Переломы дистального отдела плечевой кости клинические рекомендации

Введение

Переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК) представляют собой распространенную травму в травматологии и ортопедии, характеризующуюся нарушением целостности костной ткани в нижней трети плечевой кости. Это понятие объединяет как внесуставные, так и внутрисуставные повреждения, возникающие в результате травматического воздействия на область дистального метаэпифиза плечевой кости. В зависимости от характера и тяжести травмы, переломы ДОПК могут варьироваться от простых трещин до сложных оскольчатых повреждений с вовлечением суставных поверхностей локтевого сустава. Своевременная и точная диагностика, а также адекватное лечение переломов ДОПК играют ключевую роль в восстановлении функции верхней конечности и предотвращении долгосрочных осложнений.

Этиология и патогенез

Этиология переломов дистального отдела плечевой кости связана с воздействием внешней травматической силы. Механизмы травмы подразделяются на прямые и непрямые. Прямой механизм возникает при непосредственном ударе в область локтевого сустава, в то время как непрямой механизм обусловлен приложением силы на удалении от места перелома, например, при падении на вытянутую руку.

С точки зрения энергии травматического воздействия выделяют высоко- и низкоэнергетические переломы. Патогенез высокоэнергетических переломов характеризуется значительным разрушением костной ткани с образованием множественных осколков и, как правило, сопровождается обширным повреждением окружающих мягких тканей, включая мышцы, связки, сосуды и нервы. Такие травмы часто возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты или спортивных травм. Низкоэнергетические переломы, напротив, возникают при менее интенсивном воздействии, например, при падении с высоты собственного роста, и обычно сопровождаются меньшим повреждением мягких тканей. В обоих случаях, травматическое воздействие превышает прочность костной ткани, приводя к нарушению ее целостности и формированию перелома.

Эпидемиология

Эпидемиология переломов дистального отдела плечевой кости демонстрирует, что повреждения локтевого сустава составляют значительную долю от всех переломов у взрослых, достигая примерно 7%. Внутри этой группы, переломы ДОПК встречаются менее чем в трети случаев, что составляет около 30% от всех травм локтевого сустава. Общая частота переломов ДОПК оценивается в 5,7 случаев на 100 000 населения в год, при этом некоторые исследования отмечают тенденцию к увеличению частоты этих травм.

Гендерно-возрастное распределение переломов ДОПК имеет характерные особенности. Наблюдается два пика заболеваемости: первый – у молодых мужчин в возрасте от 12 до 19 лет, что часто связано с высокоэнергетическими травмами, такими как спортивные повреждения или ДТП; второй – у пожилых женщин старше 80 лет, где преобладают низкоэнергетические переломы, обусловленные остеопорозом и падениями с высоты собственного роста. Таким образом, возраст и пол являются важными факторами риска развития переломов дистального отдела плечевой кости, определяющими как механизм травмы, так и характер повреждения.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), переломы дистального отдела плечевой кости кодируются как S42.4 – "Перелом нижнего конца плечевой кости". Этот код используется для классификации всех типов переломов, локализованных в дистальном отделе плечевой кости, включая как внесуставные, так и внутрисуставные повреждения у взрослых и детей. Точная кодировка в соответствии с МКБ-10 важна для статистики, эпидемиологических исследований и стандартизации медицинской документации.

Классификация заболевания или состояния

Классификация переломов дистального отдела плечевой кости необходима для определения тактики лечения и прогнозирования исхода. Существует несколько систем классификации, основанных на анатомических и морфологических характеристиках перелома.

В общем, все переломы ДОПК делят на внесуставные и внутрисуставные. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, подразделяются на полные и неполные, в зависимости от степени повреждения суставной поверхности.

Широко распространенной является классификация АО/OTA, которая учитывает анатомическую локализацию и морфологические особенности перелома. Согласно этой классификации, переломы ДОПК (код 13) делятся на три основных типа:

• Тип 13-А: Внесуставные переломы ДОПК:

  • 13-А1: Отрывные переломы надмыщелков плечевой кости.
  • 13-А2: Простые внесуставные переломы ДОПК.
  • 13-А3: Сложные внесуставные переломы ДОПК.

• Тип 13-В: Неполные внутрисуставные переломы ДОПК:

  • 13-В1: Переломы латеральной части мыщелка ДОПК.
  • 13-В2: Переломы медиальной части мыщелка ДОПК.
  • 13-В3: Переломы мыщелка с линией перелома, проходящей во фронтальной плоскости.

• Тип 13-С: Полные внутрисуставные переломы ДОПК:

  • 13-С1: Простой внутрисуставной перелом в сочетании с простым метаэпифизарным.
  • 13-С2: Простой внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным.
  • 13-С3: Сложный внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метаэпифизарным.

Классификация переломов ДОПК у детей и подростков имеет свои особенности, учитывая наличие зон роста. Выделяют апофизеолизы надмыщелков, чрезмыщелковые переломы плечевой кости, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки мыщелка плечевой кости. Для чрезмыщелковых переломов у детей часто используется классификация Gartland, которая оценивает степень смещения отломков на боковой рентгенограмме (Тип I - без смещения, Тип II - смещение без полного разобщения, Тип III - полное смещение). Модификация Wilkins разделяет Тип II на подтипы IIA (задний кортикальный слой сохранен) и IIB (разрыв задней кортикальной пластинки).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов дистального отдела плечевой кости характеризуется рядом симптомов и признаков, возникающих непосредственно после травмы. Основные жалобы пациентов включают:

• Боль в области плеча и/или локтевого сустава, интенсивность которой может варьироваться в зависимости от тяжести перелома.
• Нарушение функции верхней конечности, проявляющееся ограничением движений в локтевом суставе и невозможностью полноценно использовать руку.
• Деформация в области нижней трети плеча или локтевого сустава, которая может быть визуально заметна.
• При открытых переломах – наличие ран в области травмы и боль в ране.

Анамнез обычно включает указание на факт травмы и описание механизма повреждения. Чаще всего, это непрямой механизм – падение на вытянутую руку. При высокоэнергетических травмах важно учитывать возможность сочетанных повреждений других областей тела.

Объективный осмотр выявляет следующие признаки:

• Отек мягких тканей в области локтевого сустава, приводящий к сглаженности контуров.
• Ограничение активных и пассивных движений в локтевом суставе из-за выраженного болевого синдрома.
• Вынужденное положение конечности, при котором пациент старается иммобилизировать поврежденную руку.
• Пальпаторная болезненность в нижней трети плеча.
• Патологическая подвижность в области перелома.
• Крепитация костных отломков при пассивных движениях.
• Важно оценить состояние периферической пульсации и чувствительности для исключения повреждения сосудисто-нервного пучка.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов дистального отдела плечевой кости основывается на комплексной оценке клинических данных, анамнеза и результатов инструментальных исследований. Ключевые критерии установления диагноза включают:

• Анамнез: Указание на травму и характерный механизм повреждения.
• Физикальное обследование: Наличие признаков перелома, таких как отек, болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков.
• Инструментальные исследования: Рентгенографическое подтверждение перелома.

Рентгенография плечевой кости и локтевого сустава в двух проекциях является основным методом инструментальной диагностики. Рентгенограммы позволяют визуализировать линию перелома, определить его характер, локализацию и степень смещения отломков. Для лучшей визуализации сложных переломов могут выполняться рентгенограммы в косых проекциях.

Компьютерная томография (КТ) рекомендована при подозрении на внутрисуставной характер перелома или для уточнения характера сложных переломов. КТ предоставляет детальное изображение костной структуры, позволяя оценить степень повреждения суставной поверхности и объем костных осколков, что особенно важно для предоперационного планирования.

Дополнительные диагностические исследования могут включать:

• Электрокардиография (ЭКГ): Рекомендована пациентам старше 65 лет и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями перед оперативным лечением для оценки сердечного риска.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Может быть назначена пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений для более детальной оценки функции сердца.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, тесты на гепатиты, ВИЧ и сифилис – стандартный набор исследований перед оперативным лечением. У пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений может быть исследован уровень NT-proBNP.

У детей и подростков при диагностике переломов ДОПК могут использоваться сравнительные рентгенограммы обоих локтевых суставов для выявления малозаметных переломов без смещения. КТ также может быть рекомендована при сложных переломах у подростков для более точной визуализации.

Консультации смежных специалистов (нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, терапевта) могут потребоваться при сочетанных травмах или наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение заболевания

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости может быть консервативным или хирургическим. Выбор метода лечения зависит от типа перелома, степени смещения отломков, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Консервативное лечение показано при переломах ДОПК без смещения отломков, внесуставных переломах у пациентов с низкой двигательной активностью и при наличии противопоказаний к операции. Консервативное лечение заключается в иммобилизации поврежденной конечности гипсовой повязкой или функциональным ортезом на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Важным аспектом консервативного лечения является ранняя функциональная реабилитация с целью предотвращения контрактур локтевого сустава. Регулярный рентгенологический контроль необходим для мониторинга консолидации перелома и исключения вторичного смещения отломков. У детей, консервативное лечение лонгетной иммобилизацией применяется при апофизиолизах надмыщелков со смещением до 2 мм, чрезмыщелковых переломах I типа и эпифизеолизах головки мыщелка без смещения или со смещением до 2 мм.

Хирургическое лечение является стандартом лечения большинства переломов ДОПК, особенно при внутрисуставных переломах со смещением, открытых переломах, переломах с сосудисто-нервными нарушениями и переломах в составе политравмы. Основными методами хирургического лечения являются:

• Накостный остеосинтез: Использование пластин и винтов для фиксации костных отломков. Накостный остеосинтез позволяет достичь анатомичной репозиции, стабильной фиксации и ранней мобилизации локтевого сустава. При сложных переломах часто используется двухпластиночный остеосинтез для обеспечения максимальной стабильности.
• Эндопротезирование локтевого сустава: Рекомендовано пожилым пациентам со сложными оскольчатыми переломами ДОПК и низкой двигательной активностью. Эндопротезирование позволяет быстро восстановить функцию сустава и начать раннюю реабилитацию.
• Аппарат внешней фиксации (АВФ): Применяется для временной стабилизации открытых переломов ДОПК с массивным повреждением мягких тканей или при политравме.

Обезболивание является неотъемлемой частью лечения переломов ДОПК. Рекомендована мультимодальная анальгезия, включающая НПВП, парацетамол, габапентиноиды и опиоиды. Хирургическая антибиотикопрофилактика проводится для снижения риска инфекционных осложнений при оперативном лечении. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рассматривается индивидуально, особенно при длительных операциях или наличии факторов риска ВТЭО. Кровесберегающие технологии, такие как применение транексамовой кислоты и препаратов железа, могут использоваться для уменьшения кровопотери и коррекции анемии. Противостолбнячная профилактика обязательна при открытых переломах.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции верхней конечности после переломов дистального отдела плечевой кости, независимо от метода лечения (консервативного или хирургического). Целью реабилитации является восстановление объема движений в локтевом суставе, силы мышц, координации движений и функциональной активности верхней конечности.

Реабилитация при консервативном лечении начинается в период иммобилизации и продолжается в постиммобилизационном периоде. В период иммобилизации реабилитация включает активные движения в свободных от иммобилизации суставах, изометрические упражнения, рефлекторные движения и пассивную смену положения локтевого сустава. В постиммобилизационном периоде применяются облегченные динамические упражнения, упражнения на растяжение, статические упражнения с отягощением, массаж, гидрокинезотерапия, механотерапия и тренировки с биологической обратной связью.

Реабилитация после хирургического лечения (накостный остеосинтез) начинается с первого дня после операции. Ранняя реабилитация включает дыхательные упражнения, упражнения для здоровых суставов, изометрические упражнения, коррекцию положением, рефлекторные упражнения, криотерапию и ЧЭНС. Поздняя реабилитация (амбулаторная или в дневном стационаре) направлена на восстановление подвижности локтевого сустава и функции руки и включает пассивную и активную механотерапию, лечение положением, пассивные и облегченные движения, свободные динамические и изометрические упражнения, гидрокинезотерапию, ЛФК в бассейне и тренировки с биологической обратной связью.

Реабилитация после эндопротезирования локтевого сустава также начинается рано, с первого дня после операции. Ранняя реабилитация направлена на защиту раны и восстановление движений в суставе. Поздняя реабилитация включает упражнения для увеличения амплитуды движений, нормализации тонуса и силы мышц.

Важно отметить, что программа реабилитации должна быть индивидуализированной и разрабатываться врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ) или врачом ЛФК с учетом типа перелома, метода лечения, индивидуальных особенностей пациента и динамики восстановления. Рентгенологический контроль консолидации перелома и функциональная оценка с использованием опросников (DASH, QuickDASH) позволяют объективно оценить эффективность реабилитационных мероприятий.

Профилактика Переломов дистального отдела плечевой кости

Профилактика переломов дистального отдела плечевой кости направлена на снижение риска травматизма в различных ситуациях. Основные меры профилактики включают:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на производстве и на дорогах.
• Предотвращение падений, особенно у пожилых людей, путем обеспечения безопасной окружающей среды, использования вспомогательных средств передвижения и лечения остеопороза.
• Использование средств индивидуальной защиты при занятиях спортом и выполнении работ с повышенным риском травм.
• Улучшение дорожной инфраструктуры и контроль за соблюдением правил дорожного движения для снижения риска ДТП.
• Контроль за соблюдением техники безопасности на производствах с повышенным риском травматизма.

Диспансерное наблюдение после лечения переломов ДОПК включает регулярные осмотры врачом травматологом-ортопедом для оценки консолидации перелома, восстановления функции и своевременного выявления возможных осложнений. У детей с повреждениями зон роста диспансерное наблюдение особенно важно для контроля за ростом и развитием конечности.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с переломами дистального отдела плечевой кости включает несколько этапов:

• Первичная медицинская помощь: Оказание первой помощи на месте происшествия и транспортировка пациента в медицинское учреждение.
• Стационарная медицинская помощь: Диагностика, лечение (консервативное или хирургическое) и ранняя реабилитация в травматологическом отделении стационара. Показания к экстренной госпитализации включают переломы со смещением, открытые переломы, переломы с сосудисто-нервными нарушениями и переломы в составе политравмы. Плановая госпитализация может потребоваться при неудовлетворительных результатах консервативного лечения. Показания к выписке включают стабилизацию перелома, достижение репозиции отломков, начало реабилитации и отсутствие инфекционных осложнений.
• Амбулаторная медицинская помощь: Продолжение лечения и реабилитации в амбулаторных условиях или в дневном стационаре под наблюдением врача травматолога-ортопеда и врача ФРМ/ЛФК. Диспансерное наблюдение и контрольные осмотры проводятся амбулаторно.

Клинические рекомендации по лечению переломов дистального отдела плечевой кости разработаны с целью повышения качества медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения и улучшения исходов лечения пациентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с переломами дистального отдела плечевой кости включают:

1. Своевременность осмотра врачом-травматологом-ортопедом (не позднее 1 часа от момента поступления в стационар).
2. Выполнение рентгенографии плечевой кости и/или локтевого сустава при поступлении.
3. Адекватное обезболивание (при отсутствии противопоказаний).
4. Выполнение компьютерной томографии верхней конечности (при внутрисуставных переломах).
5. Выполнение иммобилизации, репозиции отломков, остеосинтеза или эндопротезирования в зависимости от показаний.