Переломы проксимального отдела бедренной кости клинические рекомендации

Введение

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) представляют собой серьезную медико-социальную проблему, особенно в гериатрической практике. Это понятие объединяет различные виды переломов верхней части бедренной кости, включая переломы головки, шейки, вертельной и подвертельной областей. ППОБК характеризуются высокой частотой встречаемости, особенно среди пожилых людей, и приводят к значительным функциональным ограничениям, инвалидизации и повышенной смертности. Своевременная диагностика и адекватное лечение, включая хирургическое вмешательство и медицинскую реабилитацию, играют ключевую роль в улучшении исходов и качества жизни пациентов с ППОБК.

Этиология и патогенез

Этиология ППОБК многофакторна и включает как травматические, так и нетравматические факторы. Выделяют две основные категории: низкоэнергетические и высокоэнергетические переломы.

Низкоэнергетические переломы, наиболее распространенные среди лиц пожилого возраста, возникают при минимальной травме, такой как падение с высоты собственного роста. В основе патогенеза таких переломов лежит снижение прочности костной ткани, обусловленное остеопорозом, возрастными изменениями, метаболическими нарушениями и другими факторами, влияющими на костную плотность и микроархитектонику.

Высокоэнергетические переломы связаны с воздействием значительной силы, например, при дорожно-транспортных происшествиях или падении с большой высоты. Они чаще встречаются у молодых пациентов и сопровождаются более тяжелыми повреждениями мягких тканей и костей.

Вне зависимости от механизма травмы, патогенез ППОБК включает нарушение целостности костной ткани, болевой синдром, воспалительную реакцию, отек и гематому в области перелома. В долгосрочной перспективе, без адекватного лечения, ППОБК могут приводить к замедленной консолидации, несращению, деформации конечности, а также к развитию осложнений, связанных с иммобилизацией, таких как пролежни, пневмония и тромбоэмболические осложнения.

Эпидемиология

Эпидемиология ППОБК характеризуется неуклонным ростом заболеваемости, что обусловлено старением населения и увеличением продолжительности жизни. Ежегодно в мире регистрируются миллионы случаев ППОБК, и прогнозируется дальнейшее увеличение их числа к середине XXI века.

Низкоэнергетические переломы преобладают, особенно среди женщин старше 60 лет. Риск ППОБК экспоненциально возрастает с возрастом, достигая пиковых значений у лиц старше 80 лет. Женщины подвержены переломам проксимального отдела бедра в 2-3 раза чаще, чем мужчины, что связано с более высокой распространенностью остеопороза.

В России, как и в других развитых странах, наблюдается тенденция к увеличению частоты ППОБК. Эпидемиологические исследования показывают значительную заболеваемость среди лиц старше 50 лет, с преобладанием женщин. ППОБК являются значимой причиной госпитализации и инвалидизации, представляя серьезную нагрузку на систему здравоохранения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ППОБК кодируются следующим образом:

• S72.0 Перелом шейки бедра
• S72.1 Чрезвертельный перелом
• S72.2 Подвертельный перелом

Эти коды позволяют классифицировать различные типы ППОБК для статистического учета, эпидемиологического анализа и клинической практики.

Классификация заболевания или состояния

Классификация ППОБК важна для определения тактики лечения и прогнозирования исходов. Существуют различные классификационные системы, основанные на анатомической локализации, характере перелома и степени смещения отломков.

По локализации выделяют:

• Переломы головки бедренной кости: Классификация Pipkin подразделяет их на четыре типа в зависимости от расположения линии перелома относительно ямки головки и наличия сопутствующих переломов шейки бедра или вертлужной впадины.
• Переломы шейки бедренной кости: Классификации Garden и Pauwels широко используются для оценки степени смещения и стабильности перелома. Классификация Garden выделяет четыре стадии смещения, а Pauwels - три типа в зависимости от угла перелома. Классификация AO/OTA также используется, кодируя переломы шейки бедра как 31-B, с подтипами B1-B3, основанными на уровне перелома.
• Переломы вертельной области бедренной кости: Включают чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Классификация AO/OTA кодирует чрезвертельные переломы как 31-A, подразделяя их на типы A1-A3 в зависимости от сложности и стабильности. Подвертельные переломы кодируются как 32-A/B/C.1.

По стабильности переломы делят на стабильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют минимальное смещение и хороший потенциал для сращения, тогда как нестабильные переломы характеризуются значительным смещением и высоким риском осложнений.

Выбор классификации зависит от клинической ситуации и целей оценки перелома. Наиболее часто используются классификации Garden, Pauwels и AO/OTA, позволяющие стратифицировать переломы по тяжести и определять оптимальную тактику лечения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина ППОБК характеризуется острым началом, связанным с травмой. Основные симптомы включают:

• Боль: Интенсивная боль в паховой области, бедре или ягодице, усиливающаяся при попытке движения или нагрузки на конечность.
• Деформация: Видимая деформация в области тазобедренного сустава, укорочение и ротация поврежденной конечности наружу.
• Нарушение функции: Невозможность стоять, ходить или поднимать выпрямленную ногу (положительный симптом "прилипшей пятки").
• Отек и гематома: Отек мягких тканей и кровоизлияние в области перелома могут появиться позже.
• Болезненность при пальпации: Выраженная болезненность при пальпации в проекции проксимального отдела бедренной кости.

У пожилых пациентов клиническая картина может быть менее выраженной, особенно при вколоченных переломах. Важно учитывать сопутствующие заболевания, которые могут влиять на симптоматику и общее состояние пациента.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ППОБК основывается на клинических данных и инструментальных методах исследования.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза, оценку жалоб и физикальный осмотр. Важно установить механизм травмы, наличие сопутствующих заболеваний и лекарственную терапию. Физикальное обследование направлено на выявление характерных признаков перелома: боль, деформация, ограничение движений и симптом "прилипшей пятки".

Инструментальная диагностика является ключевой для подтверждения диагноза и определения типа перелома.

• Рентгенография: Стандартная рентгенография таза и проксимального отдела бедренной кости в прямой и боковой проекциях является основным методом диагностики ППОБК. Рентгенография позволяет визуализировать большинство переломов и определить их локализацию и характер.
• Компьютерная томография (КТ): КТ назначается в случаях сомнительных рентгенологических данных, для диагностики рентгенонегативных переломов, а также для детальной оценки сложных переломов головки и вертлужной впадины.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ может быть использована для диагностики стрессовых переломов, скрытых переломов шейки бедра и для оценки состояния мягких тканей.

Лабораторные исследования проводятся для оценки общего состояния пациента, выявления сопутствующих заболеваний и предоперационной подготовки. Обязательные анализы включают общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкоза), коагулограмму (по показаниям), ЭКГ и другие исследования по клиническим показаниям.

Диагноз ППОБК устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. В сложных случаях могут потребоваться дополнительные методы визуализации, такие как КТ или МРТ.

Лечение заболевания

Лечение ППОБК преимущественно хирургическое, направленное на восстановление анатомии, стабильности и функции конечности. Консервативное лечение применяется редко, в основном при абсолютных противопоказаниях к операции или отказе пациента.

Консервативное лечение включает обезболивание, иммобилизацию и симптоматическую терапию. Однако, консервативное лечение ППОБК ассоциируется с высоким риском осложнений, таких как пролежни, пневмония, тромбоэмболия и высокая смертность, особенно у пожилых пациентов.

Хирургическое лечение является методом выбора при ППОБК и включает:

• Остеосинтез: Фиксация костных отломков с помощью металлических конструкций (винтов, пластин, стержней). Выбор метода остеосинтеза зависит от типа и локализации перелома, возраста пациента и качества костной ткани. Для переломов шейки бедра применяют канюлированные винты, динамический бедренный винт или трехвинтовые конструкции. Для вертельных переломов используют динамический бедренный винт или проксимальные бедренные стержни.
• Эндопротезирование тазобедренного сустава: Замена поврежденного тазобедренного сустава искусственным эндопротезом. Эндопротезирование показано при переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов, переломах головки бедра Pipkin III и IV типов, а также при тяжелом остеопорозе и сопутствующих заболеваниях тазобедренного сустава. Может быть выполнено гемиэндопротезирование (замена только головки бедренной кости) или тотальное эндопротезирование (замена головки и вертлужной впадины).

Обезболивание является неотъемлемой частью лечения ППОБК. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол и опиоидные анальгетики в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Регионарные методы анестезии, такие как спинальная анестезия, предпочтительны при хирургическом лечении, так как снижают интраоперационную кровопотерю и облегчают раннюю активизацию пациента.

Периоперационная антибиотикопрофилактика проводится для снижения риска инфекционных осложнений. Цефазолин является препаратом выбора, альтернативными вариантами могут быть ванкомицин или клиндамицин.

Тромбопрофилактика необходима всем пациентам с ППОБК для предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений. Применяют низкомолекулярные гепарины или другие антикоагулянты в сочетании с механическими методами профилактики (эластическая компрессия, ранняя активизация).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции конечности и возвращении пациента к активной жизни после ППОБК. Реабилитация начинается в раннем послеоперационном периоде и продолжается на стационарном и амбулаторном этапах.

Ранняя реабилитация направлена на профилактику осложнений, снижение боли и отека, восстановление дыхательной и сердечно-сосудистой функции, а также на активизацию пациента. Включает дыхательную гимнастику, упражнения для здоровой конечности, изометрические упражнения для оперированной ноги, механотерапию и вертикализацию.

Поздняя реабилитация направлена на восстановление силы и объема движений в оперированной конечности, улучшение координации и равновесия, обучение ходьбе с дополнительной опорой и без нее, а также на социальную адаптацию. Включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, механотерапию и эрготерапию.

Режимы нагрузки весом тела в послеоперационном периоде зависят от типа перелома и метода фиксации. При остеосинтезе нагрузка может быть дозированной или отсроченной, а после эндопротезирования полная нагрузка часто разрешается сразу после операции.

Эффективность реабилитации оценивается с помощью клинических тестов, функциональных шкал (шкала Лекена) и опросников, позволяющих оценить степень восстановления функции и качества жизни пациента.

Профилактика Переломов проксимального отдела бедренной кости

Профилактика ППОБК направлена на снижение риска падений и укрепление костной ткани. Основные меры профилактики включают:

• Профилактика остеопороза: Сбалансированное питание с достаточным потреблением кальция и витамина D, регулярные физические упражнения, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, медикаментозное лечение остеопороза (бисфосфонаты, витамин D, препараты кальция) по показаниям.
• Профилактика падений: Устранение факторов риска падений в быту (скользкие полы, ковры, плохое освещение), использование вспомогательных средств (трости, ходунки), коррекция нарушений зрения и равновесия.
• Диспансеризация: Регулярные медицинские осмотры для оценки риска остеопороза и падений, особенно у лиц старше 60 лет.

Профилактика ППОБК является важным направлением общественного здравоохранения, позволяющим снизить заболеваемость, инвалидизацию и смертность, связанные с этими переломами.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с ППОБК требует мультидисциплинарного подхода и координации действий различных специалистов: травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, гериатров, реабилитологов и медицинских сестер.

Медицинская помощь начинается на догоспитальном этапе, с оказания первой помощи и транспортировки в стационар. В стационаре проводится диагностика, хирургическое лечение и ранняя реабилитация. После выписки из стационара пациенты нуждаются в амбулаторном наблюдении и продолжении реабилитационных мероприятий.

Важным аспектом организации медицинской помощи является своевременность хирургического лечения. Оперативное вмешательство в первые 48 часов после поступления в стационар позволяет снизить риск осложнений и улучшить исходы.

Необходимо совершенствование системы оказания помощи пациентам с ППОБК, включая создание единых протоколов диагностики и лечения, оптимизацию сроков госпитализации и реабилитации, а также обеспечение доступности специализированной медицинской помощи для всех нуждающихся.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с ППОБК включают:

• Своевременность диагностики: Выполнение рентгенографии или КТ в течение 30 минут после поступления в стационар.
• Адекватное обезболивание: Обеспечение адекватного обезболивания в течение 30 минут после поступления.
• Своевременность хирургического лечения: Выполнение остеосинтеза или эндопротезирования в течение 48 часов после поступления (при отсутствии противопоказаний).
• Адекватность выбора метода лечения: Выбор метода лечения в соответствии с типом перелома, возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями.
• Качество хирургической техники: Соблюдение техники остеосинтеза или эндопротезирования.
• Ранняя активизация и реабилитация: Начало реабилитационных мероприятий в течение 24 часов после операции.
• Профилактика осложнений: Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики и тромбопрофилактики.
• Функциональные исходы: Оценка функционального восстановления с помощью шкалы Лекена и других методов.
• Удовлетворенность пациента: Оценка удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи.