Первичные опухоли центральной нервной системы клинические рекомендации

Введение

Первичные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой гетерогенную группу новообразований, происходящих из тканей головного и спинного мозга, а также их оболочек. Данная категория включает в себя разнообразные гистологические типы, отличающиеся по степени злокачественности, биологическому поведению и клиническому течению. Среди наиболее распространенных типов выделяют глиомы, менингиомы, лимфомы ЦНС и герминогенные опухоли. Понимание особенностей каждой из этих групп является ключевым для эффективной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически, то есть без явной наследственной предрасположенности. Однако, примерно в 5% случаев развитие новообразований может быть связано с наличием известных наследственных синдромов, таких как нейрофиброматоз I и II типов, туберозный склероз и синдром Ли-Фраумени. Эти синдромы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, за исключением синдрома Тюркотта.

Патогенез глиом, наиболее часто встречающихся первичных опухолей ЦНС, характеризуется диффузным инфильтративным ростом, что затрудняет их радикальное удаление. Злокачественные глиомы, такие как глиобластомы, отличаются быстрым и агрессивным ростом, тогда как глиомы низкой степени злокачественности могут развиваться медленнее, иногда годами, прежде чем проявят себя клинически. Дизэмбриогенетические процессы играют роль в возникновении некоторых первичных опухолей ЦНС, включая медуллобластомы и герминогенные опухоли.

Эпидемиология

Первичные опухоли ЦНС составляют около 2% от всех злокачественных новообразований у человека. Согласно данным Центрального регистра опухолей головного мозга США (CBTRUS), заболеваемость составляет приблизительно 21,4 случая на 100 000 населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 32 100 новых случаев первичных опухолей ЦНС.

Среди гистологических типов преобладают менингиомы (около 35.6%) и глиомы (около 35.5%). Глиобластома, наиболее агрессивная форма глиом, составляет значительную долю – около 15.6% от всех первичных опухолей ЦНС. Другие распространенные типы включают питуитарные опухоли (15%) и невриномы VIII нерва (8%).

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) первичные опухоли ЦНС кодируются следующим образом:

• C70 - Злокачественное новообразование мозговых оболочек
• C71 - Злокачественное новообразование головного мозга
• C72 - Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы
• D32 - Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
• D33 - Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
• D43 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

Для гемангиом любой локализации используется код D18.

Классификация

Классификация первичных опухолей ЦНС, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году, является общепринятой системой, основанной на гистологических характеристиках и степени злокачественности опухоли (Grade I-IV). Классификация включает следующие основные группы:

• Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли:
  • Астроцитомы (диффузная астроцитома, анапластическая астроцитома, глиобластома, пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома). Важным является определение наличия мутации IDH и коделеции 1p/19q, особенно для дифференциации олигодендроглиом.
• Эпендимарные опухоли:
  • Эпендимома, анапластическая эпендимома, субэпендимома, миксопапиллярная эпендимома, папиллярная эпендимома, светлоклеточная эпендимома, таницитарная эпендимома, эпендимома с химерой RELA.
• Опухоли сосудистого сплетения:
  • Папиллома сосудистого сплетения, атипическая папиллома сосудистого сплетения, карцинома сосудистого сплетения.
• Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли:
  • Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, ганглиоцитома, ганглиоглиома, анапластическая ганглиоглиома, диспластическая ганглиоцитома мозжечка, десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей, папиллярная глионейрональная опухоль, розеткообразующая глионейрональная опухоль, диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль, центральная нейроцитома, внежелудочковая нейроцитома, липонейроцитома мозжечка, параганглиома.
• Опухоли пинеальной области:
  • Пинеоцитома, паренхиматозная опухоль шишковидной железы промежуточной дифференцировки, пинеобластома, папиллярная опухоль пинеальной области.
• Эмбриональные опухоли:
  • Медуллобластома (классическая, десмопластическая/нодулярная, с выраженной нодулярностью, крупноклеточная/анапластическая, WNT-активированная, SHH-активированная, группа 3, группа 4), эмбриональная опухоль с многослойными розетками, медуллоэпителиома, нейробластома ЦНС, ганглионейробластома ЦНС, атипичная тератоидная/рабдоидная опухоль.
• Опухоли черепных и спинальных нервов:
  • Шваннома, нейрофиброма, периневриома, злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗОПН).
• Менингиомы:
  • Менингиома (менинготелиальная, фиброзная, переходная, псаммоматозная, ангиоматозная, микрокистозная, секреторная, с лимфоплазмоцитарными инфильтратами, метапластическая, хордоидная, светлоклеточная, атипическая, папиллярная, рабдоидная, анапластическая (злокачественная)).
• Мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли:
  • Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома, гемангиобластома, гемангиома, ангиосаркома, саркома Капоши, саркома Юинга/примитивные нейроэктодермальные опухоли, липома, липосаркома, фиброматоз десмоидного типа, миофибробластома, воспалительная миофибробластическая опухоль, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, фибросаркома, недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиома, лейомиосаркома, рабдомиома, рабдомиосаркома, хондрома, хондросаркома, остеома, остеохондрома, остеосаркома.
• Меланоцитарные опухоли:
  • Оболочечный меланоцитоз, оболочечная меланоцитома, оболочечная меланома, оболочечный меланоматоз.
• Лимфомы:
  • Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома ЦНС, диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома при СПИДе, EBV-позитивная диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, лимфоматоидный грануломатоз, внутрисосудистая крупноклеточная B-клеточная лимфома, B-клеточные лимфомы ЦНС низкой степени злокачественности, T-клеточные и NK/T-клеточные лимфомы ЦНС, анапластическая крупноклеточная лимфома, MALT-лимфома твердой мозговой оболочки.
• Гистиоцитарные опухоли:
  • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, болезнь Эрдгейма-Честера, болезнь Розаи-Дорфмана, ювенильная ксантогранулома, гистиоцитарная саркома.
• Герминогенные опухоли:
  • Герминома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома (зрелая, незрелая, с злокачественной трансформацией), смешанная герминогенная опухоль.
• Опухоли области турецкого седла:
  • Краниофарингиома (адамантиномоподобная, папиллярная), гранулоклеточная опухоль области турецкого седла, питуицитома, веретеноклеточная онкоцитома.

Стадирование первичных опухолей ЦНС по системе TNM не применяется. Для медуллобластом и пинеобластом используется классификация Chang, учитывающая размер опухоли, распространение и наличие метастазов.

Клиническая картина

Клиническая картина первичных опухолей ЦНС крайне разнообразна и зависит от типа опухоли, ее локализации, размера и скорости роста. Симптоматика может быть разделена на общемозговую и очаговую.

Общемозговые симптомы:

• Головная боль – часто усиливающаяся по утрам, распирающего характера, может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром – обусловлен повышением внутричерепного давления, проявляется головной болью, рвотой, отеком дисков зрительных нервов, застойными явлениями на глазном дне.

Очаговые неврологические симптомы:

• Симптомы выпадения функций – парезы и параличи, нарушения чувствительности, нарушения функций черепно-мозговых нервов (снижение зрения, слуха, двоение в глазах, слабость мимических мышц и др.), речевые нарушения (афазия, дизартрия), когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта), психические расстройства.
• Судорожный синдром – эпилептические припадки, как генерализованные, так и фокальные, могут быть первым проявлением опухоли.
• Эндокринные нарушения – чаще встречаются при опухолях гипофиза, краниофарингиомах и герминогенных опухолях, проявляются гормональными дисбалансами (гипопитуитаризм, несахарный диабет, гиперпролактинемия и др.).

Развитие симптомов может быть постепенным или острым, в виде эпилептического приступа или окклюзионно-гидроцефального криза.

Диагностика

Диагностика первичных опухолей ЦНС начинается с тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением является "золотым стандартом" нейровизуализации, позволяющим определить локализацию, размеры, структуру опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями. В случаях противопоказаний к МРТ или для оценки костных структур может быть использована компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастированием.

Гистологическое исследование биопсийного или операционного материала является ключевым для верификации диагноза и определения типа и степени злокачественности опухоли. Биопсия может быть выполнена стереотаксическим или открытым путем. В ряде случаев, при типичной клинической и нейровизуализационной картине (менингиомы, невриномы), диагноз может быть установлен без гистологической верификации.

Дополнительные методы диагностики включают:

• Функциональная МРТ (фМРТ) и МР-трактография – для планирования хирургического вмешательства в функционально значимых зонах мозга.
• МР-перфузия и МР-спектроскопия – для дифференциальной диагностики и оценки метаболической активности опухоли.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с аминокислотами – для оценки метаболической активности опухоли, дифференциальной диагностики рецидива и постлучевых изменений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – при наличии судорожного синдрома.
• Люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости – при подозрении на диссеминацию опухоли по ликворным путям (медуллобластома, эпендимома, герминогенные опухоли).
• Анализ крови на опухолевые маркеры (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ) – при подозрении на герминогенные опухоли.
• Молекулярно-генетическое исследование – для уточнения прогноза и выбора терапии (IDH1/2, MGMT, 1p/19q коделеция).

Дифференциальная диагностика проводится с метастатическими опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга, демиелинизирующими заболеваниями и другими неопухолевыми поражениями.

Лечение

Лечение первичных опухолей ЦНС является комплексным и мультидисциплинарным, требующим участия нейрохирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов. Основные методы лечения включают:

• Хирургическое лечение: Целью хирургического вмешательства является максимально возможное и безопасное удаление опухоли для декомпрессии, уменьшения неврологического дефицита и получения материала для гистологического исследования. Применяются микрохирургическая техника, нейронавигация и интраоперационный мониторинг. В некоторых случаях (глиоматоз мозга, диффузные опухоли ствола) выполняется стереотаксическая биопсия для верификации диагноза.
• Лучевая терапия (ЛТ): Является важным компонентом лечения большинства злокачественных первичных опухолей ЦНС. ЛТ может применяться после хирургического лечения, в качестве самостоятельного метода, при рецидивах. Используются конформные методики ЛТ, стереотаксическая радиохирургия и гипофракционирование. При медуллобластомах и герминогенных опухолях проводится краниоспинальное облучение (КСО).
• Противоопухолевая лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия): Химиотерапия применяется в адъювантном режиме после хирургического и/или лучевого лечения, при рецидивах, а также в качестве самостоятельного метода лечения (первичные лимфомы ЦНС, герминогенные опухоли). Основными препаратами являются темозоломид, препараты платины, этопозид, винкристин, ломустин, прокарбазин. В лечении рецидивов глиобластом используется бевацизумаб. При субэпендимарных гигантоклеточных астроцитомах эффективен эверолимус.

Выбор метода лечения определяется гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли, ее локализацией, распространенностью, молекулярно-генетическими характеристиками, возрастом и общим состоянием пациента.

Сопроводительная терапия:

• Кортикостероиды – для уменьшения отека головного мозга и неврологической симптоматики.
• Антиконвульсанты – для профилактики и купирования судорожного синдрома.
• Обезболивающие препараты – для купирования головной боли и нейропатических болей.
• Коррекция гемостаза – профилактика тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является важной частью комплексного лечения пациентов с опухолями ЦНС. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций, улучшение качества жизни и адаптацию к последствиям заболевания и лечения. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально для каждого пациента и может включать физическую терапию, эрготерапию, логопедию, нейропсихологическую реабилитацию и психологическую поддержку.

Профилактика Первичных опухолей центральной нервной системы

Специфической профилактики первичных опухолей ЦНС не существует, так как этиология большинства опухолей остается неясной. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление рецидивов и прогрессирования заболевания. Рекомендуется регулярное проведение МРТ головного и, при необходимости, спинного мозга с контрастированием в соответствии с установленными интервалами и критериями RANO для оценки эффективности лечения и динамики заболевания.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с первичными опухолями ЦНС оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологических диспансерах и медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание онкологической помощи. Тактика лечения определяется консилиумом врачей-нейрохирургов, онкологов и радиотерапевтов. Маршрутизация пациентов осуществляется через центры амбулаторной онкологической помощи и первичные онкологические кабинеты. Сроки оказания специализированной медицинской помощи не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации диагноза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

Этап постановки диагноза:

• Выполнение МРТ головного мозга с контрастированием.
• Неврологический и офтальмологический осмотр.
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала.
• Консультации нейрохирурга, радиотерапевта, онколога.
• Рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.
• Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
• Пересмотр гистологических препаратов в специализированном патоморфологическом отделении.

Этап лечения:

• Назначение кортикостероидной терапии (при наличии показаний).
• Хирургическое лечение в течение 14 дней с момента постановки диагноза (при отсутствии витальных показаний).
• Стереотаксическая радиотерапия в течение 2-6 недель с момента постановки диагноза (при показаниях).
• Противоопухолевое лекарственное лечение в течение 2-6 недель после локального лечения.
• Соблюдение интервалов между курсами химиотерапии (21-28 дней).
• Проведение инфузионной терапии противоопухолевых препаратов.
• Контроль клинического и биохимического анализа крови в процессе лечения.

Этап контроля эффективности лечения:

• МРТ головного мозга с контрастированием после окончания лечения и далее каждые 3 месяца в течение 2 лет.
• МРТ спинного мозга с контрастированием (для медуллобластом и спинальных опухолей).

Этап сопроводительной терапии:

• Назначение стероидной терапии (при наличии показаний).
• Антибактериальная и противогрибковая терапия при фебрильной нейтропении.
• Коррекция гематологических расстройств.