Переломы лодыжек клинические рекомендации

Введение

Переломы лодыжек – распространенная травма опорно-двигательного аппарата, представляющая собой нарушение целостности костных структур, формирующих голеностопный сустав. Данное состояние включает в себя повреждения латеральной (наружной), медиальной (внутренней) лодыжек, а также заднего края большеберцовой кости. В ряде случаев переломы лодыжек сопровождаются повреждениями связочного аппарата голеностопного сустава, включая дистальный межберцовый синдесмоз и дельтовидную связку, что может приводить к нестабильности сустава и переломовывихам. В зависимости от механизма травмы и характера повреждений, переломы лодыжек варьируются от стабильных, не смещенных повреждений до сложных, нестабильных переломов, требующих оперативного вмешательства. Адекватная диагностика и своевременное лечение переломов лодыжек имеют первостепенное значение для восстановления функции конечности и предотвращения долгосрочных осложнений, таких как посттравматический артроз.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямого воздействия травмирующей силы, чаще всего ротационного характера. Механизм травмы обычно связан с инверсией или эверсией стопы, а также с осевой нагрузкой при падении. Повреждение структур голеностопного сустава происходит последовательно, в зависимости от направления и интенсивности приложенной силы. Концепция "кольца голеностопного сустава" играет ключевую роль в понимании патогенеза переломов лодыжек. Это "кольцо" образовано дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей, а также связочным аппаратом. Стабильность голеностопного сустава напрямую зависит от целостности этого кольца.

Изолированные переломы одной лодыжки, как правило, считаются стабильными, поскольку целостность кольца в значительной степени сохраняется. Нестабильные переломы возникают при повреждении двух и более элементов "кольца", что может включать переломы обеих лодыжек, перелом одной лодыжки в сочетании с разрывом связок, или повреждение дистального межберцового синдесмоза. Повреждение синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек и усугубляет нестабильность сустава. Также, переломы заднего края большеберцовой кости, особенно при их значительном размере, вносят вклад в нестабильность голеностопного сустава.

В детском возрасте этиология и патогенез переломов лодыжек имеют свои особенности, связанные с наличием зон роста (физарных пластинок). У детей переломы часто носят физарный или отрывной (авульсивный) характер. Зоны роста более уязвимы к сдвиговым и ротационным нагрузкам, чем связки у взрослых. Переходные переломы, характерные для подросткового возраста, возникают в процессе постепенного закрытия зон роста дистального отдела большеберцовой кости. Трехплоскостные переломы и ювенильные переломы Tillaux являются примерами таких переходных повреждений, имеющих специфические механизмы и особенности лечения.

Эпидемиология

Переломы лодыжек являются распространенными травмами, составляя значительную долю от всех переломов костей конечностей. Согласно эпидемиологическим данным, частота переломов лодыжек достигает определенного количества случаев на 100 000 населения в год. В структуре заболеваемости отмечается преобладание женщин, особенно в пожилом возрасте, что связано с остеопорозом и повышенной склонностью к падениям. У молодых людей переломы лодыжек чаще встречаются у мужчин, зачастую в результате спортивных травм или высокоэнергетических воздействий.

Большинство переломов лодыжек носят низкоэнергетический характер и происходят при бытовых травмах, таких как подворачивание стопы при ходьбе или падении с высоты собственного роста. Высокоэнергетические переломы, возникающие при дорожно-транспортных происшествиях или падениях с большой высоты, как правило, более тяжелые и часто сопровождаются повреждением связочного аппарата и дистального межберцового синдесмоза. Открытые переломы лодыжек встречаются относительно редко.

Факторы риска, предрасполагающие к переломам лодыжек, включают ожирение, злоупотребление алкоголем, а также системные заболевания, снижающие минеральную плотность костной ткани, такие как остеопороз. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа низкоэнергетических переломов лодыжек, особенно среди пожилого населения.

В детской популяции переломы лодыжек также являются распространенными, особенно среди мальчиков. Частой причиной травм у детей являются спортивные занятия, подвижные игры и падения. Авульсивные переломы латеральной лодыжки у детей иногда могут быть недооценены и ошибочно диагностированы как растяжение связок, что требует внимательной диагностики.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы лодыжек кодируются в рубрике S82 "Перелом голени, включая голеностопный сустав". Конкретные коды зависят от локализации перелома и наличия открытого характера повреждения:

• S82.4 - Перелом только малоберцовой кости (латеральной лодыжки):
  • S82.40 - Закрытый перелом только малоберцовой кости
  • S82.41 - Открытый перелом только малоберцовой кости
• S82.5 - Перелом внутренней (медиальной) лодыжки:
  • S82.50 - Закрытый перелом внутренней (медиальной) лодыжки
  • S82.51 - Открытый перелом внутренней (медиальной) лодыжки
• S82.6 - Перелом наружной (латеральной) лодыжки:
  • S82.60 - Закрытый перелом наружной (латеральной) лодыжки
  • S82.61 - Открытый перелом наружной (латеральной) лодыжки
• S82.7 - Множественные переломы голени (включая переломы обеих лодыжек и трехлодыжечные переломы):
  • S82.70 - Множественные переломы голени закрытый
  • S82.71 - Множественные переломы голени открытый
• S93.0 - Вывих голеностопного сустава (используется в случаях переломовывихов голеностопного сустава)

Точная кодировка перелома лодыжек в МКБ-10 имеет важное значение для статистического учета, эпидемиологических исследований и для организации медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций переломов лодыжек, которые используются для описания характера повреждения, определения тактики лечения и прогнозирования исхода.

По анатомической локализации и стабильности:

• Изолированный перелом латеральной лодыжки: Повреждение только наружной лодыжки. Может быть стабильным или нестабильным в зависимости от смещения и повреждения связок.
• Изолированный перелом медиальной лодыжки: Повреждение только внутренней лодыжки. Также может быть стабильным или нестабильным.
• Двухлодыжечный перелом: Перелом обеих лодыжек (латеральной и медиальной). Как правило, нестабильный перелом.
• Трехлодыжечный перелом: Перелом обеих лодыжек в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости. Всегда нестабильный перелом.

Классификация AO/ASIF: Одна из наиболее распространенных классификаций, основанная на локализации перелома малоберцовой кости относительно дистального межберцового синдесмоза:

• Тип A (Подсиндесмозные): Перелом малоберцовой кости ниже уровня синдесмоза. Обычно стабильные переломы.
• Тип B (Чрезсиндесмозные): Перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза. Могут быть как стабильными, так и нестабильными, часто сопровождаются повреждением медиальных связок или медиальной лодыжки.
• Тип C (Надсиндесмозные): Перелом малоберцовой кости выше уровня синдесмоза. Нестабильные переломы, всегда сопровождаются повреждением синдесмоза и часто медиальных структур.

Классификация Bartoníček для переломов заднего края большеберцовой кости: Детализирует переломы заднего края, основываясь на данных компьютерной томографии, и помогает определить необходимость оперативной фиксации заднего края. Выделяет 4 типа переломов.

Классификация Lauge-Hansen: Основана на механизме травмы, положении стопы в момент травмы и направлении деформирующей силы. Разделяет переломы на пять основных типов (супинация-наружная ротация, пронация-наружная ротация, пронация-абдукция, супинация-аддукция, пронация-дорзифлексия). Помогает понять последовательность повреждений структур голеностопного сустава и спланировать репозицию.

Классификация Gustilo-Anderson: Используется для открытых переломов и градирует их на типы I-IIIC в зависимости от размера раны, степени повреждения мягких тканей и наличия сосудистых повреждений.

Классификация Salter-Harris: Применяется в педиатрической практике для физарных переломов, учитывает расположение линии перелома относительно зоны роста и имеет прогностическое значение для роста кости.

Выбор классификации зависит от клинической ситуации и целей оценки повреждения. Классификация AO/ASIF наиболее часто используется для планирования оперативного лечения, в то время как классификация Lauge-Hansen полезна для понимания механизма травмы и выполнения репозиции.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов лодыжек характеризуется выраженным болевым синдромом в области голеностопного сустава, возникающим непосредственно после травмы. Пациенты жалуются на невозможность наступить на ногу, ограничение движений в суставе и деформацию в области лодыжек.

Основные симптомы и признаки:

• Боль: Интенсивная боль в голеностопном суставе, усиливающаяся при попытке движения или осевой нагрузки.
• Отек: Быстро нарастающий отек в области лодыжек, голени и стопы.
• Деформация: Видимая деформация голеностопного сустава при смещенных переломах и переломовывихах. Тип деформации (вальгусная или варусная) зависит от механизма травмы.
• Ограничение движений: Значительное ограничение активных и пассивных движений в голеностопном суставе из-за боли и механического препятствия.
• Болезненность при пальпации: Локальная болезненность при пальпации в области лодыжек, заднего края большеберцовой кости и связочного аппарата.
• Крепитация: В некоторых случаях может определяться крепитация костных отломков при пальпации или попытке движений.
• Патологическая подвижность: При нестабильных переломах может определяться патологическая подвижность в голеностопном суставе.
• Гематома: Появление гематомы в области лодыжек и стопы, часто с распространением на голень.
• Фликтены: При выраженном отеке могут формироваться субэпидермальные пузыри (фликтены) с серозным или геморрагическим содержимым, которые могут лопаться, приводя к деэпителизации кожи.
• Открытая рана: При открытых переломах наличие раны в области перелома с видимыми костными отломками.

Анамнез: Важно собрать анамнез травмы, выяснить механизм повреждения (подворачивание стопы, падение, прямой удар), обстоятельства травмы (спорт, бытовая травма, ДТП).

Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, осмотр и пальпация голеностопного сустава, оценка отека, гематомы, деформации, наличия открытой раны, неврологического и сосудистого статуса стопы. Оценка стабильности голеностопного сустава.

Особенности клинической картины у детей: У детей клиническая картина переломов лодыжек схожа со взрослыми, однако следует учитывать анамнестические данные о спортивных и игровых травмах. Важно помнить о возможности авульсивных переломов, которые могут имитировать растяжение связок.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов лодыжек включает комплекс клинических и инструментальных методов исследования. Основная цель диагностики – подтвердить наличие перелома, определить его тип, стабильность, а также выявить сопутствующие повреждения.

Критерии установления диагноза:

• Анамнез и физикальное обследование: Данные анамнеза и физикального осмотра, описанные в разделе "Клиническая картина", играют важную роль в первичном подозрении на перелом лодыжек. Клинические признаки, такие как боль, отек, деформация и ограничение функции, позволяют заподозрить перелом.
• Рентгенография: Является основным методом инструментальной диагностики переломов лодыжек. Стандартное рентгенологическое исследование включает выполнение рентгенограмм голеностопного сустава в двух проекциях (прямой и боковой), а также в так называемой "мортизной" проекции (переднезадней с внутренней ротацией стопы на 15-20 градусов) для оптимальной визуализации дистального межберцового синдесмоза и суставных щелей.
• Компьютерная томография (КТ): Рекомендована в случаях сложных и нестабильных переломов лодыжек, особенно при подозрении на перелом заднего края большеберцовой кости, внутрисуставные повреждения и повреждение дистального межберцового синдесмоза. КТ позволяет детально оценить характер перелома, степень смещения отломков и наличие импрессии суставной поверхности, что важно для предоперационного планирования.
• Стресс-рентгенография: Выполняется при изолированных переломах латеральной лодыжки для исключения нестабильности голеностопного сустава, особенно при подозрении на повреждение дельтовидной связки. Проводится под мануальным стрессом или гравитационной нагрузкой и оценивает расширение медиальной суставной щели.
• Ультразвуковая допплерография сосудов: Назначается при подозрении на повреждение магистральных сосудов нижней конечности, особенно при высокоэнергетических травмах.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Может быть использована для оценки состояния связочного аппарата голеностопного сустава, выявления повреждений мягких тканей и хряща, особенно при хронических болях после перелома или для уточнения диагноза при неясных рентгенологических данных.
• Электрокардиография (ЭКГ): Рекомендована пациентам старше 65 лет и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями перед оперативным лечением для оценки сердечно-сосудистого риска.

Оттавские критерии: Для детей разработаны Оттавские критерии, позволяющие снизить количество необоснованных рентгенологических исследований. Критерии включают невозможность пациента совершить более четырех шагов с полной нагрузкой на травмированную стопу, а также болезненность при пальпации определенных костных точек стопы и лодыжек.

Диагностические особенности у детей: При диагностике переломов лодыжек у детей следует учитывать возможность авульсивных переломов, которые могут быть трудно визуализированы на стандартных рентгенограммах. В таких случаях может потребоваться КТ или УЗИ для более точной диагностики.

Лечение заболевания

Лечение переломов лодыжек может быть консервативным или оперативным, и выбор тактики зависит от типа перелома, его стабильности, наличия смещения отломков, сопутствующих повреждений и общих факторов, связанных с пациентом.

Консервативное лечение:

Консервативное лечение показано при стабильных, не смещенных переломах лодыжек, а также в случаях, когда оперативное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний или отказа пациента от операции. Консервативное лечение включает:

• Закрытая репозиция: При наличии смещения отломков может быть выполнена закрытая ручная репозиция под анестезией для восстановления анатомического положения костных отломков. Репозиция проводится с учетом механизма травмы по классификации Lauge-Hansen.
• Иммобилизация: Основной метод консервативного лечения. Для иммобилизации используются гипсовые повязки (U-образные лангеты, циркулярные повязки) или современные полимерные бинты, а также ортезы и брейсы. Срок иммобилизации обычно составляет 6-8 недель и зависит от типа перелома и динамики сращения.
• Контроль рентгенографии: Повторные контрольные рентгенограммы выполняются через 5-10 дней после травмы и через 6 недель для исключения вторичного смещения отломков и оценки консолидации перелома.

Хирургическое лечение:

Оперативное лечение показано при нестабильных переломах лодыжек, смещенных переломах, переломовывихах голеностопного сустава, неудовлетворительных результатах консервативного лечения и открытых переломах. Целью оперативного лечения является анатомическая репозиция отломков, стабильная фиксация перелома и восстановление стабильности голеностопного сустава.

Виды оперативного лечения:

• Остеосинтез латеральной лодыжки: Выполняется из латерального, переднелатерального или заднелатерального хирургического доступа в зависимости от типа перелома. Используются накостные пластины различной формы и конфигурации, винты, стягивающие петли. Возможен малоинвазивный остеосинтез.
• Остеосинтез медиальной лодыжки: Выполняется из медиального или заднемедиального доступа. Применяется техника стягивающего винта, спицы, серкляжные петли, опорные пластины. Важно устранить интерпозицию мягких тканей из линии перелома.
• Остеосинтез заднего края большеберцовой кости: Выполняется при нестабильных переломах. Выбор доступа (заднелатеральный или заднемедиальный) зависит от типа перелома заднего края. Фиксация осуществляется стягивающими винтами, введенными сзади наперед или спереди назад, или опорными пластинами.
• Фиксация дистального межберцового синдесмоза: Выполняется при повреждении синдесмоза, часто после остеосинтеза других компонентов перелома. Используются позиционные винты, устанавливаемые параллельно суставной поверхности. Винт обычно удаляется через 8-10 недель после операции.
• Аппараты внешней фиксации (АВФ): Применяются при открытых переломах с выраженным повреждением мягких тканей, политравме, инфекционных осложнениях или при необходимости этапного лечения. Могут использоваться как временная или окончательная фиксация.

Особенности хирургического лечения у детей: При хирургическом лечении переломов лодыжек у детей необходимо учитывать наличие зон роста и использовать методики, минимизирующие их повреждение. Фиксация часто выполняется спицами Киршнера, винтами, серкляжными петлями, избегая пересечения зон роста. Трансфизарные фиксирующие элементы должны быть своевременно удалены.

Послеоперационное обезболивание: Мультимодальная анальгезия, включающая НПВП, парацетамол, габапентиноиды и опиоиды, является предпочтительной для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

Хирургическая антибиотикопрофилактика: Однократное предоперационное введение цефалоспоринов первого или второго поколения рекомендовано для профилактики инфекционных осложнений при оперативном лечении.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Медикаментозная и механическая профилактика ВТЭО рекомендована всем пациентам с переломами лодыжек, подвергающимся оперативному лечению, а также при консервативном лечении с иммобилизацией. Используются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин, эластическая компрессия.

Кровесберегающие технологии: Периоперационное применение транексамовой кислоты может быть рассмотрено для снижения кровопотери при хирургическом лечении. Назначение препаратов железа в послеоперационном периоде показано при анемии.

Профилактика столбняка: Введение анатоксина столбнячного обязательно при открытых переломах лодыжек.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции конечности после перелома лодыжек, как при консервативном, так и при оперативном лечении. Ранняя активизация и мобилизация пациента являются важными принципами реабилитации.

Основные этапы и методы реабилитации:

• Ранний послеоперационный период: Начинается в первые сутки после операции. Включает дыхательную гимнастику, упражнения для здоровых конечностей, изометрические упражнения для мышц оперированной конечности, пассивные движения в голеностопном суставе под контролем инструктора ЛФК. Цель – профилактика общих и местных послеоперационных осложнений, уменьшение отека и создание условий для заживления тканей.
• Иммобилизационный период (при консервативном лечении): Домашняя реабилитация, направленная на поддержание кровообращения в конечности, профилактику мышечной гипотрофии и тугоподвижности голеностопного сустава. Включает динамические упражнения для пальцев стопы, коленного и тазобедренного суставов, изометрическое напряжение мышц голени и стопы, идеомоторные движения.
• Постиммобилизационный период: Начинается после снятия гипсовой повязки или ортеза. Амбулаторная реабилитация, направленная на восстановление подвижности голеностопного сустава, силы мышц, проприоцепции и опороспособности ноги. Включает лечебную гимнастику (свободные упражнения, упражнения с сопротивлением, упражнения в бассейне), механотерапию, занятия на тренажерах, баланс-терапию, массаж, физиотерапию (криотерапия, ЧЭНС, ультразвуковая терапия, магнитотерапия).
• Восстановление осевой нагрузки: Нагрузка на оперированную конечность увеличивается постепенно, под контролем врача, в зависимости от динамики сращения перелома и индивидуальных особенностей пациента. Ранняя осевая нагрузка может быть допустима в ряде случаев, но требует индивидуального подхода.
• Ортопедическая обувь: Ношение ортопедической обуви рекомендовано на этапе реабилитации и в дальнейшем для поддержания свода стопы и снижения нагрузки на голеностопный сустав.

Реабилитация у детей: Сроки иммобилизации у детей могут быть короче, чем у взрослых, в связи с более быстрой консолидацией переломов. Реабилитационные мероприятия аналогичны взрослым, но адаптированы к возрасту и уровню активности ребенка.

Индивидуальный план реабилитации разрабатывается врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врачом ЛФК, с учетом типа перелома, метода лечения, возраста и функциональных потребностей пациента.

Профилактика Переломов лодыжек

Профилактика переломов лодыжек направлена на снижение риска травматизма в различных сферах жизни. Основные направления профилактики:

• Соблюдение правил социальной безопасности: Осторожность при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспорта, ходьбе по неровным поверхностям и в гололед.
• Обеспечение безопасности дорожного движения: Государственные меры по предотвращению ДТП, соблюдение правил дорожного движения всеми участниками.
• Контроль техники безопасности на производстве: Обеспечение безопасных условий труда на предприятиях с повышенным риском травматизма.
• Профилактика падений, особенно у пожилых людей: Устранение факторов риска падений в быту (неустойчивая мебель, скользкие полы, недостаточное освещение), использование вспомогательных средств (трости, ходунки), укрепление мышц и улучшение равновесия с помощью физических упражнений.
• Использование защитной экипировки при занятиях спортом: Ношение защитной обуви, фиксаторов голеностопного сустава при занятиях травмоопасными видами спорта.
• Профилактика остеопороза: Сбалансированное питание, достаточное потребление кальция и витамина D, регулярная физическая активность, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременная диагностика и лечение остеопороза, особенно у женщин в постменопаузе и пожилых людей.

Диспансерное наблюдение:

После выписки из стационара пациенты с переломами лодыжек должны быть направлены на диспансерное наблюдение к травматологу-ортопеду в поликлинику или травмпункт. Рекомендованы контрольные осмотры с рентгенографией голеностопного сустава через 6 недель, 12 недель, 24 недели и 1 год после операции или травмы для оценки динамики консолидации, восстановления функции и решения вопроса об удалении металлоконструкций (при оперативном лечении).

Для детей с переломами лодыжек, особенно с повреждением зон роста, динамическое наблюдение травматологом-ортопедом или детским хирургом с контрольной рентгенографией через 6-12 месяцев и далее по необходимости, важно для своевременного выявления преждевременного закрытия зон роста и коррекции возможных деформаций.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с переломами лодыжек оказывается в рамках травматологических и ортопедических отделений стационаров, травмпунктов и поликлиник.

Показания для плановой госпитализации:

• Нестабильные переломы лодыжек, выявленные при амбулаторном наблюдении.
• Неудовлетворительные результаты консервативного лечения (вторичное смещение, отсутствие консолидации).
• Необходимость оперативного лечения по поводу перелома лодыжек.

Показания для экстренной госпитализации:

• Переломы лодыжек со значительным смещением отломков, вывихом или подвывихом голеностопного сустава.
• Нестабильные переломы голеностопного сустава (повреждение двух и более стабилизаторов).
• Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава.
• Огнестрельные переломы области голеностопного сустава.
• Переломы лодыжек, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и нервов.
• Переломы лодыжек в составе политравмы.

Критерии выписки из стационара:

• Выполнена внутренняя фиксация перелома или стабилизация АВФ, либо адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении.
• Проведен первый этап реабилитации.
• Отсутствие острого инфекционного процесса.

Организация медицинской помощи должна обеспечивать своевременную диагностику, адекватное лечение и реабилитацию пациентов с переломами лодыжек на всех этапах медицинской помощи, обеспечивая преемственность между стационарным и амбулаторным звеньями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах лодыжек включают следующие параметры:

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен осмотр врачом-травматологом-ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	Да/Нет
2	Выполнена рентгенография голеностопного сустава и/или рентгенография лодыжки	Да/Нет
3	Выполнено обезболивание (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
4	Выполнена компьютерная томография нижней конечности и/или магнитно-резонансная томография нижней конечности (при внутрисуставных переломах, при необходимости уточнения характера повреждения связок и синдесмоза)	Да/Нет
5	Достигнута репозиция и стабилизация перелома на момент выписки из стационара (в зависимости от медицинских показаний и выбранного метода лечения: консервативного или оперативного). Конгруэнтность суставных поверхностей восстановлена, смещение отломков, при наличии, минимизировано.