Переломы костей стопы клинические рекомендации

Введение

Переломы костей стопы, за исключением пяточной кости, представляют собой распространенную травму опорно-двигательного аппарата, затрагивающую кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев. Данная категория повреждений включает в себя нарушения целостности таранной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей, а также фаланг и сесамовидных костей пальцев стопы. Ввиду сложной анатомии стопы и ее ключевой роли в опорно-двигательной функции, своевременная диагностика и адекватное лечение переломов костей стопы имеют первостепенное значение для восстановления функции конечности и предотвращения долгосрочных осложнений.

Этиология и патогенез

Механизмы возникновения переломов костей стопы разнообразны и зависят от локализации повреждения. Переломы таранной кости часто связаны с высокоэнергетическими травмами, такими как падения с высоты или дорожно-транспортные происшествия, и возникают при форсированном тыльном или подошвенном сгибании стопы. Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, расположенных в среднем отделе стопы, могут быть результатом как прямых ударов, например, падения тяжелых предметов, так и непрямых травм, связанных со скручиванием стопы. Плюсневые кости, особенно пятая плюсневая кость, подвержены переломам при прямой травме, скручивании стопы или стрессовых нагрузках. Переломы фаланг пальцев стопы в большинстве случаев обусловлены прямым ударом или осевой нагрузкой, например, при спотыкании.

Патогенез переломов костей стопы включает в себя непосредственное механическое воздействие, приводящее к нарушению целостности костной ткани. В зависимости от типа и тяжести перелома, повреждение может сопровождаться разрывом связок, повреждением сухожилий, сосудов и нервов, а также развитием отека и гематомы в области травмы. Процесс заживления перелома включает последовательные стадии воспаления, репарации и ремоделирования костной ткани, приводящие к консолидации костных отломков.

Эпидемиология

Переломы костей стопы являются распространенной травмой, составляющей около 20% от всех переломов костей скелета. Переломы таранной кости встречаются относительно редко, около 3% от всех переломов стопы. Переломы ладьевидной кости составляют 2.2-2.5% от переломов стопы. Переломы плюсневых костей встречаются чаще, составляя значительную долю травм стопы, при этом перелом пятой плюсневой кости является наиболее распространенным. У детей переломы костей стопы также являются частым явлением, особенно переломы плюсневых костей, в частности, пятой плюсневой кости.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы костей стопы (кроме переломов голеностопного сустава) кодируются в рубрике S92 - Перелом стопы, исключая голеностопный сустав. Внутри данной рубрики выделяются подкатегории в зависимости от локализации перелома и характера повреждения (открытый/закрытый):

• S92.1 - Перелом таранной кости
  • S92.10 - Закрытый перелом таранной кости
  • S92.11 - Открытый перелом таранной кости
• S92.2 - Перелом других костей предплюсны (ладьевидной, кубовидной, клиновидных)
  • S92.20 - Закрытый перелом других костей предплюсны
  • S92.21 - Открытый перелом других костей предплюсны
• S92.3 - Перелом костей плюсны
  • S92.30 - Закрытый перелом костей плюсны
  • S92.31 - Открытый перелом костей плюсны
• S92.4 - Перелом большого пальца стопы
  • S92.40 - Закрытый перелом большого пальца стопы
  • S92.41 - Открытый перелом большого пальца стопы
• S92.5 - Перелом другого пальца стопы
  • S92.50 - Закрытый перелом другого пальца стопы
  • S92.51 - Открытый перелом другого пальца стопы
• S92.7 - Множественные переломы стопы
  • S92.70 - Закрытые множественные переломы стопы
  • S92.71 - Открытые множественные переломы стопы
• S92.9 - Перелом стопы неуточненный
  • S92.90 - Закрытый перелом стопы неуточненный
  • S92.91 - Открытый перелом стопы неуточненный
• S93.3 - Вывих другой и неуточненной части стопы (сопутствующий код при переломовывихах)

Классификация заболевания или состояния

Классификация переломов костей стопы основывается на анатомической локализации повреждения и характере перелома. Существуют различные классификации, включая классификацию AO/OTA, классификацию Sneppen для переломов тела таранной кости, классификацию Berndt and Harty для остеохондральных переломов таранной кости, а также классификации для переломов других костей стопы, включая ладьевидную, кубовидную, клиновидные, плюсневые кости и фаланги пальцев.

Классификация переломов таранной кости по AO/OTA (81):

• 81.1 Перелом тела таранной кости:
  • 81.1.A - Авульсионный
  • 81.1.B - Неполный внутрисуставной
  • 81.1.C - Полный внутрисуставной
• 81.2 Перелом шейки таранной кости:
  • 81.2.A - Без смещения (Hawkins 1)
  • 81.2.B - С подвывихом подтаранного сустава (Hawkins 2)
  • 81.2.C - С подвывихом голеностопного и подтаранного суставов (Hawkins 3)
  • 81.2.D - С вывихом во всех сочленениях (Hawkins 4)
• 81.3 Перелом головки таранной кости:
  • 81.3.A - Авульсионный
  • 81.3.B - Неполный внутрисуставной
  • 81.3.C - Полный внутрисуставной

Классификация переломов тела таранной кости по Sneppen:

• Тип A - Вдавленный перелом блока
• Тип B - Срезающий перелом во фронтальной плоскости
• Тип C - Срезающий перелом в сагиттальной плоскости
• Тип D - Перелом заднего отростка
• Тип E - Перелом латерального отростка
• Тип F - Раздавленный, многооскольчатый

Классификация остеохондральных переломов блока таранной кости по Berndt and Harty (модификация Scranton and McDermott):

• Стадия 1 - Субхондральная импрессия
• Стадия 2 - Частичная отслойка фрагмента
• Стадия 3 - Полностью отсоединенный фрагмент без смещения
• Стадия 4 - Полностью отсоединенный фрагмент со смещением
• Стадия 5 - Субхондральные кистозные изменения

Классификация переломов латерального отростка таранной кости по Morrison и Hawkins:

• Тип 1 - Простой перелом
• Тип 2 - Оскольчатый перелом
  • 2a - Смещение < 2 мм
  • 2b - Смещение > 2 мм
• Тип 3 - Авульсионный перелом

Классификация переломов ладьевидной кости по AO/OTA (83):

• 83A - Авульсионный
• 83B - Неполный внутрисуставной
• 83C - Полный внутрисуставной

Классификация переломов кубовидной кости по AO/OTA (84):

• 84A - Авульсионный
• 84B - Неполный внутрисуставной
• 84C - Полный внутрисуставной

Классификация переломов клиновидных костей по AO/OTA (85):

• 85.1 - Медиальная клиновидная кость
  • 85.1.A - Авульсионный
  • 85.1.B - Неполный внутрисуставной
  • 85.1.C - Полный внутрисуставной
• 85.2 - Промежуточная клиновидная кость
  • 85.2.A - Авульсионный
  • 85.2.B - Неполный внутрисуставной
  • 85.2.C - Полный внутрисуставной
• 85.3 - Латеральная клиновидная кость
  • 85.3.A - Авульсионный
  • 85.3.B - Неполный внутрисуставной
  • 85.3.C - Полный внутрисуставной

Классификация переломов плюсневых костей по AO/OTA (87):

• 87.(1-5).1 - Основание плюсневой кости
  • 87.(1-5).1A - Внесуставной
  • 87.(1-5).1B - Неполный внутрисуставной
  • 87.(1-5).1C - Полный внутрисуставной
• 87.(1-5).2 - Диафиз плюсневой кости
  • 87.(1-5).2A - Простой
  • 87.(1-5).2B - Клиновидный
  • 87.(1-5).2C - Многооскольчатый
• 87.(1-5).3 - Головка плюсневой кости
  • 87.(1-5).3A - Внесуставной
  • 87.(1-5).3B - Неполный внутрисуставной
  • 87.(1-5).3C - Полный внутрисуставной

Трехзонная классификация переломов проксимального отдела пятой плюсневой кости по Лоуренсу и Ботту:

• Зона 1 - Проксимальнее 4-5-го межплюсневого сочленения (авульсионный)
• Зона 2 - На уровне артикуляции (перелом Джонса)
• Зона 3 - Дистальнее 4-5-го межплюсневого сочленения (диафизарный стрессовый)

Классификация переломов фаланг пальцев по AO/OTA (88):

• 88.(1-5).(1-3).1 - Проксимальный отдел фаланги
  • 88.(1-5).(1-3).1A - Внесуставной
  • 88.(1-5).(1-3).1B - Неполный внутрисуставной
  • 88.(1-5).(1-3).1C - Полный внутрисуставной
• 88.(1-5).(1-3).2 - Диафиз фаланги
  • 88.(1-5).(1-3).2A - Простой
  • 88.(1-5).(1-3).2B - Клиновидный
  • 88.(1-5).(1-3).2C - Многооскольчатый
• 88.(1-5).(1-3).3 - Дистальный отдел фаланги
  • 88.(1-5).(1-3).3A - Внесуставной
  • 88.(1-5).(1-3).3B - Неполный внутрисуставной
  • 88.(1-5).(1-3).3C - Полный внутрисуставной

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов костей стопы характеризуется болью, отеком, гематомой и нарушением функции конечности. Выраженность симптомов зависит от локализации и тяжести перелома.

Переломы таранной кости проявляются отеком голеностопного сустава, гемартрозом, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. Движения в голеностопном суставе ограничены, опорная функция нарушена.

Переломы костей среднего отдела стопы (ладьевидной, кубовидной, клиновидных) характеризуются болью, отечностью и болезненностью в области повреждения. Переломы ладьевидной кости могут сопровождаться болью, усиливающейся при эверсии стопы.

Переломы плюсневых костей вызывают боль в переднем отделе стопы при попытке наступить на ногу, отек, гематому и болезненность при пальпации. Возможна деформация стопы за счет смещения костных отломков.

Переломы фаланг пальцев стопы сопровождаются болью, отеком, экхимозом и точечной болезненностью. Возможна видимая деформация пальца и подногтевая гематома.

Переломовывихи в суставе Лисфранка проявляются отеком тыла стопы, кровоизлиянием по медиальному краю подошвы и болезненностью в проекции сустава Лисфранка. В тяжелых случаях возможно развитие компартмент-синдрома.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов костей стопы основывается на комплексе клинических и инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование включает сбор анамнеза для выявления механизма травмы и сопутствующих заболеваний, а также физикальный осмотр, включающий оценку состояния кожных покровов, отека, деформации, болезненности при пальпации и осевой нагрузке, а также неврологического и сосудистого статуса конечности.

Инструментальная диагностика является ключевым методом подтверждения диагноза перелома костей стопы.

• Рентгенография стопы и голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях является стандартным методом первичной диагностики. При переломах таранной кости может потребоваться рентгенография в специальных проекциях, таких как проекция Canale для шейки таранной кости.
• Компьютерная томография (КТ) рекомендована при сложных переломах, внутрисуставных повреждениях и недостаточной информативности рентгенографии. КТ позволяет детально визуализировать костные структуры и оценить степень смещения отломков.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для оценки состояния мягких тканей, связок, сухожилий и хрящевой ткани, а также для диагностики стрессовых переломов и остеохондральных повреждений, особенно при неясной рентгенологической картине.

Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма) проводятся при планировании оперативного лечения для оценки общего состояния пациента и выявления возможных противопоказаний.

Лечение заболевания

Лечение переломов костей стопы может быть консервативным или оперативным, в зависимости от типа перелома, степени смещения отломков, стабильности повреждения и общего состояния пациента.

Консервативное лечение показано при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением костных отломков. Оно включает иммобилизацию гипсовой повязкой или ортезом на срок от 4 до 12 недель в зависимости от локализации и характера перелома. В остром периоде применяются обезболивающие препараты (НПВП, парацетамол), местное охлаждение и возвышенное положение конечности. После снятия иммобилизации назначается лечебная физкультура и физиотерапия для восстановления функции стопы.

Оперативное лечение показано при нестабильных переломах со смещением отломков, внутрисуставных переломах, открытых переломах, а также при угрозе сдавления сосудисто-нервного пучка. Оперативное лечение может включать открытую или закрытую репозицию костных отломков и фиксацию различными металлоконструкциями (пластины, винты, спицы, аппараты внешней фиксации). Выбор метода фиксации зависит от типа и локализации перелома, состояния мягких тканей и предпочтений хирурга. При открытых переломах проводится первичная хирургическая обработка раны и антибиотикотерапия.

Антибиотикопрофилактика проводится при оперативном лечении переломов костей стопы для снижения риска инфекционных осложнений. При открытых переломах антибиотикотерапия является обязательной.

Обезболивание является важным компонентом лечения переломов костей стопы. Для обезболивания применяются НПВП, парацетамол, опиоидные анальгетики, а также регионарная анестезия.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рассматривается индивидуально, особенно у пациентов с факторами риска ВТЭО, при планировании оперативного лечения.

Профилактика столбняка проводится при открытых переломах в соответствии с национальными рекомендациями.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов костей стопы и направлена на восстановление функции конечности, снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациента. Реабилитация начинается на ранних этапах лечения и продолжается после консолидации перелома.

Этапы медицинской реабилитации:

1. Иммобилизационный период: Направлен на уменьшение отека, боли, поддержание тонуса мышц и обучение ходьбе с костылями. Включает изометрические упражнения, движения в свободных от иммобилизации суставах, физиотерапию (магнитотерапия, лазеротерапия).
2. Постиммобилизационный период: Направлен на восстановление подвижности суставов стопы и голеностопного сустава, укрепление мышц стопы и голени, восстановление опороспособности конечности и походки. Включает лечебную физкультуру (ЛФК), механотерапию, массаж, физиотерапию (электрофорез, ультразвук, СМТ, интерференционные токи), гидрокинезотерапию, тренировки с биологической обратной связью (БОС).
3. Период функционального восстановления: Направлен на полное восстановление функции стопы и возвращение к повседневной активности и спорту. Включает ЛФК с прогрессивным увеличением нагрузки, функциональные тренировки, баланс-терапию, тренировки с БОС, ношение ортопедических стелек.

Профилактика Переломов костей стопы

Специфическая профилактика переломов костей стопы не разработана. Общие меры профилактики включают:

• Соблюдение техники безопасности в быту и на производстве.
• Использование защитной обуви при занятиях спортом и на производстве.
• Улучшение условий труда и быта для снижения риска травматизма.
• Профилактика остеопороза и других заболеваний, снижающих прочность костной ткани.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с переломами костей стопы оказывается в травматологических пунктах, поликлиниках и стационарах. Госпитализация показана при сложных переломах, открытых переломах, сопутствующих повреждениях, выраженном болевом синдроме и необходимости оперативного лечения. При неосложненных переломах лечение может проводиться амбулаторно.

Показания для госпитализации:

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся анальгетиками.
• Выраженный отек и другие изменения мягких тканей, угроза компартмент-синдрома.
• Открытые переломы.
• Переломы со смещением, требующие оперативного лечения.
• Сопутствующие повреждения.
• Необходимость дополнительного обследования.

Критерии выписки:

• Регресс болевого синдрома.
• Отсутствие признаков инфекционных осложнений.
• Возможность амбулаторного ведения и реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с переломами костей стопы включают:

1. Выполнение физикального осмотра и оценки нейротрофического статуса конечности.
2. Выполнение рентгенографии стопы и/или голеностопного сустава.
3. Выполнение КТ/МРТ при необходимости.
4. Проведение оперативного лечения при наличии показаний.
5. Выполнение послеоперационной рентгенографии.
6. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при оперативном лечении.
7. Проведение медицинской реабилитации.