Переломы проксимального отдела голени клинические рекомендации

Введение

Переломы проксимального отдела голени представляют собой серьезную проблему в травматологии и ортопедии, охватывая широкий спектр повреждений – от стабильных внесуставных переломов до сложных многооскольчатых внутрисуставных повреждений плато большеберцовой кости (ББК). Данная область включает в себя переломы мыщелков ББК, расположенных в непосредственной близости к коленному суставу. Эти повреждения варьируются по тяжести, от низкоэнергетических переломов, часто встречающихся у пожилых пациентов с остеопорозом, до высокоэнергетических переломов, возникающих при серьезных травмах, таких как дорожно-транспортные происшествия, и часто сопровождающихся повреждениями мягких тканей, связок и сосудисто-нервных структур. Особую сложность представляют переломы проксимального отдела голени у детей, обусловленные наличием зон роста и особенностями анатомического строения детского скелета. Эффективное лечение переломов данной локализации требует глубокого понимания механизмов травмы, классификаций повреждений и современных методов диагностики и лечения, включая хирургические и консервативные подходы, а также комплексную медицинскую реабилитацию.

Этиология и патогенез

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости возникают в результате воздействия как прямых, так и непрямых травмирующих сил. Основным механизмом является аксиальная нагрузка на голень, часто в сочетании с варусной или вальгусной деформацией и ротационными силами. При прямой травме, например, ударе в область коленного сустава, возникают прямые переломы мыщелков. Непрямые механизмы, такие как падение с высоты или спортивные травмы, приводят к компрессионным или оскольчатым переломам.

Патогенез переломов проксимального отдела голени включает в себя каскад биомеханических и биологических процессов. Травматическое воздействие приводит к разрушению костной ткани, варьирующемуся от простых трещин до многооскольчатых переломов с импрессией суставной поверхности. Высокоэнергетические травмы часто сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, включая мышцы, связки, сосуды и нервы, что усугубляет тяжесть состояния и влияет на выбор тактики лечения. В области перелома запускаются процессы репаративной регенерации, включающие формирование гематомы, первичное костное образование и последующую консолидацию перелома. Однако, при сложных переломах и сопутствующих повреждениях мягких тканей, эти процессы могут быть замедлены или нарушены, приводя к осложнениям, таким как замедленная консолидация, несращение перелома, инфекционные осложнения и посттравматический артроз коленного сустава.

Эпидемиология

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют от 2% до 5% всех переломов костей скелета. Среди внутрисуставных переломов крупных суставов конечностей, переломы плато ББК занимают значительную долю, достигая 60%. Наиболее часто встречаются изолированные переломы латерального мыщелка (55-70% случаев), тогда как повреждения медиального или обоих мыщелков наблюдаются реже (10-30%). Задние отделы плато ББК повреждаются в 15-35% случаев.

В группе высокоэнергетических переломов преобладают молодые мужчины, средний возраст которых составляет около 44 лет. Низкоэнергетические переломы чаще встречаются у женщин, особенно после 60 и 70 лет, что связано с остеопорозом. У детей переломы проксимального отдела голени встречаются относительно редко и имеют свои особенности, связанные с зоной роста. Вывихи голени являются редким патологическим состоянием, встречающимся менее чем в 0,2% случаев травм опорно-двигательного аппарата, и чаще наблюдаются у молодых мужчин.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), переломы проксимального отдела большеберцовой кости кодируются следующим образом:

• S82.1 - Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
• S82.10 - Перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый
• S82.11 - Перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый
• S83.1 - Вывих коленного сустава

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций переломов проксимального отдела голени, используемых в клинической практике для определения тактики лечения и прогноза.

Классификация AO/ASIF: Это универсальная классификация, основанная на анатомической локализации и сложности перелома. Переломы проксимального отдела голени имеют код 41 и подразделяются на три типа:

• 41-A - Внесуставной перелом:
  • 41-A1 - Авульсионный
  • 41-A2 - Метафизарный простой
  • 41-A3 - Метафизарный клиновидный или многооскольчатый
• 41-B - Неполный внутрисуставной перелом:
  • 41-B1 - Чистое раскалывание
  • 41-B2 - Чистое вдавление
  • 41-B3 - Раскалывание и вдавление
• 41-C - Полный внутрисуставной перелом:
  • 41-C1 - Внутрисуставной простой, метафизарный простой
  • 41-C2 - Внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный или многооскольчатый
  • 41-C3 - Оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый или многооскольчатый метафизарный

Классификация Schatzker: Классификация, предложенная Schatzker, учитывает механизм травмы, энергию повреждения, качество кости и характер повреждения суставной поверхности, выделяя шесть типов переломов:

• Тип I: Перелом латерального мыщелка по типу раскола.
• Тип II: Перелом латерального мыщелка по типу раскола с депрессией суставной поверхности.
• Тип III: Чистая депрессия суставной поверхности латерального мыщелка.
• Тип IV: Перелом медиального мыщелка.
• Тип V: Двухмыщелковый перелом.
• Тип VI: Двухмыщелковый перелом с распространением на метадиафизарную зону.

Классификация Gustilo-Anderson: Используется для открытых переломов и оценивает степень повреждения мягких тканей и загрязнения раны:

• Тип I: Небольшая рана (< 1 см), чисто.
• Тип II: Рана > 1 см, умеренное повреждение мягких тканей.
• Тип IIIA: Обширная травма мягких тканей, но кость покрыта мягкими тканями.
• Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей с обнажением кости.
• Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов.

Классификации для детей: В детской травматологии применяются классификации Salter-Harris (учитывает повреждение зоны роста) и Ogden (для отрывных переломов бугристости ББК).

Классификации вывихов голени: Классификация Kennedy (по направлению смещения) и модифицированная классификация Schenck (учитывает повреждение связок и наличие переломов).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома проксимального отдела голени характеризуется острым болевым синдромом в области коленного сустава и проксимального отдела голени, ограничением движений и нарушением опорной функции конечности. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся при нагрузке и движении, отечность, деформацию области коленного сустава, нестабильность.

Основные симптомы:

• Боль: Выраженная, локализованная в области коленного сустава и проксимального отдела голени.
• Отек: Быстро нарастающий, распространяющийся на коленный сустав и голень.
• Деформация: Визуально определяемая деформация в области коленного сустава, вальгусная или варусная девиация, укорочение конечности при смещении отломков.
• Ограничение движений: Резкое ограничение активных и пассивных движений в коленном суставе из-за боли и механического препятствия.
• Нестабильность: Ощущение нестабильности в коленном суставе, особенно при повреждении связок.
• Пальпация: Болезненность при пальпации проксимального отдела голени, крепитация костных отломков.
• Открытые переломы: Наличие раны, кровотечение, видимые костные отломки.
• Компартмент-синдром: Признаки нарастающего отека, интенсивная боль, бледность кожных покровов, болезненность при пассивном разгибании пальцев стопы, нарушение чувствительности.
• Повреждение нервов и сосудов: Нарушение чувствительности, двигательные расстройства стопы, отсутствие пульсации на периферических артериях.

Анамнез: Важно выяснить механизм травмы, обстоятельства получения повреждения, наличие сопутствующих заболеваний.

Объективный осмотр: Оценка общего состояния, локального статуса (отек, деформация, кожные покровы, наличие ран), неврологического и сосудистого статуса конечности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов проксимального отдела голени основывается на комплексном подходе, включающем клиническое обследование и инструментальные методы.

Критерии установления диагноза:

• Анамнез: Указание на травму, механизм повреждения.
• Физикальное обследование: Характерные признаки перелома (боль, отек, деформация, ограничение движений, нестабильность).
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография коленного сустава и голени в двух проекциях: Первичное исследование, позволяющее выявить линию перелома, смещение отломков, внутрисуставной характер повреждения.
  • Компьютерная томография (КТ) коленного сустава: Обязательна при подозрении на внутрисуставной перелом для детальной оценки характера перелома, степени смещения, импрессии суставной поверхности, планирования оперативного лечения.
  • Ультразвуковая допплерография сосудов нижней конечности: При подозрении на повреждение магистральных сосудов.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава: При вывихах голени для оценки повреждения связочного аппарата, менисков.
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): При вывихах голени для исключения повреждения магистральных сосудов.
  • Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис (перед операцией).
  • Электрокардиография (ЭКГ): Пациентам старше 65 лет и с сердечно-сосудистыми заболеваниями перед операцией и в послеоперационном периоде.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): По показаниям, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Консультации смежных специалистов: Нейрохирурга, хирурга, невролога, сосудистого хирурга, терапевта - по показаниям, при сочетанных травмах и сопутствующих заболеваниях.

Лечение заболевания

Лечение переломов проксимального отдела голени может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения, стабильности, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и общего состояния.

Консервативное лечение:

• Показания: Несмещенные переломы, переломы у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, противопоказания к операции, отказ пациента от операции.
• Методы: Закрытая репозиция (при необходимости), иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении разгибания коленного сустава (175-180 градусов).
• Сроки иммобилизации: В среднем 3-4 месяца.
• Контроль: Рентгенография на 7-10 день и каждые 4-6 недель для оценки консолидации и исключения вторичного смещения.
• Реабилитация: Начинается с периода иммобилизации (изометрические упражнения, дыхательная гимнастика, ходьба с костылями без нагрузки на поврежденную ногу) и продолжается после снятия гипса (восстановление объема движений, силы мышц, координации).

Хирургическое лечение:

• Показания: Смещенные переломы, внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, открытые переломы, переломы в составе политравмы, неудовлетворительные результаты консервативного лечения.
• Цели: Восстановление анатомии суставной поверхности, оси конечности, стабильности коленного сустава, создание условий для консолидации перелома.
• Методы:
  • Аппарат внешней фиксации (АВФ): Временная фиксация при открытых переломах, многооскольчатых переломах с выраженным отеком мягких тканей, в составе политравмы. Возможно использование как окончательного метода фиксации в определенных случаях.
  • Накостный остеосинтез (пластины и винты): Основной метод оперативного лечения, обеспечивает стабильную фиксацию, анатомичную репозицию, раннюю мобилизацию. Используются различные виды пластин (обычные, с угловой стабильностью, LCP), винты, костные заменители. Хирургические доступы выбираются в зависимости от типа перелома (переднелатеральный, заднемедиальный, переднемедиальный, комбинированные доступы).
  • Интрамедуллярный остеосинтез (стержни): Ограниченное применение, при околосуставных переломах, переломах, переходящих на диафиз, простых внутрисуставных переломах после предварительной фиксации винтами.
  • Особенности хирургического лечения у детей: Чрескожная фиксация спицами Киршнера или винтами, открытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами при невозможности закрытой репозиции, внутрисуставных переломах.

Лечение вывихов голени:

• Закрытая ручная репозиция: Неотложная процедура для устранения вывиха и предотвращения сдавления сосудов.
• Иммобилизация: Гипсовая повязка или АВФ после репозиции.
• Хирургическое восстановление связок коленного сустава: Артроскопическое или открытое восстановление поврежденных связок.
• Пластика сосуда: Экстренная операция при повреждении магистральных сосудов.

Дополнительное лечение:

• Послеоперационное обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды), регионарная анестезия, местные блокады.
• Хирургическая антибиотикопрофилактика: Однократное предоперационное введение цефалоспоринов (закрытые переломы), антибиотикотерапия при открытых переломах (не более 72 часов после закрытия раны).
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Немедикаментозные (эластическая компрессия, ранняя мобилизация) и медикаментозные (низкомолекулярные гепарины) методы. Оценка риска ВТЭО по шкале Каприни.
• Кровесберегающие технологии: Транексамовая кислота, препараты железа.
• Профилактика столбняка: Введение анатоксина столбнячного или противостолбнячного иммуноглобулина при открытых переломах.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов проксимального отдела голени и направлена на восстановление функции коленного сустава и нижней конечности в целом.

Этапы реабилитации:

• Период иммобилизации (консервативное лечение):
  • Домашняя реабилитация под контролем врача.
  • Лечебная гимнастика: изометрические упражнения для мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения, динамические упражнения для тазобедренного сустава и здоровых конечностей, дыхательные упражнения.
  • Обучение ходьбе с костылями без нагрузки на поврежденную ногу.
• Постиммобилизационный период (консервативное лечение):
  • Амбулаторная реабилитация по индивидуальной программе.
  • Методы: механотерапия, лечебная физкультура (динамические упражнения, упражнения с отягощением, растяжение мягких тканей), роботизированная механотерапия, гидрокинезотерапия, тренировка с биологической обратной связью, баланстерапия, массаж, физиотерапия (ультразвук, ЧЭНС, электромиостимуляция).
  • Цель: Восстановление подвижности суставов, силы и тонуса мышц, эластичности связок, опороспособности конечности.
  • Постепенное увеличение осевой нагрузки на конечность.
• Послеоперационный период (хирургическое лечение):
  • Амбулаторная реабилитация по индивидуальной программе, составленной врачом по медицинской реабилитации/врачом по лечебной физкультуре.
  • Методы: криотерапия, аппаратный лимфодренаж, массаж электростатическим полем (для уменьшения отека), механотерапия, ЛФК (активные и пассивные движения в суставах, силовые упражнения), физиотерапия (ультразвук, электростимуляция мышц).
  • Ранняя мобилизация коленного сустава (в течение 24 часов после операции).
  • Постепенное увеличение нагрузки на конечность под контролем боли и динамики сращения перелома.

Профилактика Переломов проксимального отдела голени

Профилактика переломов проксимального отдела голени включает общие меры безопасности, направленные на предотвращение травм:

• Соблюдение правил дорожного движения водителями и пешеходами.
• Использование средств индивидуальной защиты на производстве и в быту.
• Осторожность при ходьбе на скользких поверхностях, использование нескользящей обуви.
• Обеспечение безопасности дорожного покрытия и пешеходных зон государственными структурами.
• Контроль за соблюдением техники безопасности на производствах с повышенным риском травматизма.

Организация медицинской помощи

Клинические рекомендации предназначены для использования врачами травматологами-ортопедами, анестезиологами-реаниматологами, специалистами по медицинской реабилитации, а также организаторами здравоохранения. Целью клинических рекомендаций является повышение качества медицинской помощи и стандартизация подходов к диагностике и лечению пациентов с переломами проксимального отдела голени.

Показания для плановой госпитализации:

• Перелом проксимального отдела голени со смещением, выявленный амбулаторно.
• Неудовлетворительный результат консервативного лечения (вторичное смещение, отсутствие консолидации).

Показания для экстренной госпитализации:

• Перелом проксимального отдела голени со смещением.
• Открытый перелом проксимального отдела голени.
• Огнестрельный перелом.
• Перелом, осложненный повреждением сосудов и нервов.
• Перелом в составе политравмы.

Показания к выписке из стационара:

• Завершен этап хирургического или консервативного лечения.
• Проведен первый этап реабилитации.
• Отсутствие острого инфекционного процесса.
• Отсутствие медицинских показаний к дальнейшему стационарному лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

| № | Критерии качества