Переломы дистального отдела костей предплечья клинические рекомендации

Введение

Переломы дистального отдела костей предплечья (ДОКП) представляют собой распространенную травму, затрагивающую кости предплечья в области лучезапястного сустава. Это определение охватывает повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости, локтевой кости или обеих костей одновременно. Характерной чертой этих переломов является нарушение целостности костной ткани в дистальной части предплечья, включая зоны роста у детей и подростков, возникающее в результате травматического воздействия. В зависимости от количества костных фрагментов, переломы ДОКП подразделяются на простые и оскольчатые. Данная травма является значимой проблемой в травматологии и ортопедии, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Основной причиной переломов ДОКП является внешнее травматическое воздействие. Механизмы травмы классифицируются на прямые и непрямые. Непрямые механизмы, при которых травмирующая сила воздействует вдали от места перелома, встречаются гораздо чаще и составляют большинство случаев ДОКП. Типичным примером непрямой травмы является падение на вытянутую руку, что часто приводит к перелому. Прямые механизмы, когда сила удара прилагается непосредственно к области предплечья, встречаются реже. Большинство переломов ДОКП относятся к низкоэнергетическим повреждениям, возникающим при падении с высоты собственного роста. Высокоэнергетические травмы, такие как дорожно-транспортные происшествия, падения с большой высоты или спортивные травмы, приводят к более сложным, оскольчатым переломам. У пожилых пациентов, остеопороз является значимым фактором, повышающим риск переломов ДОКП даже при незначительных травмах из-за сниженной минеральной плотности костной ткани.

Эпидемиология

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) занимают лидирующую позицию среди повреждений костей верхней конечности и являются одной из самых распространенных скелетных травм в целом. Значительная доля пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу травм скелета, страдает именно переломами ДМЭЛК. Эти переломы составляют существенный процент от всех переломов и от переломов костей верхней конечности в частности. Часто перелом ДМЭЛК сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости. Изолированные переломы дистального отдела локтевой кости встречаются относительно редко. Наиболее подвержены данной травме женщины старше 65 лет, что обусловлено возрастным снижением плотности костной ткани и повышенной хрупкостью костей. В этой возрастной группе переломы ДМЭЛК составляют значительную долю от всех переломов.

Эпидемиология в детской и подростковой популяции:

Переломы костей предплечья у детей являются наиболее частыми травмами, составляя значительную часть всех переломов в педиатрической практике. В структуре переломов предплечья, повреждения нижней трети костей встречаются наиболее часто, в то время как переломы средней и верхней трети встречаются реже. Переломы дистальной части лучевой кости составляют значительную долю от всех переломов у детей, а зона роста дистальной лучевой кости также является частым местом повреждений. Общая частота переломов ДОКП у детей достаточно высока, большинство случаев приходится на детей старше 5 лет, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте для мальчиков и девочек. Наиболее распространенным типом перелома у детей является перелом по типу «зеленой ветки».

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы дистального отдела костей предплечья кодируются следующим образом:

• S52.5 - Перелом нижнего конца лучевой кости
  • S52.50 - Закрытый перелом нижнего конца лучевой кости
  • S52.51 - Открытый перелом нижнего конца лучевой кости
• S52.6 - Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей
  • S52.60 - Закрытый сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей
  • S52.61 - Открытый сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей
• S52.8 - Перелом других частей костей предплечья
• S52.9 - Перелом неуточненной части костей предплечья
• S54.0 – Травма локтевого нерва на уровне предплечья
• S54.1 – Травма срединного нерва на уровне предплечья
• M89.0 – Алгонейродистрофия

Данная классификация позволяет стандартизировать кодирование и учет случаев переломов ДОКП в медицинской статистике.

Классификация заболевания или состояния

Переломы ДОКП классифицируются по различным критериям, включая механизм травмы, анатомическую локализацию и характер повреждения. В зависимости от механизма травмы выделяют сгибательные переломы (Смита), при которых дистальный фрагмент смещается в ладонном направлении, и разгибательные переломы (Коллеса), при которых дистальный фрагмент смещается в тыльном направлении.

Для точного определения локализации перелома используется понятие "центр перелома". В зависимости от типа перелома, центр определяется по-разному: для простых переломов это средняя точка линии перелома, для переломов с клиновидным отломком - наиболее широкая часть клина, для сложных переломов - середина между границами перелома после репозиции.

Согласно классификации AO/OTA, переломы лучевой и локтевой костей кодируются раздельно. ДОКП обозначается кодами 2R3 (лучевая кость) и 2U3 (локтевая кость). Далее, переломы классифицируются по типу (A, B, C), группе и подгруппе, отражая внесуставной, неполный внутрисуставной и полный внутрисуставной характер повреждения, а также степень сложности и оскольчатости.

Классификация AO/OTA (фрагмент):

• 2R3A – Внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости
  • 2R3A1 – Отрывной перелом шиловидного отростка лучевой кости
  • 2R3A2 – Простой внесуставной перелом ДМЭЛК
  • 2R3A3 – Внесуставной перелом ДМЭЛК с клиновидным отломком или многооскольчатый
• 2U3A – Внесуставной перелом дистального отдела локтевой кости (аналогичные подгруппы)
• 2R3B – Неполный внутрисуставной перелом ДМЭЛК (различные плоскости перелома)
• 2R3C – Полный внутрисуставной перелом ДМЭЛК (различные комбинации простоты/сложности внутри- и внесуставного компонентов)

Классификация Fernandez основана на механизме травмы и выделяет 5 типов переломов, отражающих различные механизмы повреждения, от сгибательных до высокоэнергетических комбинированных переломов.

Для открытых переломов используется классификация Gustilo-Anderson, которая оценивает степень повреждения мягких тканей и загрязнения раны, выделяя типы от I (минимальное повреждение) до IIIC (повреждение сосудов).

Классификация Salter-Harris (SH) используется для эпифизарных переломов у детей и подростков, классифицируя повреждения зоны роста кости на пять типов (SH I-V) в зависимости от линии перелома и вовлечения метафиза и эпифиза.

Отдельным типом повреждения является переломовывих Галеацци, включающий перелом лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В педиатрии часто встречается эквивалент Галеацци, при котором энергия травмы приводит к перелому в области физиса дистального отдела локтевой кости, а не к повреждению связок.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов ДОКП характеризуется интенсивным болевым синдромом в месте повреждения, усиливающимся при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения костных отломков может наблюдаться деформация предплечья, укорочение, угловое искривление или штыкообразная деформация. Также может отмечаться патологическая подвижность в области перелома.

При подозрении на перелом ДОКП необходима эвакуация пациента в медицинское учреждение для подтверждения диагноза и своевременного лечения.

Типичные жалобы:

• Боль в нижней трети предплечья
• Патологическая подвижность
• Деформация в области перелома
• Боли в ране (при открытых переломах)
• Болезненность при движениях в лучезапястном суставе и суставах кисти

Анамнез:

• Указание на травму, часто падение на кисть
• Характер травмирующего воздействия

Объективные данные:

• Отек нижней трети предплечья и кисти
• Ограничение активных и пассивных движений из-за боли
• Визуально определяемая деформация предплечья
• Болезненность при пальпации
• Крепитация костных отломков
• Патологическая подвижность предплечья
• В редких случаях - признаки нейропатии срединного нерва при выраженном отеке или смещении отломков.

Особенности клинической картины у детей:

У детей младшего возраста клинические проявления могут быть минимальными, ограничиваясь незначительным отеком и ограничением движений. Минимальные симптомы не исключают наличие поднадкостничных переломов без смещения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов ДОКП основывается на комплексе данных, включающем анамнез, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

Критерии установления диагноза:

• Анамнез: Указание на характерную травму.
• Физикальное обследование: Нарушение функции, отек, локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация.
• Инструментальное обследование: Рентгенографические признаки перелома.

Диагностический алгоритм:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнеза для определения механизма травмы и характера жалоб.
2. Физикальное обследование: Оценка общего состояния, местного статуса, АД, пульса, температуры, оценка риска тромбоза и ТЭЛА, состояния иннервации и кровообращения, мягких тканей и отека. При планировании операции – сбор анамнеза и физикальное обследование для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и оценка периоперационного риска.
3. Лабораторные исследования: При планируемом оперативном лечении – общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза), группа крови и резус-фактор, анализы на гепатиты B и C, сифилис, ВИЧ, коагулограмма, МНО. При промежуточном или высоком риске кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе – исследование уровня NT-proBNP.
4. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография лучезапястного сустава в двух проекциях: Основной метод для подтверждения диагноза, определения характера перелома, смещения отломков, исключения повреждений на других уровнях и переломовывихов. В сложных случаях – косые проекции или сравнительные рентгенограммы. При высокоэнергетической травме – рентгенография локтевой кости и лучевой кости и кисти.
   • Компьютерная томография (КТ): При подозрении на внутрисуставной перелом для уточнения характера повреждения, степени смещения и планирования лечения.
   • Электрокардиограмма (ЭКГ): Для исключения острого коронарного синдрома и нарушений ритма, особенно у пациентов старше 65 лет и с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, перед оперативным лечением. Ежедневная ЭКГ в течение 48 часов после экстренного или планового оперативного лечения у определенных групп пациентов.
   • Эхокардиография (ЭхоКГ): Может быть рассмотрена перед операцией у пациентов с низким функциональным статусом, повышенным NT-proBNP, систолической дисфункцией, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными шумами и подозрением на сердечно-сосудистые заболевания.
5. Консультации смежных специалистов: При сопутствующих состояниях – нейрохирург, хирург, детский хирург, невролог, сердечно-сосудистый хирург, педиатр, терапевт.

Особенности диагностики у детей и подростков:

• Рентгенография: Основной метод диагностики. Рентгенография локтевой кости и лучевой кости в двух проекциях с захватом смежных суставов. При нечеткой локализации повреждения у детей младшего возраста – рентгенография всей верхней конечности.
• УЗИ костей предплечья: Не рекомендуется из-за низкой информативности по сравнению с рентгенографией.
• КТ и МРТ: Не используются в остром периоде. Показаны для дифференциальной диагностики заболеваний, симулирующих травму (остеомиелит, патологические переломы).

Лечение заболевания

Лечение переломов ДОКП может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения отломков, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Консервативное лечение:

Показано при неполных переломах, переломах без смещения или после закрытой репозиции при отсутствии признаков нестабильности и допустимой остаточной деформации. Также при противопоказаниях к операции или отказе пациента от хирургического лечения.

Относительные показания к консервативному лечению:

• Внесуставные переломы со смещением с тыльной угловой деформацией 10-20 градусов после репозиции.
• Переломы с укорочением лучевой кости около 2 мм.
• Сложные внесуставные переломы с небольшим смещением внесуставного фрагмента при стабильности основных фрагментов.
• Переломы ДОКП у пожилых пациентов с тыльным смещением более 20 градусов.

Методы консервативного лечения:

• Иммобилизация гипсовой повязкой: От проксимальной ладонной складки до верхней трети предплечья, в среднем положении между супинацией и пронацией. Продолжительность 5-7 недель. Возможно использование синтетических повязок или жестких фиксаторов.
• Закрытая ручная репозиция: Под местной или проводниковой анестезией с последующей иммобилизацией. Выполняется для устранения грубого смещения и восстановления конгруэнтности лучезапястного сустава. Контрольная рентгенография после репозиции.

Особенности консервативного лечения у детей:

• Переломы без смещения: Иммобилизация гипсовой лонгетой от пястнофаланговых суставов до верхней трети предплечья на 3-5 недель.
• Переломы со смещением: Закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетой от пястнофаланговых суставов до средней трети плеча на 4-5 недель. Контрольная рентгенография на 5-7 сутки для исключения вторичного смещения. Допустимые параметры смещения зависят от возраста ребенка.

Обезболивание:

Мультимодальная анальгезия с использованием НПВП, парацетамола, габапентиноидов и опиоидов немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений. Возможно однократное введение дексаметазона перед операцией.

Хирургическая антибиотикопрофилактика:

Однократное предоперационное введение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или альтернативных препаратов (ванкомицин, клиндамицин) при непереносимости бета-лактамов. При открытых переломах – антибактериальная терапия до 72 часов после закрытия раны.

Тромбопрофилактика:

Не рутинная, рассмотреть возможность периоперационной профилактики ВТЭО при длительном наркозе/турникете, ограничении двигательной активности, эпизодах ВТЭО в анамнезе, факторах риска ВТЭО. У детей оценка рисков кровотечений и ВТЭО, при высоком риске ВТЭО рассмотреть профилактические дозы НФГ или НМГ (вне инструкции).

Кровесберегающие технологии:

Периоперационное применение транексамовой кислоты для снижения кровопотери. Назначение препаратов железа в послеоперационном периоде при железодефицитной анемии.

Хирургическое лечение:

Показано при открытых переломах, компартмент-синдроме, нейрососудистых нарушениях, повреждениях сухожилий, двусторонних переломах, переломовывихах, компрессионных и внутрисуставных переломах со смещением, сгибательных переломах, политравме, нестабильных разгибательных переломах после репозиции.

Методы хирургического лечения:

• Чрескожная фиксация спицами: При невозможности удержания репозиции гипсовой повязкой. Используются спицы Киршнера.
• Накостный остеосинтез: Использование пластин с угловой стабильностью, анатомически предызогнутых пластин. Дорсальный или ладонный доступ в зависимости от типа перелома. Стремление к анатомичной репозиции внутрисуставных переломов с межфрагментарной компрессией.
• Аппарат внешней фиксации (АВФ): При открытых переломах с повреждением мягких тканей, дефектах кожи, инфекции, временной фиксации при политравме, дистракции, дополнительной фиксации, многооскольчатых переломах. Возможно замыкание лучезапястного сустава.

Особенности хирургического лечения у детей:

Оперативное лечение при неэффективности закрытой репозиции, интерпозиции тканей, нестабильных и открытых переломах, вторичном смещении, переломах зон роста (SH III-V), повреждении сосудисто-нервных пучков, переломе Галеацци. Используются спицы Киршнера, накостный остеосинтез, АВФ при открытых повреждениях.

Иное лечение:

Введение анатоксина столбнячного при открытых переломах.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является важным этапом лечения переломов ДОКП, направленным на восстановление функции конечности.

Консервативное лечение:

• Иммобилизационный период (4-6 недель): Домашняя реабилитация. Задачи: уменьшение боли и отека, улучшение кровообращения. Активные движения в суставах пальцев, локтевом и плечевом, идеомоторные движения для запястного, изометрические упражнения для мышц предплечья, возвышенное положение конечности. Криотерапия, УФО, импульсное низкочастотное электромагнитное поле.
• Постиммобилизационный период (2-4 недели): Амбулаторная (домашняя) реабилитация. Задачи: восстановление функции кисти, пальцев, самообслуживания, работоспособности. Гидрокинезотерапия, динамические упражнения, захваты предметов, массаж, баровоздействие. Позднее – динамические упражнения с отягощением, тренировки с биологической обратной связью, электромиостимуляция, мануальная терапия, эрготерапия.

Оперативное лечение:

• Ранний послеоперационный период (первые 24 часа и далее): Амбулаторная (домашняя) реабилитация. Задачи: восстановление тканей, ранняя мобилизация суставов. Мягкий ортез, облегченные движения в суставах, смена положения, изометрическое напряжение мышц, активные движения в плечевом суставе. Криотерапия, пневмокомпрессия, импульсное электростатическое поле, низкоинтенсивное лазерное облучение.
• Послеоперационный период (далее): Амбулаторная (домашняя) реабилитация. Задачи: восстановление подвижности и силы. Мягкий ортез, движения пальцами и локтевым суставом. Криотерапия, возвышенное положение, портативная физиотерапия (импульсное электромагнитное поле, ЧЭНС). Через 2 недели – гидрокинезотерапия, импульсное электростатическое поле, динамические упражнения, механотерапия, эрготерапия. Позднее – упражнения с отягощением, механотерапия, эрготерапия. Нагрузка на запястный сустав – не ранее 4 недель после операции и после контрольной рентгенограммы.

Профилактика Переломов дистального отдела костей предплечья

Профилактика переломов ДОКП включает соблюдение мер предосторожности в быту, на дорогах и в общественных местах для предотвращения падений и травм. Важная роль принадлежит государственным структурам в обеспечении безопасности дорожного движения и контроля техники безопасности на производствах.

Диспансерное наблюдение:

Динамическое наблюдение у травматолога-ортопеда по месту жительства после выписки из стационара для оценки восстановления функции и реабилитации. Контрольные осмотры с рентгенографией через 6-8 недель, 12 недель, 24 недели и 1 год после операции. Направление пациентов с низкоэнергетическими переломами в центры остеопороза. Диспансерное наблюдение детей с повреждением зон роста для исключения ортопедических осложнений.

Организация медицинской помощи

Клинические рекомендации предназначены для травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по медицинской реабилитации и организаторов здравоохранения. Цель рекомендаций – повышение качества медицинской помощи и стандартизация диагностики и лечения переломов ДОКП.

Показания для плановой госпитализации: Неудовлетворительный результат консервативного лечения (вторичное смещение, отсутствие консолидации).

Показания для экстренной госпитализации:

• Перелом ДМЭЛК со смещением после репозиции (укорочение, угловое смещение, смещение суставной поверхности).
• Открытый перелом ДОКП.
• Компартмент-синдром.
• Нейрососудистые нарушения, повреждения сухожилий.
• Переломовывих.
• Компрессионный перелом суставной поверхности.
• Внутрисуставной перелом со смещением.
• Политравма.
• Двусторонний перелом ДОКП.

Критерии экстренной госпитализации: Жалобы, клинические и рентгенологические признаки перелома ДОКП.

Критерии выписки:

1. Внутренняя фиксация или АВФ, или адекватная гипсовая иммобилизация.
2. Первый этап реабилитации проведен.
3. Отсутствие острого инфекционного процесса.
4. Отказ пациента от стационарного лечения.
5. У детей – достижение репозиции, допустимое остаточное смещение, отсутствие осложнений и вторичного смещения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1	Выполнен осмотр врачом-травматологом-ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	Да/нет
2	Выполнена рентгенография лучезапястного сустава в 2-х проекциях	Да/нет
3	Проведено обезболивание	Да/нет
4	Выбрана тактика лечения в соответствии с клиническими рекомендациями	Да/нет
5	Проведена иммобилизация поврежденной конечности (при консервативном лечении) или выполнено оперативное лечение (при показаниях)	Да/нет
6	Назначены мероприятия медицинской реабилитации	Да/нет
7	Даны рекомендации по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению	Да/нет