любая N M1).

Клиническая картина заболевания или состояния

Манифестация рака анального канала часто связана с появлением пальпируемого узла в области ануса. К характерным симптомам относятся кровянистые или слизистые выделения с калом, болевой синдром в перианальной области, усиливающийся при акте дефекации, а также чувство инородного тела. В ряде случаев заболевание может быть выявлено случайно при гистологическом исследовании материала, полученного после операций по поводу доброкачественных заболеваний, таких как анальные трещины или геморрой.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз рака анального канала устанавливается на основании результатов гистологического исследования биоптата.

• Сбор жалоб и анамнеза: Детальный опрос пациента важен для выявления факторов, влияющих на лечебную тактику.
• Физикальное обследование: Включает осмотр перианальной области (опухолевые разрастания, язвы, свищи), пальпацию паховых лимфоузлов. У женщин обязателен гинекологический осмотр для оценки вовлечения влагалища и скрининга рака шейки матки. Пальцевое ректальное исследование необходимо для определения размеров новообразования. Оценка нутритивного статуса проводится всем пациентам.
• Лабораторные исследования: Исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) может рассматриваться для прогноза и мониторинга. Обязателен анализ на ВИЧ-инфекцию, так как это влияет на выбор химиотерапии.
• Морфологическое исследование послеоперационного материала: При выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки патологоанатомическое заключение должно содержать детальное макро- и микроскопическое описание, включая размеры опухоли, глубину инвазии (pT), состояние краев резекции, количество исследованных и пораженных лимфоузлов (pN), наличие сосудистой и периневральной инвазии, степень регрессии опухоли после неоадъювантной терапии (шкала Mandard).
• Инструментальные исследования:
  • Эндоскопия: Колоноскопия или аноскопия с множественной биопсией (3-5 фрагментов) для морфологической верификации.
  • МРТ малого таза: Является методом выбора для локального стадирования, оценки инвазии и состояния регионарных лимфоузлов. При противопоказаниях – КТ малого таза с контрастированием или ПЭТ-КТ.
  • Пункция паховых лимфоузлов: При подозрении на их метастатическое поражение.
  • Визуализация отдаленных метастазов: КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости с контрастированием.
  • Остеосцинтиграфия: При подозрении на костные метастазы.
  • Биопсия подозрительных очагов: Под контролем УЗИ или КТ для верификации метастазов, если это меняет тактику.
  • ПЭТ-КТ с ФДГ: При подозрении на метастазы, особенно при местнораспространенных формах.
  • Диагностическая лапароскопия: При подозрении на перитонеальную диссеминацию.
  • МРТ головного мозга: При клинических подозрениях на метастазы в головной мозг.
  • Предоперационное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, УЗДГ сосудов для оценки функционального статуса.
• Иные диагностические исследования: Повторная биопсия при сомнительных результатах. Консультации смежных специалистов (кардиолог, эндокринолог, инфекционист для ВИЧ-позитивных пациентов для оценки CD4+ лимфоцитов).

Лечение заболевания

Ключевым подходом к лечению неметастатического плоскоклеточного рака анального канала является химиолучевая терапия (ХЛТ). Стандартная схема включает облучение в суммарной очаговой дозе (СОД) не менее 50 Гр в сочетании с химиотерапией на основе митомицина (10-12 мг/м²) и аналогов пиримидина (фторурацил или капецитабин).

• Принципы лучевой терапии (ЛТ):
  • Предпочтительны методики 3D-конформной ЛТ (3DCRT) или модулированной по интенсивности ЛТ (IMRT, VMAT) для снижения токсичности.
  • Объемы облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного лимфооттока (паховые, подвздошные, параректальные, обтураторные, нижние брыжеечные лимфоузлы).
  • СОД на первичную опухоль и регионарные зоны обычно составляет 44-46 Гр, с последующим "бустом" на исходные очаги до СОД 50-52 Гр при T1-T2 и 54-58 (до 60) Гр при T3-T4.
  • Курс ХЛТ должен проводиться без запланированных перерывов. Перерывы допустимы только при развитии токсичности III степени и выше (по RTOG/NCI-CTCAE).
  • Профилактическое облучение паховых лимфоузлов обязательно.
• Принципы химиотерапии (ХТ):
  • ХТ на фоне ЛТ: Митомицин 12 мг/м² в/в в 1-й день (или 10 мг/м² в 1-й и 29-й дни) + фторурацил 1000 мг/м²/сутки непрерывной инфузией в 1-4-й и 29-32-й дни, либо капецитабин 825 мг/м² 2 раза в сутки в дни облучения.
  • У ВИЧ-инфицированных пациентов с CD4+ <200 клеток/мкл митомицин заменяется на цисплатин (60 мг/м² в 1-й и 29-й дни).
  • Паллиативная ХТ (при метастатическом раке):
    • 1-я линия: паклитаксел + карбоплатин. Альтернатива: mDCF (доцетаксел, цисплатин, фторурацил).
    • 2-я линия: фторурацил + цисплатин. Альтернативы: FOLFCIS, mDCF (если не использовался ранее), ниволумаб или пембролизумаб (при PD-L1 CPS >1).
    • Последующие линии: иринотекан + цетуксимаб/панитумумаб, монотерапия паклитакселом, анти-EGFR антитела, аналоги пиримидинов.
• Хирургическое лечение:
  • Показано при рецидиве или остаточной опухоли не ранее 26 недель после завершения ХЛТ (при подтвержденном росте). Исключение – жизнеугрожающее кровотечение или невозможность повторной ЛТ.
  • Объем операции при рецидиве первичной опухоли – цилиндрическая (экстралеваторная) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
  • При рецидиве в паховых лимфоузлах – операция Дюкена.
  • При рецидиве в тазовых лимфоузлах – тазовая лимфаденэктомия.
  • У молодых женщин перед ЛТ может обсуждаться лапароскопическая транспозиция яичников.
  • TisN0M0 (интраэпителиальный рак): Местное иссечение.
  • Ранний рак перианальной кожи/анального края T1N0M0: Местное иссечение при возможности R0 резекции >1см и высокой/умеренной дифференцировке. В иных случаях – ХЛТ.
• Обезболивание и симптоматическая терапия: Согласно общим принципам ведения онкологических пациентов, включая профилактику и лечение тошноты/рвоты, костных осложнений, тромбоэмболий, фебрильной нейтропении, гепато-, кардио-, нефротоксичности, дерматологических реакций, мукозитов, анемии, кахексии, а также обеспечение нутритивной поддержки и адекватного венозного доступа.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций и улучшение качества жизни.

• Пререабилитация: Включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациента.
• Реабилитация при хирургическом лечении: Принципы "fast track" (ранняя активизация, энтеральное питание), дыхательная гимнастика. При дисфункции тазовых органов – упражнения на мышцы тазового дна, Biofeedback-терапия. При лимфедеме – комплексная противоотечная терапия.
• Реабилитация при химио- и лучевой терапии: ЛФК, методики релаксации, массаж. Для профилактики лучевого дерматита – низкоинтенсивная лазеротерапия.
  Завершившим лечение пациентам не противопоказаны заместительная гормональная терапия, санаторно-курортное лечение и физиотерапия при отсутствии специфических противопоказаний, связанных с последствиями лечения.

Профилактика Плоскоклеточного рака анального канала

Специфическая профилактика включает вакцинацию против ВПЧ (особенно до начала половой жизни).
Диспансерное наблюдение после завершения лечения:

• Периодичность: Первые 2 года – каждые 3 месяца; 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев; далее – ежегодно.
• Объем обследования: Физикальный осмотр, пальцевое ректальное исследование, аноскопия, пальпация паховых областей, МРТ малого таза, гинекологический осмотр (женщины), УЗИ органов брюшной полости, малого таза, паховых лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки.
• Дополнительно (по показаниям): КТ брюшной полости/малого таза, эндоректальное УЗИ, биопсия подозрительных участков, исследование уровня SCC.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с раком анального канала регламентируется соответствующими порядками. Путь пациента начинается с первичного звена, при подозрении на онкопатологию он направляется в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) или первичный онкологический кабинет. Срок консультации онколога – не позднее 5 рабочих дней. Врач-онколог организует биопсию и другие диагностические исследования. Срок выполнения патологоанатомических исследований – не более 15 рабочих дней. Специализированная помощь в онкологическом диспансере или профильной медорганизации должна начаться не позднее 14 календарных дней с момента верификации диагноза. Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом. Определены показания для госпитализации (экстренной, плановой) и выписки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи оценивается по ряду критериев, включая:

1. Выполнение патологоанатомического исследования биопсийного материала с верификацией диагноза до начала лечения (кроме экстренных случаев).
2. Проведение ХЛТ в адекватной СОД (не менее 48 Гр для T1-2N0-2M0, не менее 54 Гр для T3-4N0-2M0), за исключением случаев экстренной хирургии.
3. Принятие решения о хирургическом лечении рецидива/остаточной опухоли не ранее 26 недель после ХЛТ (кроме документированного прогрессирования).
4. Отсутствие запланированных перерывов в курсе ХЛТ (кроме осложнений ≥III степени).
5. Выполнение адекватного объема операции (цилиндрическая экстирпация) при рецидиве.
6. Выполнение МРТ органов малого таза до начала лечения.
7. Включение паховых лимфатических узлов в объем облучения при ХЛТ.
8. Оценка осложнений ХЛТ по стандартизированным шкалам (RTOG/NCI-CTCAE).