Перикардиты клинические рекомендации

Введение

Перикардит представляет собой воспалительное заболевание перикарда, внешней оболочки сердца. Это состояние может проявляться как самостоятельная нозологическая единица или быть вторичным проявлением других заболеваний. Клинически перикардит характеризуется разнообразными симптомами, включая боли в груди, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ и, в некоторых случаях, накопление жидкости в полости перикарда (перикардиальный выпот). Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений, таких как тампонада сердца и констриктивный перикардит.

Этиология и патогенез

Этиология перикардита многообразна и включает инфекционные и неинфекционные факторы.

Инфекционные причины: Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной острого перикардита, особенно идиопатического перикардита, который предположительно имеет вирусную природу. Среди бактериальных возбудителей выделяют микобактерии туберкулеза, стафилококки, стрептококки и другие, вызывающие гнойный перикардит. Грибковые и паразитарные инфекции встречаются реже, в основном у пациентов с иммунодефицитом.

Неинфекционные причины: Включают аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), травмы грудной клетки, ятрогенные факторы (посткардиотомный синдром, постинтервенционные перикардиты), лучевая терапия, метаболические нарушения (уремия, гипотиреоз), новообразования перикарда и лекарственные препараты. Идиопатический перикардит, на долю которого приходится значительная часть случаев, диагностируется при отсутствии установленной этиологии после комплексного обследования.

Патогенез перикардита связан с воспалительной реакцией в перикарде, вызванной различными этиологическими факторами. Воспаление приводит к экссудации жидкости и фибрина в полость перикарда, что может проявляться перикардиальным выпотом и шумом трения перикарда. В хронических случаях воспаление может привести к фиброзному утолщению и кальцификации перикарда, вызывая констриктивный перикардит.

Эпидемиология

Распространенность перикардита в популяции варьирует, но, по оценкам, составляет около 27,7 случаев на 100 000 населения в год. Частота острого перикардита увеличивается, что может быть связано с ростом инвазивных кардиологических процедур и улучшением диагностики. Рецидивирующий перикардит встречается в 25-30% случаев острого перикардита, а риск повторных рецидивов достигает 50%. Гнойный перикардит встречается редко, но характеризуется высокой смертностью. Туберкулезный перикардит остается значимой проблемой в регионах с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перикардиты кодируются следующим образом:

• I30 Острый перикардит:
  • I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
  • I30.1 Инфекционный перикардит
  • I30.8 Другие формы острого перикардита
  • I30.9 Острый перикардит неуточненный
• I31 Другие болезни перикарда:
  • I31.0 Хронический адгезивный перикардит
  • I31.1 Хронический констриктивный перикардит
  • I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
  • I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)
  • I31.8 Другие уточненные болезни перикарда
  • I31.9 Болезни перикарда, неуточненные (включая тампонаду сердца и хронический перикардит без дополнительных указаний)
• *I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках**

Классификация заболевания или состояния

Перикардиты классифицируют по различным критериям:

По течению:

• Острый (до 4-6 недель)
• Подострый (4-6 недель - 3 месяца)
• Хронический (более 3 месяцев)
• Рецидивирующий (повторные эпизоды после бессимптомного периода)

По наличию выпота:

• Сухой (фибринозный)
• Экссудативный (с выпотом)
  • Транссудат (гидроперикард)
  • Экссудат (серозный, геморрагический, гнойный, хилезный)
  • По объему выпота (небольшой, умеренный, выраженный)

По гемодинамическим нарушениям:

• Тампонада сердца
• Констриктивный перикардит

Морфологическая классификация:

• Скопления жидкости в полости перикарда (невоспалительный выпот)
• Перикардит (воспаление листков перикарда)
  • По патогенезу (первичные, вторичные)
  • По характеру воспаления и экссудата (серозный, фибринозный, гнойный и др.)
• Прочие болезни перикарда
• Опухоли перикарда

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перикардита варьирует в зависимости от формы и этиологии заболевания.

Острый перикардит: Характеризуется острой болью в груди, усиливающейся при дыхании и в положении лежа, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ (подъем сегмента ST, депрессия PQ). Могут наблюдаться лихорадка, слабость, миалгии.

Тампонада сердца: Жизнеугрожающее состояние, обусловленное сдавлением сердца выпотом. Проявляется резкой слабостью, головокружением, обмороками, одышкой, набуханием шейных вен, гипотонией, тахикардией, парадоксальным пульсом (снижение систолического АД на вдохе). Триада Бека (гипотония, набухание шейных вен, приглушенные тоны сердца) является классическим признаком тампонады.

Рецидивирующий перикардит: Повторные эпизоды острого перикардита после бессимптомного периода. Клиническая картина аналогична острому перикардиту.

Констриктивный перикардит: Хроническое состояние, развивающееся в результате фиброза и кальцификации перикарда, ограничивающее диастолическое наполнение сердца. Проявляется симптомами сердечной недостаточности: одышка, отеки, асцит, гепатомегалия, набухание шейных вен, симптом Сали-Чудновского (западение грудины на вдохе).

Миоперикардит: Сочетание перикардита с вовлечением миокарда. Клиническая картина включает признаки перикардита и миокардита: боли в груди, лихорадка, слабость, повышение маркеров повреждения миокарда (тропонины).

Бактериальный перикардит: Тяжелая форма перикардита, часто сопровождается сепсисом и тампонадой сердца. Проявляется высокой лихорадкой, гнойным выпотом, требует неотложной диагностики и лечения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика перикардита основывается на клинических данных, лабораторных и инструментальных методах исследования.

Критерии диагностики:

• Характерные жалобы и анамнез
• Повышение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ)
• Повышение маркеров повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонины)
• Признаки перикардита по данным ЭхоКГ, КТ, МРТ, ЭКГ

Методы диагностики:

• Жалобы и анамнез: Оценка характера болей в груди, анамнеза заболевания, сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование: Аускультация шума трения перикарда, оценка признаков тампонады сердца (триада Бека, парадоксальный пульс), констриктивного перикардита (симптом Сали-Чудновского, набухание шейных вен).
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (маркеры воспаления), биохимический анализ крови (маркеры повреждения миокарда, функция почек, печени, щитовидной железы), исследование перикардиальной жидкости (цитология, бактериологическое исследование, ПЦР, биохимия).
• Инструментальные исследования:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Выявление характерных изменений (подъем ST, депрессия PQ, снижение вольтажа QRS).
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Основной метод диагностики перикардиального выпота, тампонады сердца, констриктивного перикардита, оценка функции сердца.
  • Рентгенография органов грудной клетки: Выявление кардиомегалии, кальцификации перикарда.
  • Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ): Более детальная оценка перикарда, выявление утолщения, кальцификации, опухолей, осумкованных выпотов, дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии.

Лечение заболевания

Лечение перикардита зависит от этиологии, формы и тяжести заболевания.

Консервативное лечение:

• Немедикаментозное лечение: Ограничение физической активности, постельный режим в остром периоде.
• Медикаментозное лечение:
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин - препараты первой линии для острого и рецидивирующего перикардита.
  • Колхицин: Препарат первой линии в комбинации с НПВП или в монотерапии, особенно при рецидивирующем перикардите, снижает риск рецидивов.
  • Глюкокортикостероиды (ГКС): Препараты второй линии, применяются при неэффективности или противопоказаниях к НПВП и колхицину, а также при аутоиммунном перикардите. Используются малые и средние дозы.
  • Ингибиторы интерлейкина-1: Анакинра - используется при стероидозависимом и стероидорезистентном рецидивирующем перикардите.
  • Антибактериальная и противотуберкулезная терапия: При инфекционной этиологии перикардита (бактериальный, туберкулезный).

Хирургическое лечение:

• Перикардиоцентез: Пункция перикарда для эвакуации жидкости при тампонаде сердца и больших выпотах.
• Дренирование перикарда: Продленное дренирование после перикардиоцентеза или хирургическое дренирование (подмечевидное, торакоскопическое) для санации полости перикарда, особенно при гнойном перикардите.
• Перикардэктомия: Хирургическое удаление перикарда при констриктивном перикардите, хроническом рецидивирующем экссудативном перикардите, неэффективности консервативного лечения.
• Интраперикардиальное лечение: Введение цитостатиков (цисплатин, тиотепа) или иммуномодуляторов (интерлейкин-2) при злокачественных выпотах, фибринолитиков и антибиотиков при гнойном перикардите, триамцинолона при аутоиммунном и уремическом перикардите.

Медицинская реабилитация

Специфические методы медицинской реабилитации при перикардите не разработаны. В острую фазу заболевания рекомендуется ограничение физических нагрузок. В период стабилизации состояния и регресса воспаления показана физическая активность низкой и умеренной интенсивности. Спортсменам рекомендуется ограничение физических нагрузок на срок до 3 месяцев и более.

Профилактика Перикардитов

Первичная профилактика перикардита направлена на предотвращение инфекционных и неинфекционных заболеваний, которые могут привести к перикардиту. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими перикардит, для своевременного выявления и лечения рецидивов и осложнений. Рекомендуется регулярное ЭхоКГ-контроль, контроль маркеров воспаления, ограничение интенсивных физических нагрузок в первые месяцы после перенесенного перикардита.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с перикардитом оказывается в амбулаторных и стационарных условиях. Плановая госпитализация показана при неясном диагнозе и необходимости специальных методов исследования, трудностях в подборе медикаментозной терапии. Экстренная госпитализация необходима при остром перикардите, тампонаде сердца, бактериальном перикардите, миоперикардите, высоком риске неблагоприятного прогноза. Критерии выписки из стационара включают нормализацию клинических и лабораторных показателей, регресс перикардиального выпота.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при перикардите включают:

1. Выполнение ЭКГ в 12 отведениях.
2. Исследование тропонинов и КФК-МВ.
3. Общий анализ крови с определением СОЭ.
4. Исследование С-реактивного белка.
5. Выполнение трансторакальной ЭхоКГ.
6. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
7. Выполнение КТ или МРТ органов грудной клетки при показаниях.
8. Проведение терапии НПВП или ацетилсалициловой кислотой в качестве первой линии терапии.
9. Назначение колхицина в качестве первой линии терапии при рецидивирующем перикардите.
10. Рекомендации по ограничению физической нагрузки.
11. Диспансерное наблюдение за пациентами.