Перикардиты и заболевания перикарда у детей клинические рекомендации

Введение

Перикардит у детей представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий листки перикарда — серозной оболочки сердца. Это заболевание может выступать как самостоятельная патология или быть проявлением системного недуга, варьируясь по клинической картине, течению и прогнозу. Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений и хронизации процесса.

Этиология и патогенез

Причины развития перикардита у детей многообразны и делятся на инфекционные и неинфекционные.

• Инфекционные факторы: Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, вирусы герпеса, парвовирус B19). Бактериальные перикардиты, особенно гнойные, встречаются реже, но протекают тяжелее; у детей ведущую роль играет Staphylococcus aureus. Туберкулезная этиология также остается актуальной.
• Неинфекционные факторы: Включают системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный артрит), аутовоспалительные синдромы, уремию при почечной недостаточности, неопластические процессы, травмы грудной клетки и ятрогенные воздействия (например, после кардиохирургических вмешательств — посткардиотомный синдром).

В основе патогенеза лежит сложный иммунный ответ на триггерный фактор. Ключевую роль в поддержании воспаления играют цитокины, в частности интерлейкин-1 (ИЛ-1), который запускает и поддерживает аутовоспалительный каскад, что объясняет эффективность таргетной терапии при рецидивирующих формах.

Эпидемиология

Хотя точные эпидемиологические данные по детскому перикардиту ограничены, заболевание составляет значительную долю обращений в отделения неотложной помощи с жалобами на боль в груди. Особенностью педиатрической практики является высокая частота рецидивов, которая может достигать 35% после первого эпизода, особенно при неадекватной стартовой терапии.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания перикарда кодируются в следующих рубриках:

• I30: Острый перикардит (включая инфекционный, идиопатический и другие формы).
• I31: Другие болезни перикарда (включая хронический адгезивный и констриктивный перикардит, гемоперикард, хилоперикард).
• *I32:** Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация заболевания или состояния

Перикардиты классифицируют по нескольким ключевым параметрам:

• По длительности: острый (до 4–6 недель), постоянный (более 4–6 недель без ремиссии), хронический (более 3 месяцев) и рецидивирующий (повторные эпизоды после бессимптомного периода).
• По наличию выпота: сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной).
• По характеру выпота: серозный, гнойный, геморрагический, хилезный (хилоперикард), транссудат (гидроперикард).
• По гемодинамической значимости: без нарушений, с тампонадой сердца или с перикардиальной констрикцией.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина детского перикардита имеет свои особенности. Классический симптом острого перикардита — боль в груди, часто острая, усиливающаяся в положении лежа и при глубоком вдохе, и ослабевающая в положении сидя с наклоном вперед. У детей младшего возраста болевой синдром может маскироваться под abdominalgia, вызывая тошноту и рвоту. Другие частые симптомы — лихорадка, слабость, одышка. При аускультации может выслушиваться специфический шум трения перикарда.

Тампонада сердца — жизнеугрожающее осложнение, характеризующееся сдавлением сердца жидкостью в перикардиальной полости. Проявляется триадой Бека (артериальная гипотензия, набухание шейных вен, глухость сердечных тонов) и парадоксальным пульсом.

Констриктивный перикардит — исход хронического воспаления, при котором утолщенный и фиброзированный перикард ограничивает диастолическое наполнение сердца, приводя к тяжелой сердечной недостаточности с асцитом и гепатомегалией.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз «острый перикардит» устанавливается при наличии как минимум двух из четырех критериев:

1. Характерная боль в груди.
2. Шум трения перикарда.
3. Типичные изменения на ЭКГ (диффузный подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR).
4. Перикардиальный выпот по данным визуализации.

Основные методы диагностики:

• Лабораторные исследования: Обязательно определение маркеров воспаления (СРБ, СОЭ). Их динамика важна для оценки активности процесса и эффективности терапии. Исследование уровня тропонинов помогает выявить сопутствующее поражение миокарда (миоперикардит).
• Электрокардиография (ЭКГ): Выявляет характерные стадийные изменения.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): «Золотой стандарт» для визуализации перикардиального выпота, оценки его объема и гемодинамической значимости, выявления признаков тампонады.
• Рентгенография органов грудной клетки: Может показать увеличение тени сердца («трапециевидная» форма) при значительном объеме выпота.
• МРТ и КТ сердца: Применяются в сложных диагностических случаях для детальной оценки структуры перикарда, выявления воспаления, фиброза или опухолей.
• Анализ перикардиальной жидкости: При проведении перикардиоцентеза жидкость направляется на биохимическое, цитологическое и микробиологическое исследование для установления этиологии.

Лечение заболевания

Цели лечения — купирование симптомов, подавление воспаления и предотвращение осложнений.

Консервативная терапия:

• Режим: Строгое ограничение физической активности до полной нормализации клинических и лабораторных показателей.
• Первая линия терапии: Основой лечения является комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и колхицина. У детей препаратом выбора является #ибупрофен. #Колхицин назначается для снижения риска рецидивов и должен применяться длительно (не менее 3 месяцев при остром и 6 месяцев при рецидивирующем перикардите).
• Вторая линия терапии: Глюкокортикоиды (#преднизолон) применяются только при неэффективности первой линии или при аутоиммунной природе заболевания. Их использование связано с риском хронизации процесса и стероидной зависимости, поэтому дозы должны быть минимально эффективными, а отмена — очень медленной.
• Третья линия терапии: При рефрактерном, стероидозависимом рецидивирующем перикардите показано применение ингибиторов ИЛ-1 (#анакинра), которые демонстрируют высокую эффективность.

Инвазивное лечение:

• Перикардиоцентез: Экстренная процедура при тампонаде сердца для эвакуации жидкости.
• Перикардэктомия: Хирургическое иссечение утолщенных листков перикарда, являющееся единственным радикальным методом лечения констриктивного перикардита.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на постепенное восстановление физической активности. Возвращение к обычной жизни происходит после полной клинико-лабораторной ремиссии. Спортсмены должны быть отстранены от тренировок и соревнований на срок не менее 3 месяцев с последующим углубленным обследованием перед допуском.

Профилактика Перикардитов и заболеваний перикарда у детей

• Первичная профилактика: Вакцинация согласно национальному календарю, своевременная санация очагов хронической инфекции, профилактика вирусных заболеваний.
• Вторичная профилактика: Адекватное лечение первого эпизода перикардита с обязательным применением колхицина для предотвращения рецидивов. Дети, перенесшие перикардит, подлежат диспансерному наблюдению у детского кардиолога в течение как минимум 3 лет.

Организация медицинской помощи

Пациенты с высоким риском осложнений (лихорадка, большой выпот, признаки тампонады, иммуносупрессия) подлежат обязательной госпитализации. Лечение неосложненных форм может проводиться амбулаторно под тщательным наблюдением. Выписка из стационара возможна после стойкого улучшения, нормализации маркеров воспаления и регресса выпота.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при перикардите у детей оценивается по своевременности госпитализации при наличии показаний, полноте диагностического обследования (включая ЭКГ, ЭхоКГ, СРБ), назначению адекватной первой линии терапии (НПВП + колхицин), соблюдению рекомендаций по ограничению физической нагрузки и организации диспансерного наблюдения для контроля состояния и предотвращения рецидивов.