Переломы ключицы и лопатки клинические рекомендации

Введение

Переломы ключицы и лопатки представляют собой распространенные травматические повреждения костей плечевого пояса, возникающие в результате воздействия внешней силы. Перелом ключицы, являясь одним из наиболее частых видов переломов, особенно у молодых мужчин и детей, представляет собой нарушение целостности ключичной кости. Перелом лопатки, напротив, относится к редким видам повреждений и зачастую является следствием высокоэнергетической травмы, нередко сочетаясь с другими, более серьезными повреждениями. В клинической практике важно рассматривать эти повреждения как часть спектра травм плечевого пояса, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению для достижения оптимального восстановления функции верхней конечности. Данный материал предназначен для медицинских специалистов и освещает ключевые аспекты переломов ключицы и лопатки, включая определение, этиологию, патогенез, эпидемиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику, а также принципы организации медицинской помощи и критерии оценки ее качества.

Этиология и патогенез

Переломы ключицы и лопатки возникают вследствие травматического воздействия, которое может быть прямым или непрямым. Прямой механизм травмы предполагает приложение силы непосредственно в область кости, приводя к перелому в месте удара. Непрямой механизм травмы характеризуется передачей энергии на кость через дистантные области, например, при падении на вытянутую руку или плечо.

По характеру энергетического воздействия травмы подразделяются на высоко- и низкоэнергетические. Высокоэнергетические переломы, как правило, обусловлены значительным воздействием силы, например, при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) или падениях с высоты, и часто сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы возникают при незначительных травмах, особенно у лиц с остеопорозом или сниженной минеральной плотностью костной ткани.

Патогенез переломов ключицы и лопатки включает первичную травматическую фазу, характеризующуюся механическим разрушением костной ткани, повреждением сосудов и нервов, а также развитием гематомы и отека в области перелома. Вторичная фаза репаративной регенерации запускается немедленно и включает каскад биологических процессов, направленных на восстановление целостности кости. Этот процесс включает воспаление, пролиферацию клеток, формирование костной мозоли и ее последующую ремоделирование. Успешное завершение репаративной регенерации приводит к консолидации перелома и восстановлению функции конечности. Нарушения в любом из этапов регенерации могут привести к замедленной консолидации, несращению или формированию ложного сустава.

Эпидемиология

Переломы ключицы являются распространенными повреждениями, составляя 2,6-4% от всех переломов у взрослых, с частотой около 30 случаев на 100 тысяч населения в год. Наиболее часто (до 69% случаев) встречаются переломы диафиза ключицы, дистальные переломы составляют около 28%, а проксимальные – примерно 3%. Наблюдается бимодальное распределение заболеваемости: пик приходится на молодых мужчин до 30 лет вследствие высокоэнергетических травм и на пожилых людей, подверженных низкоэнергетическим переломам на фоне остеопороза. В детском возрасте переломы ключицы также занимают значительную долю – 5-15% от всех переломов у детей, причем более половины случаев приходится на возраст до 7 лет.

Переломы лопатки, напротив, являются редкими, составляя около 1% от всех переломов. Чаще встречаются у мужчин (64% случаев). Наиболее подвержены травмам мужчины младше 50 лет и женщины старше 64 лет. В структуре переломов лопатки преобладают переломы тела (45%), шейки (25%), суставного отростка (10%), акромиального отростка (8%), клювовидного отростка (7%) и ости лопатки (5%). Переломы лопатки часто ассоциированы с политравмой и повреждениями других органов, в частности, грудной клетки, головы, позвоночника и костей верхней конечности. Смертность при сочетанных травмах, включающих перелом лопатки, может достигать 10-15%.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы ключицы и лопатки кодируются следующим образом:

• S42.0 - Перелом ключицы
• S42.1 - Перелом лопатки
• S43.1 - Вывих акромиально-ключичного сустава
• S43.2 - Вывих грудино-ключичного сустава

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций переломов ключицы, основанных на локализации и характере повреждения. Наиболее распространенные классификации:

1. Классификация Allman:

   • Тип 1: Перелом средней трети ключицы (диафиза).
   • Тип 2: Перелом латеральной (дистальной) трети ключицы.
   • Тип 3: Перелом медиальной (проксимальной) трети ключицы.

2. Классификация Neer (для дистальных переломов ключицы):

   • Тип 1: Минимально смещенный перелом латеральнее клювовидно-ключичной связки.
   • Тип 2: Нестабильный перелом медиальнее клювовидно-ключичной связки (подтипы 2A, 2B1, 2B2).
   • Тип 3: Стабильный перелом латеральнее клювовидно-ключичной связки, затрагивающий акромиально-ключичный сустав.
   • Тип 4: Физарный перелом у детей.
   • Тип 5: Многооскольчатый перелом с нижним фрагментом, связанным с клювовидно-ключичной связкой.

3. Классификация Robinson (по локализации):

   • Тип 1: Перелом медиальной 1/5 ключицы (проксимального метаэпифиза).
   • Тип 2: Перелом средних 3/5 ключицы (диафиза).
   • Тип 3: Перелом латеральной 1/5 ключицы (дистального метаэпифиза).

Для классификации переломов лопатки используется анатомическая локализация и классификация AO/OTA:

1. Классификация по локализации:

   • Перелом тела лопатки.
   • Перелом шейки лопатки (тип 1 - минимально смещенный, тип 2 - смещенный).
   • Перелом суставного отростка лопатки.
   • Перелом акромиального отростка лопатки (классификация Kuhn: тип 1 - минимально смещенный, тип 2 - смещенный без компрессии субакромиального пространства, тип 3 - смещенный с компрессией субакромиального пространства).
   • Перелом клювовидного отростка лопатки (классификация Ogawa: тип 1 - проксимальнее клювовидно-ключичной связки, тип 2 - верхушки).
   • Перелом ости лопатки.

2. Классификация AO/OTA (код 14):

   • 14А – Переломы отростков лопатки (A1 - клювовидного, A2 - акромиона, A3 - ости).
   • 14B – Переломы тела лопатки (B1 - линия перелома в 2 и менее местах, B2 - в 3 и более местах).
   • 14F – Переломы суставной впадины лопатки (F1 - простой, F2 - многофрагментарный).

Также выделяют классификацию R. Ideberg для переломов суставной впадины лопатки, модифицированную K. Mayo, и классификацию Gustilo-Anderson для открытых переломов ключицы и лопатки, определяющую степень тяжести повреждения мягких тканей и загрязнения раны.

Клиническая картина заболевания

Переломы ключицы проявляются болью в области ключицы и плечевого сустава, ограничением движений в верхней конечности, деформацией в месте перелома и отеком мягких тканей. При осмотре отмечается болезненность при пальпации, крепитация отломков, возможно смещение отломков и симптом "клавиши". В ряде случаев может наблюдаться дефигурация ключицы и напряжение кожных покровов. При открытых переломах визуализируются костные фрагменты в ране. Характерный вид пациента: голова наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено, плечо приведено к туловищу и ротировано внутрь.

Переломы лопатки характеризуются болью в области лопатки и плечевого сустава, ограничением функции верхней конечности и отеком. При осмотре выявляется отек, подкожное кровоизлияние в области лопатки, плечевого сустава и верхней части спины, болезненность при пальпации и движениях. В отличие от переломов ключицы, крепитация отломков при переломах лопатки встречается редко. В связи с частой ассоциацией переломов лопатки с политравмой, важно оценивать общее состояние пациента и исключать повреждения внутренних органов.

Диагностика заболевания

Диагностика переломов ключицы и лопатки основывается на комплексе данных, включающих:

1. Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза травмы, характера болевого синдрома и функциональных ограничений.
2. Физикальное обследование: Визуальный осмотр, пальпация области повреждения для определения деформации, отека, болезненности, крепитации отломков и оценки неврологического статуса и периферического кровообращения.
3. Инструментальные методы исследования:
   • Рентгенография: Стандартный метод диагностики переломов ключицы и лопатки, выполняется в переднезадней проекции для ключицы и прямой, боковой, аксиальной и Y-проекциях для лопатки. Специальные укладки и сравнительные рентгенограммы могут использоваться для уточнения характера повреждения.
   • Компьютерная томография (КТ): Назначается для детализации характера перелома, особенно при сложных и внутрисуставных повреждениях, а также для исключения сопутствующих повреждений, в частности, при переломах проксимального отдела ключицы и переломах лопатки, ассоциированных с политравмой. КТ также может быть использована для оценки органов средостения при повреждениях стернального конца ключицы.
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для диагностики сопутствующих повреждений мягких тканей, связок и ротаторной манжеты плечевого сустава.
   • Электрокардиография (ЭКГ): Рекомендуется пациентам старше 65 лет, а также пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний перед оперативным лечением.

Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму и определение группы крови и резус-фактора, проводятся предоперационно при планировании хирургического лечения.

Лечение заболевания

Лечение переломов ключицы и лопатки может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от типа и локализации перелома, степени смещения отломков, наличия сопутствующих повреждений и общего состояния пациента.

Консервативное лечение:

• Иммобилизация: Применяется при закрытых переломах ключицы без смещения и внесуставных переломах лопатки без смещения или с минимальным смещением. Используются косыночные повязки, повязки Дезо, гипсовые повязки, обеспечивающие фиксацию конечности на срок от 3 до 6 недель в зависимости от возраста и характера перелома.
• Обезболивание: Мультимодальная анальгезия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, габапентиноидов и опиоидов для купирования болевого синдрома.
• Реабилитация: Начинается на этапе иммобилизации и продолжается после ее сня