Переломы проксимального отдела плечевой кости клинические рекомендации

Введение: Переломы Проксимального Отдела Плечевой Кости - Современный Взгляд

Переломы проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) представляют собой распространенную травму, охватывающую как внесуставные, так и внутрисуставные повреждения верхней трети плечевой кости. Эта гетерогенная группа переломов возникает в результате нарушения целостности костной ткани проксимального метаэпифиза плечевой кости под воздействием травматической силы. У детей особое внимание уделяется эпифизеолизам и остеоэпифизеолизам, требующим специфического подхода в диагностике и лечении. Классификация переломов ПОПК по количеству отломков позволяет разделить их на простые и оскольчатые, что имеет важное значение для выбора тактики лечения.

Этиология и Патогенез Переломов ПОПК

Этиология переломов ПОПК многофакторна, но в основе всегда лежит воздействие внешней травматической силы. Различают прямой и непрямой механизмы травмы. Прямое воздействие характеризуется приложением силы непосредственно в месте перелома, часто приводя к высокоэнергетическим повреждениям с значительным повреждением мягких тканей. Непрямой механизм, напротив, связан с приложением силы вдали от места перелома и типичен для низкоэнергетических травм, особенно у пациентов с остеопорозом или сниженной минеральной плотностью кости. Падения с высоты собственного роста на отведенную руку являются наиболее частой причиной переломов ПОПК, особенно у пожилых людей. Патогенез включает каскад реакций, характерных для костной травмы, включая воспаление, регенерацию и ремоделирование костной ткани.

Эпидемиология Переломов Проксимального Отдела Плечевой Кости

Эпидемиология переломов ПОПК подчеркивает их значимость в структуре травматизма. Занимая третье место по частоте встречаемости после переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости, переломы ПОПК составляют 4-10% от всех переломов. Наиболее уязвимой группой являются женщины и пожилые люди, средний возраст пострадавших составляет 71 год. Частота встречаемости варьируется от 31 до 250 случаев на 100 000 населения в год, демонстрируя тенденцию к увеличению в связи со старением населения.

МКБ-10 Кодирование Переломов ПОПК

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы проксимального отдела плечевой кости кодируются следующим образом:

• S42.2 - Перелом верхнего конца плечевой кости
• S42.7 - Множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости
• S42.8 - Перелом других частей плечевого пояса и плеча
• S42.9 - Перелом неуточненной части плечевого пояса
• S43.0 - Вывих плечевого сустава
• S43.4 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава
• S43.5 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава
• S46.0 - Травма мышцы и сухожилия вращательной манжеты плеча
• T92.1 - Последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть

Точное кодирование в МКБ-10 необходимо для статистического учета, эпидемиологических исследований и стандартизации медицинской документации.

Классификация Переломов Проксимального Отдела Плечевой Кости: АО и Neer

Классификация переломов ПОПК играет ключевую роль в определении тактики лечения. В клинической практике широко используются классификации AO/OTA и Neer.

Классификация AO/OTA структурирует переломы ПОПК, начиная с определения локализации (11 – проксимальный отдел плечевой кости), а затем морфологической характеристики (тип, группа, подгруппа). Выделяют три основных типа:

• 11-A: Внесуставной двухфрагментарный перелом
  • 11-A1: Перелом бугорка (большого или малого)
  • 11-A2: Перелом хирургической шейки
  • 11-A3: Вертикальный перелом
• 11-B: Внесуставной трехфрагментарный перелом с переломом хирургической шейки
  • 11-B1: Перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка
• 11-C: Внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом
  • 11-C1: Перелом анатомической шейки
  • 11-C3: Перелом анатомической шейки в сочетании со сложным метаэпифизарным переломом или распространением на диафиз

Классификация Neer основана на количестве смещенных фрагментов (диафиз, большой бугорок, малый бугорок, суставная поверхность головки плечевой кости) и степени смещения (более 1 см или ротационное смещение более 45 градусов).

• Однофрагментарный: Нет смещенных отломков.
• Двухфрагментарный: Смещен один фрагмент (бугорок или суставная поверхность).
• Трехфрагментарный: Перелом бугорка в сочетании с переломом хирургической шейки и смещением.
• Четырехфрагментарный: Смещение всех четырех основных фрагментов.
• Четырехфрагментарный с вальгус-импакцией: Головка вколочена между бугорками в вальгусном положении.
• Переломовывихи и переломы суставной поверхности: Отдельная категория из-за высокого риска осложнений.

Для открытых переломов используется классификация Gustilo-Anderson, определяющая степень повреждения мягких тканей и загрязнения раны. У детей применяется классификация Salter-Harris для переломов, затрагивающих зону роста.

Клиническая Картина Переломов ПОПК

Клиническая картина переломов ПОПК включает типичные жалобы и объективные признаки. Пациенты предъявляют жалобы на:

• Боль в области плеча и плечевого сустава
• Нарушение функции верхней конечности
• Деформацию в области верхней трети плеча или плечевого сустава
• Боль в ране (при открытых переломах)

Анамнез часто указывает на травму, чаще непрямую (падение на отведенную руку). Объективный осмотр выявляет:

• Отек области плечевого сустава
• Сглаженность контуров
• Ограничение активных и пассивных движений из-за боли
• Вынужденное положение конечности
• Деформацию при переломовывихах (западение мягких тканей в субакромиальном пространстве)
• Болезненность при пальпации в верхней трети плеча
• Крепитацию костных отломков при пассивных движениях

Важно тщательно собрать анамнез и провести объективное обследование для оценки тяжести травмы и исключения сопутствующих повреждений.

Диагностика Переломов Проксимального Отдела Плечевой Кости

Диагностика переломов ПОПК основана на комплексе данных:

• Анамнез: Указание на травму и механизм повреждения.
• Физикальное обследование: Выявление клинических признаков перелома (боль, отек, деформация, нарушение функции). Оценка нейро-сосудистого статуса и состояния мягких тканей обязательна.
• Инструментальные методы:
  • Рентгенография плечевого сустава в двух проекциях – основной метод для подтверждения диагноза, определения типа и смещения перелома. Дополнительные проекции (Y-проекция лопатки, аксиальная проекция) могут уточнить характер повреждения.
  • Компьютерная томография (КТ) плечевого сустава показана при подозрении на внутрисуставной перелом для детальной визуализации характера перелома и смещения отломков, особенно важна для предоперационного планирования.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) плечевого сустава применяется при подозрении на повреждение мягких тканей (вращательной манжеты), плечевого сплетения.
  • Ангиография (КТ-ангиография, артериография, УЗДГ) сосудов верхней конечности показана при подозрении на сосудистые повреждения.
  • Электрокардиография (ЭКГ) рекомендована всем взрослым пациентам, особенно старше 65 лет и лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для исключения острой кардиальной патологии, особенно перед оперативным лечением.
  • Эхокардиография проводится по показаниям при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и планировании хирургического лечения.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, тесты на гепатиты, ВИЧ, сифилис – стандартный набор исследований для госпитализации и оперативного лечения. При высоком кардиоваскулярном риске и низком функциональном статусе определяется NT-proBNP.
• Консультации смежных специалистов: Нейрохирурга, невролога, хирурга, сосудистого хирурга, терапевта, педиатра – по показаниям, при сочетанных повреждениях и сопутствующих заболеваниях.

Лечение Переломов Проксимального Отдела Плечевой Кости: Консервативное и Хирургическое

Лечение переломов ПОПК может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и функциональных требований.

Консервативное лечение показано при:

• Переломах без смещения
• Вколоченных переломах
• Переломах со смещением у пациентов старше 75 лет с низкой активностью и остеопорозом
• Отказе пациента от операции
• Переломах без смещения или с допустимым смещением у детей

Методы консервативной иммобилизации включают лонгетную гипсовую повязку, косыночную повязку, повязку Дезо. Важно контролировать положение отломков рентгенологически и начинать ранние функциональные движения в свободных суставах. Обезболивание – мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды). Профилактика ВТЭО не рутинна, но рассматривается при длительной иммобилизации и факторах риска.

Хирургическое лечение показано при:

• Переломах со смещением (более 1 см или угловая деформация более 45 градусов)
• Внутрисуставных переломах с расколом головки
• Переломах с нейро-сосудистыми нарушениями
• Открытых переломах
• Нестабильных переломах
• Флотирующем плече
• Политравме
• Невправимых переломовывихах
• У детей – эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со смещением после неудачной закрытой репозиции

Методы хирургического лечения:

• Интрамедуллярный остеосинтез: При двухфрагментарных переломах хирургической шейки. Малоинвазивный метод, но ограничен показаниями. У детей используются эластичные стержни или спицы Киршнера.
• Чрескожный остеосинтез: Спицами с резьбой при двух- и трехфрагментарных переломах, вальгус-импактированных переломах при возможности закрытой репозиции. Менее стабилен, чем ORIF.
• Накостный остеосинтез: Пластинами с угловой стабильностью – метод выбора при двух-, трех- и четырехфрагментарных переломах со смещением. Обеспечивает надежную фиксацию, особенно при остеопорозе.
• Гемиартропластика: При тяжелых трех- и четырехфрагментарных переломах у пожилых, внутрисуставных переломах с расколом головки, переломовывихах, высоком риске аваскулярного некроза. Технически сложная операция, функциональные результаты вариабельны.
• Реверсивное эндопротезирование: Плечевого сустава при тяжелых переломах у пожилых, ревизионных вмешательствах при несращениях, неправильных сращениях, миграции металлоконструкций. Схожие функциональные результаты с гемиартропластикой, но меньше ревизий.

Хирургическая антибиотикопрофилактика – однократное предоперационное введение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или альтернативных препаратов (ванкомицин, клиндамицин). При открытых переломах – антибактериальная терапия до 72 часов после закрытия раны. Кровесберегающие технологии – транексамовая кислота периоперационно, препараты железа в послеоперационном периоде при анемии. Профилактика столбняка анатоксином столбнячным при открытых переломах.

Медицинская Реабилитация после Переломов ПОПК

Медицинская реабилитация – неотъемлемая часть лечения переломов ПОПК, направленная на восстановление функции верхней конечности.

При консервативном лечении:

• Ранний период (2-5 недель): Динамические движения в свободных суставах, изометрические упражнения, дыхательные упражнения.
• Постиммобилизационный период (5-8 недель): Упражнения с самопомощью, свободные упражнения, механотерапия, массаж.
• Восстановительный период (9-12 недель): Упражнения на восстановление силы, координации, аэробные упражнения.

После хирургического лечения (остеосинтез):

• Ранняя реабилитация (1-2 недели): Начинается в первые 24 часа после операции. Динамические, изометрические упражнения, дыхательные упражнения.
• Амбулаторная реабилитация (6 недель): Пассивные упражнения, упражнения с самопомощью, механотерапия, резистивные упражнения.
• Поздняя реабилитация: Силовые упражнения, тренировка бытовых навыков, физические упражнения в воде.

После эндопротезирования плечевого сустава:

• Первый период (0-3 недели): Иммобилизация в ортезе, изометрические упражнения, упражнения с самопомощью.
• Второй период (3-9 недель): Восстановление пассивной подвижности, постепенное восстановление активных движений.
• Третий период (9-12 недель): Восстановление амплитуды активных движений, силы мышц, работоспособности руки.

Физиотерапия (криотерапия, электроаналгезия, лазеротерапия, массаж) применяется для уменьшения боли, отека, улучшения трофики тканей. Важны методические указания к выполнению упражнений: раннее начало, медленный темп, возрастающая нагрузка, избегание боли.

Профилактика Переломов Проксимального Отдела Плечевой Кости

Профилактика переломов ПОПК включает меры общей и индивидуальной безопасности:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на транспорте, на производстве.
• Предотвращение падений (особенно у пожилых).
• Обеспечение безопасности дорожного движения.
• Контроль техники безопасности на производствах.
• Профилактика остеопороза (адекватное потребление кальция и витамина D, физическая активность).

Организация Медицинской Помощи при Переломах ПОПК

Организация медицинской помощи включает плановую и экстренную госпитализацию.

Показания для экстренной госпитализации:

• Переломы со значительным смещением
• Внутрисуставные переломы с расколом головки
• Патологические переломы
• Переломы с нейро-сосудистыми нарушениями
• Открытые переломы
• Политравма
• Ипсилатеральные переломы
• Флотирующее плечо
• Переломовывихи у детей

Показания для плановой госпитализации: Неудовлетворительный результат консервативного лечения.

Критерии выписки: Стабилизация перелома (фиксация или иммобилизация), первый этап реабилитации, отсутствие инфекционных осложнений, отказ пациента от стационарного лечения.

Критерии Оценки Качества Медицинской Помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Осмотр травматологом-ортопедом в течение 1 часа от поступления.
2. Рентгенография плечевой кости при поступлении.
3. Обезболивание в течение 30 минут от поступления (при отсутствии противопоказаний).
4. КТ и/или МРТ (при внутрисуставных переломах).
5. Достижение репозиции и стабилизации перелома к моменту выписки.

Для оценки исходов лечения используются опросники DASH и QuickDASH для оценки функции верхней конечности.

Этот текст представляет собой сжатое, но всеобъемлющее руководство по переломам проксимального отдела плечевой кости, предназначенное для медицинских работников, ищущих актуальную и полезную информацию. Он оптимизирован для поисковых систем с использованием ключевых слов, естественным образом интегрированных в заголовки и текст.