Переломы проксимального отдела костей предплечья клинические рекомендации

Введение

Переломы проксимального отдела костей предплечья (ПОКП) представляют собой распространенную травму опорно-двигательного аппарата, объединяющую различные повреждения верхней трети локтевой и лучевой костей, включая как внесуставные, так и внутрисуставные переломы. Данная категория травм может также включать переломовывихи, при которых перелом головки лучевой кости сочетается с ее вывихом, или перелом проксимальной локтевой кости осложняется вывихом головки лучевой кости. Переломы ПОКП классифицируются по количеству отломков на простые и оскольчатые, что имеет значение для выбора тактики лечения. Эта группа повреждений требует особого внимания со стороны медицинских работников в связи с потенциальным риском развития осложнений и необходимостью комплексного подхода к диагностике и лечению для восстановления функции верхней конечности.

Этиология и патогенез

Этиология переломов ПОКП многофакторна и включает как прямые, так и непрямые механизмы травмы. Прямое травматическое воздействие возникает при непосредственном приложении силы к области предплечья, например, при ударе. Непрямые механизмы, напротив, характеризуются передачей травмирующей силы на проксимальный отдел предплечья через дистальные отделы конечности, что часто наблюдается при падениях.

С точки зрения патогенеза, выделяют высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы ПОКП. Высокоэнергетические повреждения, возникающие при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты или занятиях спортом, характеризуются значительным разрушением костной ткани, часто оскольчатым характером перелома и сопутствующим повреждением окружающих мягких тканей, включая мышцы, связки и сосудисто-нервные структуры. Низкоэнергетические переломы, как правило, происходят при падении с высоты собственного роста, особенно у пациентов с остеопорозом, и сопровождаются меньшим повреждением мягких тканей.

Переломы проксимального отдела лучевой кости (ПОЛуК) чаще обусловлены непрямой травмой при падении на вытянутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Переломы проксимального отдела локтевой кости (ПОЛоК) могут быть результатом как прямого, так и непрямого воздействия. Вследствие подкожного расположения локтевой кости, прямая травма часто приводит к открытым переломам, повышая риск инфекционных осложнений.

Эпидемиология

Переломы области локтевого сустава, включая ПОКП, составляют значительную долю травм опорно-двигательного аппарата, достигая 7% от всех переломов у взрослого населения. Переломы ПОЛуК являются одними из самых распространенных повреждений в области локтевого сустава, с частотой 28-39 случаев на 100 000 населения в год. Особую группу риска составляют женщины старше 50 лет, страдающие остеопорозом, что обусловлено снижением прочности костной ткани. Вторая по численности группа пациентов – молодые мужчины, у которых переломы ПОЛуК часто связаны с высокоэнергетической травмой.

Переломы ПОЛоК составляют около 10% от всех переломов верхней конечности. Наиболее часто диагностируется перелом локтевого отростка.

В детской популяции переломы области локтевого сустава также занимают важное место, составляя 5-10% от всех переломов. Пик травматизма приходится на возраст 6 лет, причем мальчики травмируются чаще девочек. Переломы, затрагивающие зону роста кости, составляют 15-18% всех переломов у детей. Переломы головки и шейки лучевой кости встречаются реже, 1-5% от всех переломов локтевого сустава, наиболее часто у детей 9-10 лет и преимущественно типа Salter-Harris II.

Изолированные переломы головки лучевой кости у детей встречаются относительно редко, в основном наблюдаются переломы шейки лучевой кости. Тяжелые переломы шейки лучевой кости со смещением в 30–50% случаев сочетаются с другими переломами в области локтевого сустава. Вывихи костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости встречаются менее чем в 6% случаев переломов локтевого сустава у детей. Переломы локтевого отростка не типичны для детей и часто сочетаются с переломами головки и шейки лучевой кости. Переломы венечного отростка встречаются крайне редко, менее 1% переломов локтевого сустава, и практически всегда сочетаются с вывихом локтевой кости.

МКБ-10

Для кодирования переломов проксимального отдела костей предплечья в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) используются следующие коды:

• S52.0 – Перелом верхнего конца локтевой кости:
  • S52.00 – Закрытый перелом верхнего конца локтевой кости
  • S52.01 – Открытый перелом верхнего конца локтевой кости
• S52.1 – Перелом верхнего конца лучевой кости:
  • S52.10 – Закрытый перелом верхнего конца лучевой кости
  • S52.11 – Открытый перелом верхнего конца лучевой кости
• S52.7 – Множественные переломы костей предплечья:
  • S52.70 – Множественные переломы костей предплечья закрытые
  • S52.71 – Множественные переломы костей предплечья открытые
• S53.0 – Вывих головки лучевой кости
• T92.1 – Последствия перелома верхней конечности, исключая запястье и кисть (для кодирования отдаленных последствий переломов ПОКП).

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций переломов ПОКП, разработанных для различных костных структур и типов повреждений.

Для переломов головки лучевой кости (ГЛК) широко используется классификация Mason, предложенная в 1954 году и усовершенствованная в 1962 году, которая выделяет 4 типа переломов в зависимости от смещения и оскольчатости:

• Тип I: Перелом без смещения или с минимальным смещением отломков.
• Тип II: Перелом со смещением отломков.
• Тип III: Оскольчатый перелом со смещением отломков.
• Тип IV: Перелом ГЛК в сочетании с вывихом предплечья.

Для переломов шейки лучевой кости применяется классификация Judet (модификация Metaizeau), выделяющая 4 степени в зависимости от смещения и угловой деформации:

• 1 степень: Нет смещения, нет угловой деформации.
• 2 степень: Смещение до 2/3 поперечника лучевой кости, угловая деформация до 30°.
• 3 степень: Значительное смещение, угловая деформация 30°–60°.
• 4 степень: Полное смещение, угловая деформация 60°–90°, разрыв кольцевидной связки.

В педиатрической практике для переломов ПОЛуК у детей используется классификация O'Brien, основанная на степени угловой девиации:

• Тип I: Девиация менее 30°.
• Тип II: Девиация 30-60°.
• Тип III: Девиация более 60°.

Для переломов локтевого отростка наиболее распространена классификация Mayo, разделенная на 3 типа, каждый из которых подразделяется на подгруппы А (простые переломы) и В (многооскольчатые переломы):

• Тип I: Перелом без смещения (смещение ≤2 мм):
  • А: Простой перелом, без смещения.
  • В: Многооскольчатый перелом, без смещения.
• Тип II: Перелом со смещением, стабильный (смещение >2 мм):
  • А: Простой перелом, со смещением, стабильный.
  • В: Многооскольчатый перелом, со смещением, стабильный.
• Тип III: Перелом со смещением, нестабильный:
  • А: Простой перелом, со смещением, нестабильный.
  • В: Многооскольчатый перелом, со смещением, нестабильный.

Для переломов локтевого отростка у детей применяется классификация J.G. Matthews, включающая 4 группы в зависимости от смещения, оскольчатости и сопутствующих повреждений.

Универсальной классификацией переломов является AO-классификация, которая систематизирует переломы ПОКП (2R1 для лучевой кости и 2U1 для локтевой кости) на внесуставные (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С), с дальнейшей детализацией на подгруппы и квалификаторы, учитывающие характер перелома и вовлечение суставных поверхностей.

Для открытых переломов костей предплечья используется классификация Gustilo-Anderson, которая градуирует тяжесть повреждения мягких тканей и кости на типы I, II, IIIA, IIIB и IIIC, определяя риск инфекционных осложнений и тактику лечения.

В педиатрической травматологии при переломах с повреждением зон роста применяется классификация Salter-Harris, выделяющая 9 типов переломов, основанных на направлении линии перелома относительно зоны роста и эпифиза. Также для детских переломов длинных трубчатых костей разработана AO-классификация детских переломов, адаптированная к особенностям растущего скелета.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина переломов ПОКП характеризуется рядом типичных симптомов и признаков. Пациенты предъявляют жалобы на боль в области локтевого сустава, усиливающуюся при движениях и пальпации. Отмечается нарушение функции верхней конечности, ограничение активных и пассивных движений в локтевом суставе. Визуально может определяться деформация в области верхней трети предплечья или локтевого сустава, отек мягких тканей и сглаженность контуров сустава. При открытых переломах присутствуют раны в области повреждения.

При сборе анамнеза важно установить факт травмы, выяснить механизм травмы, который часто является непрямым – падение на отведенную руку. При высокоэнергетических травмах необходимо учитывать возможность сочетанных повреждений.

При объективном осмотре отмечается отек и гематома в области локтевого сустава, вынужденное положение конечности. Пальпация выявляет выраженную болезненность в проекции проксимального отдела предплечья, иногда определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за болевого синдрома. Важно оценить состояние периферической пульсации и чувствительности для исключения повреждения сосудисто-нервного пучка.

Диагностика заболевания

Диагностика переломов ПОКП основывается на комплексе данных, включающем анамнез, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

Критерии установления диагноза:

• Анамнез: Указание на характерный механизм травмы верхней конечности (падение, ДТП и др.).
• Физикальное обследование: Наличие признаков нарушения функции поврежденного сегмента, локального отека и болезненности, патологической подвижности или крепитации отломков.
• Инструментальное обследование: Рентгенологическое подтверждение перелома при рентгенографии локтевого сустава в двух проекциях. В сложных случаях для уточнения характера перелома и степени смещения отломков может быть назначена компьютерная томография (КТ).

Методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента позволяет определить механизм травмы и характер болевого синдрома.
• Физикальное обследование: Включает оценку общего состояния пациента, измерение артериального давления, термометрию, оценку местного статуса (визуальный осмотр, пальпация), оценку состояния иннервации и кровообращения периферических отделов конечности, а также оценку состояния мягких тканей и выраженности отека.
• Лабораторные диагностические исследования: Назначаются пациентам при подготовке к оперативному лечению и включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза), тесты на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмму. Пациентам с промежуточным или высоким риском кардиоваскулярных осложнений и низким функциональным статусом может быть рекомендовано исследование уровня NT-proBNP в крови.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Рентгенография локтевого сустава: Является основным методом диагностики переломов ПОКП, выполняется в двух стандартных проекциях. Для лучшей визуализации головки лучевой кости может быть выполнена рентгенография в косой проекции. У детей для корректной интерпретации данных рентгенографии необходимо проводить сравнение с рентгенограммой контралатерального локтевого сустава из-за наличия ядер оссификации.
  • Компьютерная томография (КТ): Рекомендована при подозрении на внутрисуставной характер перелома для уточнения диагноза, определения характера перелома, степени смещения отломков и повреждения суставной поверхности, что важно для предоперационного планирования.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Рекомендована для диагностики повреждений связочного аппарата, межкостной мембраны и окружающих мягких тканей, особенно при переломовывихах и сложных повреждениях.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Рекомендована взрослым пациентам для исключения острого коронарного синдрома и нарушений ритма сердца, особенно пациентам старше 65 лет, а также пациентам с факторами риска или установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, планируемым оперативным лечением. Ежедневная ЭКГ-регистрация в течение 48 часов после экстренного, неотложного или планового оперативного лечения рекомендована пациентам старше 65 лет и лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также пациентам с промежуточным или высоким риском кардиоваскулярных осложнений и низким функциональным статусом.
  • Эхокардиография: Может быть рассмотрена перед плановым хирургическим лечением у пациентов с низким функциональным статусом, повышенным уровнем NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на сердечно-сосудистые заболевания.
• Консультации смежных специалистов: При сопутствующих повреждениях или подозрении на них (повреждение нервов, головного мозга, органов брюшной полости, сосудов) необходимы консультации нейрохирурга, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга. При наличии сопутствующих терапевтических заболеваний показана консультация терапевта или педиатра.

Лечение заболевания

Лечение переломов ПОКП может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от типа и характера перелома, степени смещения отломков, возраста и общего состояния пациента, а также наличия сопутствующих повреждений.

Консервативное лечение:

Консервативное лечение показано при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 2 мм), а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции или отказе пациента от хирургического вмешательства. Консервативное лечение включает:

• Иммобилизация: Наложение гипсовой повязки или ортеза на 3-4 недели для фиксации локтевого сустава и обеспечения условий для сращения перелома. При переломах ПОЛуК у детей с угловой деформацией до 30° рекомендуется иммобилизация гипсовой шиной в положении пронации на 4 недели.
• Обезболивание: Применение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
• Ранняя функциональная нагрузка: Акцент делается на ранних движениях в локтевом суставе, даже при консервативном лечении, для предотвращения развития контрактур.
• Контрольная рентгенография: Регулярный рентгенологический контроль для оценки консолидации перелома и положения отломков.

Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение рекомендовано при:

• Внутрисуставных переломах со смещением отломков более 2 мм.
• Переломах со смещением в сочетании с вывихом в плечелучевом и/или проксимальном лучелоктевом суставе.
• Наличии свободных костных отломков в полости сустава.
• Нестабильных переломах.
• Переломах в составе политравмы, открытых переломах, переломах, ассоциированных с нейро-сосудистыми нарушениями.
• Неудовлетворительном положении отломков после закрытой репозиции (у детей).
• Угловой деформации фрагментов > 60° (у детей).

Хирургические методы лечения включают:

• Накостный остеосинтез: Применяется при переломах ГЛК, шейки лучевой кости и локтевого отростка с использованием пластин и винтов. Обеспечивает стабильную фиксацию и возможность ранней реабилитации.
• Метод стягивающей петли: Используется для остеосинтеза простых внутрисуставных переломов локтевого отростка с применением проволочной петли и спиц Киршнера. Позволяет добиться хороших функциональных результатов и ранней мобилизации, но может потребовать повторной операции для удаления металлоконструкций.
• Интрамедуллярный остеосинтез: Применяется при простых внутрисуставных переломах локтевого отростка с использованием интрамедуллярного стержня. Минимизирует раздражение мягких тканей.
• Резекция головки лучевой кости (ГЛК): Рассматривается при сложных внутрисуставных переломах ГЛК, когда остеосинтез невозможен. Может привести к дегенеративным изменениям в локтевом суставе, особенно при нестабильности.
• Эндопротезирование ГЛК: Применяется при сложных переломах ГЛК, когда остеосинтез невозможен. Остаются вопросы относительно долгосрочных функциональных результатов и риска дегенеративных изменений.
• Аппарат наружной фиксации (АВФ): Используется для временной стабилизации перелома при открытых переломах ПОКП с массивным повреждением мягких тканей или у пациентов с политравмой.

Дополнительные аспекты лечения:

• Обезболивание: Мультимодальная анальгезия, включающая НПВП, парацетамол, габапентиноиды и опиоиды, рекомендуется для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.
• Хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП): Однократное предоперационное введение антибиотика (цефалоспорины I-II поколения) рекомендуется при хирургическом лечении закрытых переломов ПОКП для снижения риска инфекционных осложнений. При открытых переломах рекомендуется антибиотикотерапия продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны.
• Тромбопрофилактика: Фармакологическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) не рекомендуется рутинно при операциях под местной или региональной анестезией. Рассмотрение тромбопрофилактики показано при длительном наркозе или турникете, ограничении подвижности, наличии ВТЭО в анамнезе и других факторах риска. У детей с высоким риском ВТЭО возможно применение профилактических доз НФГ или НМГ.
• Кровесберегающие технологии: Периоперационное применение транексамовой кислоты может быть рассмотрено для снижения кровопотери. При лабораторном подтверждении железодефицитной анемии в послеоперационном периоде назначаются препараты железа.
• Профилактика столбняка: Пациентам с открытыми переломами ПОКП показано введение анатоксина столбнячного для экстренной специфической профилактики столбняка.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов ПОКП и направлена на восстановление функции верхней конечности, в частности, подвижности локтевого сустава. Программы реабилитации различаются в зависимости от метода лечения (консервативное или хирургическое) и периода восстановления.

Реабилитация при консервативном лечении:

• Период иммобилизации (3-4 недели): Реабилитация проводится в домашних условиях и включает активные движения пальцами рук, рефлекторные движения для локтевого сустава, активные движения с помощью для плечевого сустава, изометрические напряжения мышц предплечья и плеча.
• Постиммобилизационный период (амбулаторно): Направлен на улучшение кровообращения, восстановление тонуса мышц, подвижности в локтевом суставе. Включает активные движения в суставах конечности, облегченные движения в локтевом суставе, физиотерапевтические процедуры (низкочастотное импульсное электростатическое поле, пассивная механотерапия, упражнения в воде, массаж), эрготерапию. В дальнейшем добавляются динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, механотерапия, электростимуляция мышц, мануальная терапия.

Реабилитация при оперативном лечении:

• Ранний послеоперационный период (1-2 недели, амбулаторно): Начинается как можно раньше, в первые 24 часа после операции. Включает криотерапию, ЧЭНС, прессотерапию, пассивные упражнения для локтевого сустава в безболевой амплитуде, механотерапию, изометрические упражнения для мышц плеча и предплечья, активные движения пальцами рук и в запястном суставе, активные движения с помощью в плечевом суставе.
• Восстановительный период (3-6 недели после операции, амбулаторно): Направлен на восстановление подвижности локтевого сустава. Включает активные движения в суставах конечности, активные движения с помощью в локтевом суставе, упражнения на растяжение мышц, механотерапию, гидрокинезотерапию, тренировки с биологической обратной связью, эрготерапию. В дальнейшем добавляются упражнения для восстановления мышечной силы и работоспособности руки (динамические упражнения с отягощением, резистентные упражнения, активная механотерапия, занятия на тренажерах, трудотерапия).

Важные принципы реабилитации:

• Раннее начало реабилитации.
• Индивидуальный подход к программе реабилитации.
• Постепенное увеличение нагрузки.
• Избегание форсированных движений и боли.
• Исключение тепловых процедур и интенсивного массажа области сустава в ранние сроки.

Профилактика Переломов проксимального отдела костей предплечья

Профилактика переломов ПОКП включает общие меры предосторожности для снижения риска травматизма:

• Соблюдение правил безопасности в быту и на производстве.
• Обеспечение безопасности дорожного движения.
• Улучшение качества дорожного покрытия и борьба с гололедом.
• Контроль за соблюдением техники безопасности на производствах с повышенным риском травматизма.
• Профилактика остеопороза, особенно у лиц пожилого возраста.

Диспансерное наблюдение:

Пациентам после переломов ПОКП рекомендуется динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда по месту жительства для оценки восстановления функций и реабилитации. Контрольные осмотры с рентгенографией проводятся через 5-7 дней и 6-8 недель при консервативном лечении, и через 4-6, 12, 24 недели и 1 год после оперативного лечения. У детей после переломов ПОКП с повреждением зон роста необходимо длительное наблюдение для своевременного выявления и коррекции возможных нарушений роста костей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с переломами ПОКП оказывается в травматологических отделениях стационаров и травмпунктах.

Показания для госпитализации:

• Экстренная госпитализация: Внесуставные и внутрисуставные переломы ПОКП со смещением отломков, патологические переломы, переломы, осложненные сосудистыми или неврологическими расстройствами, открытые переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы ПОКП и других сегментов верхней конечности.
• Плановая госпитализация: Неудовлетворительные результаты консервативного лечения (отсутствие консолидации перелома).

Показания к выписке:

• Проведена фиксация перелома (оперативная или консервативная).
• Проведен первый этап реабилитации.
• Отсутствие острого инфекционного процесса.
• Отказ пациента от продолжения стационарного лечения.

Клиническое применение рекомендаций:

Данные клинические рекомендации предназначены для врачей травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по медицинской реабилитации, а также организаторов здравоохранения. Целью рекомендаций является повышение качества медицинской помощи и стандартизация подходов к диагностике и лечению пациентов с переломами ПОКП.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах ПОКП включают:

1. Выполнение осмотра врачом-травматологом-ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
2. Выполнение рентгенографии локтевой кости и лучевой кости при поступлении в стационар.
3. Выполнение обезболивания от момента поступления в стационар (при отсутствии противопоказаний).
4. Выполнение компьютерной томографии локтевого сустава при наличии или подозрении на внутрисуставной характер перелома ПОКП по показаниям.
5. Проведение консервативного или хирургического лечения в соответствии с показаниями (консервативное лечение, накостный остеосинтез, остеосинтез методом стягивающей петли, интрамедуллярный остеосинтез, наложение наружного фиксирующего устройства, резекция головки лучевой кости, эндопротезирование головки лучевой кости).