Переломы пяточной кости клинические рекомендации

Введение

Перелом пяточной кости – распространенная и серьезная травма опорно-двигательного аппарата, представляющая собой нарушение целостности пяточной кости. Этот вид перелома часто приводит к значительным функциональным ограничениям и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Понимание механизмов травмы, классификаций и современных методов лечения является ключевым для медицинских работников, занимающихся лечением пациентов с данной патологией.

Этиология и патогенез

Переломы пяточной кости в большинстве случаев являются результатом высокоэнергетической травмы. Основными причинами выступают падения с высоты и дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Ключевым патогенетическим механизмом является аксиальная нагрузка на пяточную кость. При приземлении на ноги, таранная кость внедряется в пяточную, вызывая ее перелом. Направление и сила воздействия определяют характер перелома: варусная деформация возникает при нагрузке на внешнюю часть стопы, вальгусная – на внутреннюю. Отрывные переломы бугра пяточной кости и краевые переломы могут возникать вследствие резких сокращений мышц или непрямой травмы.

Эпидемиология

Переломы пяточной кости занимают значительную долю среди травм стопы, составляя до 60% от всех переломов костей стопы. В общей структуре скелетных повреждений их частота достигает 1-2%. Внутрисуставные переломы, характеризующиеся повреждением подтаранного сустава, являются преобладающими и составляют около 75% всех переломов пяточной кости. Данная статистика подчеркивает важность разработки эффективных диагностических и лечебных стратегий для этой категории пациентов.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перелом пяточной кости кодируется рубрикой S92.0 Перелом пяточной кости. Точная кодировка важна для статистического учета, эпидемиологических исследований и стандартизации медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций переломов пяточной кости, предназначенных для определения тактики лечения и прогноза. Наиболее распространены следующие системы:

• Классификация Essex-Lopresti: Основана на рентгенологических данных и выделяет два основных типа переломов в зависимости от линии вторичного перелома:

  • "Вдавление суставной поверхности": Характеризуется импрессией суставной поверхности.
  • "Языкообразный" тип перелома: Формирование фрагмента, включающего часть бугра и суставной поверхности.

• КТ-классификация Sanders: Использует данные компьютерной томографии в коронарной плоскости для классификации внутрисуставных переломов. Она основана на количестве и локализации отломков:

  • Тип I: Переломы без смещения.
  • Тип II: Двухоскольчатые переломы задней фасетки (подтипы IIA, IIB, IIC).
  • Тип III: Трехоскольчатые переломы с центральным импрессионным фрагментом (подтипы IIIA, IIIB, IIIC).
  • Тип IV: Четырехоскольчатые переломы с выраженным смещением.

• Классификация AO/OTA (Fracture and Dislocation Compendium – 2018): Систематизированная классификация, включающая как внесуставные, так и внутрисуставные переломы пяточной кости:

  • 82 – Calcaneus
  • 82-A Внесуставные переломы:
    • 82-A1 Отрывной перелом бугра или внесуставной "языкообразный" перелом.
    • 82-A2 Перелом тела пяточной кости.
  • 82-B "Языкообразный" перелом задней фасетки:
    • 82-B1 "Языкообразный" простой перелом.
    • 82-B3 "Языкообразный" многооскольчатый перелом.
  • 82-C Полный внутрисуставной вдавленный перелом:
    • 82-C1 Двухфрагментарные переломы.
    • 82-C2 Трехфрагментарные переломы.
    • 82-C3 Четырехфрагментарные переломы.

• Классификация Атманского и Купитмана: Разделяет переломы на два типа для выбора малоинвазивной репозиции:

  • Тип 1: С ротационным смещением фрагментов суставной поверхности.
  • Тип 2: С вертикальным компрессионным смещением фрагмента суставной поверхности.

Выбор классификации зависит от клинической ситуации и целей диагностики и лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома пяточной кости характеризуется рядом типичных симптомов и признаков. Пациенты обычно предъявляют жалобы на:

• Боль: Интенсивная боль в области пятки, усиливающаяся при попытке опоры на ногу.
• Нарушение функции: Невозможность или резкое ограничение опоры и ходьбы на поврежденную конечность.
• Отек и деформация: Выраженный отек в области пятки и голеностопного сустава, дефигурация стопы, уплощение продольного свода.
• Гематомы: Экхимозы в области подошвы, пятки и голеностопного сустава.
• Изменения контуров: Сглаживание естественных углублений с обеих сторон от ахиллова сухожилия из-за отека мягких тканей.
• Раны: При открытых переломах могут присутствовать раны в пяточной области.

В случаях тяжелой травмы пациент может находиться в состоянии шока, что требует неотложной помощи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика перелома пяточной кости основывается на комплексе клинических и инструментальных методов. Ключевыми этапами являются:

1. Сбор анамнеза: Выяснение обстоятельств и механизма травмы, времени, прошедшего с момента повреждения, наличия сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов. Особое внимание уделяется факторам риска, таким как сахарный диабет, сосудистые заболевания, курение, прием глюкокортикостероидов, влияющим на заживление тканей.

2. Физикальное обследование: Оценка состояния кожных покровов, наличия отека, гематом, деформации, болезненности при пальпации. Обязательна оценка нейротрофического статуса и кровообращения нижней конечности для определения тактики лечения и прогноза. Состояние мягких тканей играет решающую роль в выборе метода лечения, особенно при наличии смещения отломков, которое может приводить к натяжению мягких тканей и образованию пузырей.

3. Лабораторные диагностические исследования: Необходимы для оценки общего состояния пациента и подготовки к возможному оперативному лечению. Стандартный перечень включает:

   • Общий анализ крови (ОАК): Для исключения анемии и воспалительных процессов.
   • Определение группы крови и резус-фактора: Для подготовки к возможной гемотрансфузии.
   • Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ): Для оценки функции почек и печени, исключения сахарного диабета.
   • Анализ на сифилис, гепатиты B и C, ВИЧ: Для выявления инфекций в анамнезе, что важно при планировании оперативного вмешательства.

4. Инструментальные диагностические исследования: Основные методы визуализации перелома:

   • Рентгенография стопы: Обязательна в боковой проекции. Дополнительные проекции (прямая, аксиальная по Харрису, проекция Бродена) могут использоваться для более детальной оценки характера перелома. Рентгенография позволяет определить наличие перелома, смещение отломков и общую структуру повреждения.
   • Компьютерная томография (КТ) пяточной кости: "Золотой стандарт" диагностики внутрисуставных переломов пяточной кости. КТ обеспечивает детальное трехмерное изображение костной структуры, позволяет оценить количество и положение отломков, степень импрессии суставных поверхностей, что критически важно для планирования оперативного лечения, особенно при сложных внутрисуставных переломах. КТ показана при недостаточной информативности рентгенографии.

Лечение заболевания

Лечение переломов пяточной кости может быть консервативным или оперативным, выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения отломков, состояния мягких тканей и общего состояния пациента.

3.1 Консервативное лечение:

• Показания: Переломы без смещения или с минимальным смещением, а также противопоказания к оперативному лечению или отказ пациента от операции.

• Методы:

  • Иммобилизация: Гипсовая повязка до верхней трети голени. Применяется индивидуально, длительность иммобилизации определяется характером перелома и динамикой заживления.
  • Функциональное лечение: Ранняя функциональная терапия является основой консервативного лечения. Включает покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение в первые 1-3 суток для уменьшения отека. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для обезболивания.
  • Дозированная нагрузка: После уменьшения отека и болевого синдрома – дозированная нагрузка с использованием ортезов, брейсов или индивидуальных съемных повязок для разгрузки заднего отдела стопы.
  • Лечебная физкультура (ЛФК): Направлена на укрепление мышц нижних конечностей и разработку движений в голеностопном суставе и суставах стопы.

• Противопоказания: Переломы со значительным смещением отломков, угроза сдавления мягких тканей или перфорации кожи.

3.2 Оперативное лечение:

• Показания: Переломы со значительным смещением отломков, внутрисуставные переломы, необходимость восстановления анатомии пяточной кости и функции подтаранного сустава.

• Цели: Репозиция отломков, восстановление суставной поверхности, стабильная фиксация для ранней активизации.

• Методы:

  • Открытая репозиция и внутренняя фиксация: Использование пластин и винтов для фиксации отломков после открытого доступа к месту перелома. Обеспечивает точную репозицию, но сопряжена с риском осложнений со стороны мягких тканей.
  • Закрытая и малоинвазивная репозиция: Инструментально-ассистированная репозиция с фиксацией погружными конструкциями (винты, штифты) или наружными фиксаторами. Минимизирует повреждение мягких тканей, снижает риск инфекционных осложнений. Наружные фиксаторы могут использоваться как этапно, так и как окончательный метод фиксации.

• Противопоказания: Декомпенсированный сахарный диабет, трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей, низкая комплаентность пациента, наличие пузырей, фликтен, выраженного отека, нарушения целостности кожных покровов в области операции (красная зона по шкале ABCDEF). В этих случаях оперативное лечение откладывается до заживления кожных покровов и спадения отека (обычно 7-21 день).

3.3 Обезболивание:

• Препараты: НПВП (АТХ код M01A) в соответствии с утвержденными порядками применения и с учетом аллергоанамнеза пациента. Специальные алгоритмы обезболивания при переломах пяточной кости не разработаны, используется стандартная схема обезболивания при травмах.

3.4 Антибактериальная профилактика:

• Показания: Оперативное лечение переломов пяточной кости, открытые переломы.
• Препараты: Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) в течение 24 часов для снижения риска инфекционных осложнений.

3.5 Диетотерапия:

• Рекомендации: Общая восстановительная диета для всех пациентов с переломами пяточной кости, за исключением пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими коррекции диеты. Цель – восстановление организма после травмы и стимуляция консолидации перелома.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов пяточной кости и направлена на восстановление функции конечности и возвращение пациента к активной жизни.

• Этапы реабилитации: Ранняя разработка движений в смежных суставах, активизация пациента в пределах отделения, обучение ходьбе с дополнительной опорой (костыли, ходунки), постепенное увеличение нагрузки на поврежденную конечность.
• Методы: ЛФК, физиотерапия, массаж, механотерапия, ортезирование. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и зависит от типа перелома, метода лечения и функционального состояния пациента.

Профилактика Переломов пяточной кости

Специфической профилактики переломов пяточной кости не существует. Общие меры профилактики направлены на снижение травматизма:

• Соблюдение техники безопасности в быту и на производстве.
• Использование средств индивидуальной защиты при работе на высоте и в условиях повышенного риска травматизма.
• Осторожность при передвижении по скользким поверхностям и в условиях плохой видимости.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Выраженный болевой синдром, выраженный посттравматический отек и другие изменения мягких тканей.
• Угроза развития сдавления мягких тканей.
• Необходимость дообследования и оперативного лечения.

Показания к выписке:

• Регрессирование болевого синдрома.
• Гладкое течение послеоперационного периода (при оперативном лечении).
• Активизация пациента и начало медицинской реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при переломах пяточной кости включают:

1. Физикальный осмотр: Оценка состояния кожных покровов, нейротрофического статуса нижних конечностей врачом-травматологом-ортопедом.
2. Рентгенография стопы: Выполнение рентгенографии стопы в боковой проекции.
3. КТ или дополнительные проекции рентгенографии: Выполнение КТ пяточной кости или рентгенографии в дополнительных проекциях при недостаточной информации по рентгенографии в боковой проекции.
4. Оперативное лечение: Проведение оперативного лечения при наличии показаний (переломы со значительным смещением).
5. Послеоперационная рентгенография: Выполнение рентгенографии стопы в прямой, боковой и дополнительных проекциях после операции.
6. Ортопедический осмотр: Проведение ортопедического осмотра в сроки 1-2, 6, 12 месяцев после травмы или операции.
7. Периоперационная антибиотикопрофилактика: Проведение ПАП в течение 24 часов при оперативном лечении.
8. Медицинская реабилитация: Проведение медицинской реабилитации всем пациентам после лечения перелома пяточной кости.