Переломы дистального отдела костей голени клинические рекомендации

Введение

Переломы дистального отдела костей голени: современный взгляд

Переломы дистального отдела костей голени (ПДОКГ), также известные как переломы пилона или плато большеберцовой кости, представляют собой сложные повреждения, затрагивающие нижнюю часть большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Эти травмы могут варьироваться от околосуставных до внутрисуставных переломов, часто сопровождаясь повреждением суставной поверхности и окружающих мягких тканей. В клинической практике ПДОКГ представляют значительную проблему из-за сложности восстановления анатомии и функции конечности, а также высокого риска осложнений. Эффективное лечение требует глубокого понимания этиологии, патогенеза, классификации и современных методов диагностики и лечения этих повреждений.

Этиология и патогенез

Механизмы и факторы риска переломов дистального отдела голени

В отличие от переломов лодыжек, которые часто возникают в результате низкоэнергетических ротационных травм, ПДОКГ в большинстве случаев обусловлены высокоэнергетическим воздействием. Основным механизмом является осевая компрессия, когда таранная кость ударяет в дистальную суставную поверхность большеберцовой кости. Это может происходить при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и кататравмах.

Выделяют две основные группы механизмов травмы:

• Высокоэнергетические переломы: Характеризуются значительной силой воздействия, приводящей к обширным повреждениям костей, суставных поверхностей и мягких тканей. Часто сопровождаются открытыми ранами.
• Низкоэнергетические переломы: Обычно возникают при менее интенсивных воздействиях, таких как спортивные травмы или падения с высоты собственного роста, особенно у пациентов с остеопорозом. Эти переломы могут иметь ротационный компонент.

Положение стопы в момент травмы также влияет на характер перелома. При тыльном сгибании стопы чаще страдают передние отделы большеберцовой кости, при подошвенном сгибании – задние, а при нейтральном положении возникает центральная импрессия суставной поверхности.

Патогенез ПДОКГ включает в себя не только механическое разрушение костной ткани, но и значительное повреждение окружающих мягких тканей, включая мышцы, связки, сосуды и нервы. Высокоэнергетические травмы часто приводят к обширному отеку, образованию гематом и даже компартмент-синдрому, что осложняет лечение и увеличивает риск осложнений.

Эпидемиология

Распространенность и особенности переломов дистального отдела голени

Переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют от 7% до 10% всех переломов большеберцовой кости и около 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Среди пациентов с высокоэнергетическими ПДОКГ, полученными в результате ДТП и кататравм, значительная часть (27-51%) имеют сочетанные повреждения. Открытые переломы встречаются в 12-56% случаев высокоэнергетических травм, но реже (3-6%) при низкоэнергетических, например, при катании на горных лыжах. В большинстве случаев (70-80%) ПДОКГ сочетаются с переломами малоберцовой кости.

Особенности детского возраста:

У детей переломы костей голени составляют значительную долю (21,3 – 37,0%) от всех переломов, и дистальный отдел голени поражается в 54% случаев переломов голени. Частота переломов голени у детей увеличивается с возрастом, достигая пика в подростковом возрасте (12-15 лет у девочек, 14-18 лет у мальчиков), что связано с периодом закрытия зон роста дистального отдела большеберцовой кости. Переходные переломы, такие как трехплоскостные и ювенильные переломы Tillaux, характерны для этого возраста.

МКБ-10

Кодирование переломов дистального отдела костей голени по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы дистального отдела костей голени кодируются следующим образом:

• S82.3 - Перелом дистального отдела большеберцовой кости
  • S82.30 - Закрытый перелом дистального отдела большеберцовой кости
  • S82.31 - Открытый перелом дистального отдела большеберцовой кости
• S82.7 - Множественные переломы голени
  • S82.70 - Множественные переломы голени закрытый
  • S82.71 - Множественные переломы голени открытый
• S82.8 - Перелом других отделов голени
  • S82.80 - Перелом других отделов голени закрытый
  • S82.81 - Перелом других отделов голени открытый
• S82.9 - Перелом неуточненного отдела голени
  • S82.90 - Перелом неуточненного отдела голени закрытый
  • S82.91 - Перелом неуточненного отдела голени открытый
• S89.7 - Множественные травмы голени
• S89.8 - Другие уточненные травмы голени
• T93.2 - Последствия других переломов нижней конечности

Классификация заболевания или состояния

Системы классификации переломов дистального отдела голени

Для классификации ПДОКГ используются различные системы, каждая из которых имеет свои преимущества и применение в клинической практике.

• AO/ASIF Классификация: Наиболее распространенная и универсальная классификация, основанная на степени вовлечения суставной поверхности большеберцовой кости. Переломы кодируются как 43 и подразделяются на три типа:

  • 43-A - Внесуставной перелом
    • 43-A1 - Метафизарный простой
    • 43-A2 - Метафизарный клиновидный
    • 43-A3 - Метафизарный многооскольчатый
  • 43-B - Неполный внутрисуставной перелом
    • 43-B1 - Чистое раскалывание
    • 43-B2 - Раскалывание и вдавление
    • 43-B3 - Оскольчатый со вдавлением
  • 43-C - Полный внутрисуставной перелом
    • 43-C1 - Суставный простой, метафизарный простой
    • 43-C2 - Внутрисуставной простой, метафизарный оскольчатый
    • 43-C3 - Многооскольчатый внутрисуставной, простой, клиновидный или многооскольчатый метафизарный
      В последней редакции AO-классификации также учитывается перелом малоберцовой кости (код 4F).

• Классификация Ruedi-Allgower (1969): Классическая классификация внутрисуставных переломов пилона, подразделяющая их на три типа по степени смещения и импрессии суставной поверхности:

  • Тип I: Внутрисуставной перелом без смещения.
  • Тип II: Внутрисуставной перелом со смещением отломков.
  • Тип III: Внутрисуставной перелом со смещением отломков и импрессией суставной поверхности.

• Классификация Leonetti-Tigani (2017): Основана на данных компьютерной томографии (КТ) и учитывает распространение перелома на суставную поверхность, величину смещения, количество суставных фрагментов и ориентацию плоскости перелома. Выделяют четыре типа (I-IV) с подтипами, что позволяет более детально планировать хирургическое лечение.

• Классификация Gustilo-Anderson (1976, модификация 1984): Используется для открытых переломов и классифицирует их по степени повреждения мягких тканей и загрязнения раны:

  • Тип I: Малая рана (<1 см), слабо загрязнена.
  • Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей.
  • Тип IIIA: Мягкие ткани покрывают отломки, обширное повреждение мягких тканей или высокоэнергетическая травма независимо от размера раны.
  • Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей, отслойка надкостницы, многооскольчатый перелом, выраженное микробное загрязнение.
  • Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов, требующее реконструкции.

Особенности детского возраста:

• Классификация Salter-Harris: Используется для переломов с повреждением зоны роста у детей и подростков, имеет прогностическое значение:
  • Тип I: Эпифизеолиз (перелом только по зоне роста).
  • Тип II: Метаэпифизеолиз (перелом через зону роста и метафиз).
  • Тип III: Перелом эпифиза (перелом через зону роста и эпифиз).
  • Тип IV: Метаэпифизарный перелом (перелом через метафиз, зону роста и эпифиз).
  • Тип V: Вколоченный перелом зоны роста (редкий).
• Классификация Dias-Tachdjian: Учитывает наличие зон роста и механизм травмы, специфична для детского возраста.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы и признаки переломов дистального отдела голени

Клиническая картина ПДОКГ включает в себя ряд характерных симптомов и признаков:

• Выраженный болевой синдром: Интенсивная боль в области дистального отдела голени и голеностопного сустава.
• Ограничение функции: Невозможность или резкая болезненность при нагрузке на конечность и движениях в голеностопном суставе.
• Отек и гематома: Отек мягких тканей в нижней трети голени и голеностопном суставе, часто сопровождающийся гематомой.
• Деформация: Видимая деформация голени и голеностопного сустава, укорочение конечности при смещении отломков. Тип деформации (вальгусная, варусная, анте-, ретрокурвация) зависит от механизма травмы.
• Патологическая подвижность и крепитация: Определяются при пальпации в области перелома.
• Открытая рана: При открытых переломах наличие раны, иногда с выстоянием костных отломков.
• Фликтены: Образование субэпидермальных пузырей на коже из-за отека мягких тканей.

Жалобы пациентов:

• Боль в области перелома и голеностопного сустава.
• Нарушение функции конечности.
• Деформация и отек.
• При открытых переломах - боль в ране, кровотечение.

Анамнез:

• Указание на травму, механизм травмы (падение, ДТП, прямой удар).

Объективный осмотр:

• Отек, деформация, гематома.
• Ограничение движений.
• Болезненность при пальпации.
• Патологическая подвижность и крепитация.
• Состояние кожных покровов (фликтены, раны).
• Оценка периферического кровообращения и иннервации стопы.

Компартмент-синдром:

При развитии компартмент-синдрома, осложнения, требующего неотложной помощи, пациенты жалуются на:

• Нарастающую интенсивную боль, не купирующуюся анальгетиками.
• Боль, усиливающуюся при пассивном тыльном сгибании стопы.
• Нарушение чувствительности кожи стопы.
• Напряженный отек.
• Бледность кожных покровов.
• Отсутствие пульсации на периферических артериях стопы (поздний признак).

Особенности детского возраста:

Клиническая картина у детей может быть менее выраженной. При поднадкостничных переломах отек и нарушение опороспособности могут быть незначительными, что затрудняет диагностику. Для определения необходимости рентгенографии у детей старше 5 лет могут использоваться Оттавские критерии.

Диагностика заболевания или состояния

Методы диагностики переломов дистального отдела голени

Диагностика ПДОКГ включает в себя комплекс клинических и инструментальных методов:

• Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение механизма травмы и характерных симптомов.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния, местного статуса (отек, деформация, болезненность, подвижность), состояния кровообращения и иннервации, мягких тканей. Оценка риска ВТЭО.
• Рентгенография: Основной метод диагностики. Выполняется в двух проекциях (прямой и боковой) с захватом голеностопного и коленного суставов. Позволяет определить наличие перелома, его тип, смещение отломков и деформацию. В детском возрасте может потребоваться сравнительная рентгенография контрлатеральной конечности.
• Компьютерная томография (КТ): Рекомендована при подозрении на внутрисуставной характер перелома для детальной оценки архитектоники перелома, степени смещения отломков, импрессии суставной поверхности и планирования оперативного лечения. Особенно важна 3D-реконструкция. При двухэтапном лечении КТ может выполняться после наложения аппарата внешней фиксации.
• Ультразвуковая допплерография сосудов: Показана при подозрении на повреждение магистральных сосудов.
• Электрокардиография (ЭКГ): Рекомендована пациентам старше 65 лет и пациентам с факторами риска или установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно перед плановым оперативным лечением. Мониторинг ЭКГ после операции.
• Эхокардиография: Может быть рассмотрена у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис. Определение NT-proBNP при высоком риске кардиоваскулярных осложнений.

Консультации смежных специалистов:

При необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, невролога, сердечно-сосудистого хирурга, терапевта в зависимости от сопутствующих повреждений и заболеваний.

Лечение заболевания

Подходы к лечению переломов дистального отдела голени

Лечение ПДОКГ может быть консервативным или хирургическим. Выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения, состояния мягких тканей, сопутствующих повреждений и индивидуальных особенностей пациента.

Консервативное лечение:

Показания:

• Изолированный перелом без смещения.
• Переломы у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и низкими требованиями к функциональному результату.
• Противопоказания к операции.
• Отказ пациента от операции.

Методы:

• Закрытая репозиция отломков под анестезией.
• Иммобилизация гипсовой повязкой (U-образная лонгета или циркулярная повязка) от верхней трети голени до верхней трети бедра.
• Контроль состояния отека и кровообращения.
• Рентгенологический контроль через 5-10 дней и каждые 4-6 недель.
• Срок иммобилизации 3-4 месяца.

Хирургическое лечение:

Показания:

• Перелом со смещением отломков.
• Внутрисуставной перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.
• Открытые переломы.
• Переломы в составе политравмы.
• Неудовлетворительные результаты консервативного лечения.

Методы:

• Аппарат внешней фиксации (АВФ):
  • Временная фиксация при открытых переломах, политравме, многооскольчатых переломах с отеком мягких тканей (двухэтапный протокол).
  • Окончательная фиксация в определенных случаях.
  • Циркулярные или гибридные АВФ.
  • Комбинация с ограниченной открытой репозицией и винтами.
• Накостный остеосинтез:
  • Пластины и винты.
  • Реконструкция суставной поверхности, фиксация диафизарного фрагмента, остеосинтез малоберцовой кости.
  • Хирургические доступы: медиальный, переднемедиальный, переднелатеральный, латеральный, заднелатеральный, заднемедиальный, комбинации доступов.
  • Ауто- и аллопластика костного дефекта.
  • Малоинвазивный остеосинтез.
  • Интраоперационный рентгенологический контроль.
  • Остеосинтез малоберцовой кости при необходимости.
  • Фиксация дистального межберцового синдесмоза при нестабильности.
  • Косметическое ушивание ран.
• Интрамедуллярный остеосинтез:
  • Ограниченные показания: околосуставные переломы, переломы, переходящие на диафиз или проксимальный отдел, простые внутрисуставные переломы после предварительной фиксации винтами.
  • Специальные интрамедуллярные стержни с дистальным блокированием.
• Первичный артродез голеностопного сустава:
  • При многооскольчатых внутрисуставных переломах с разрушением суставной поверхности, невозможности анатомической репозиции, костном дефекте.
  • Методы артродезирования: АВФ, накостный, интрамедуллярный остеосинтез.

Иное лечение:

• Послеоперационное обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды).
• Периоперационная антибиотикопрофилактика: Цефалоспорины I и II поколений (цефазолин, цефуроксим), альтернативы (ванкомицин, клиндамицин). При открытых переломах – антибактериальная терапия до 72 часов.
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Оценка риска ВТЭО по шкале Каприни, механическая профилактика (эластическая компрессия, ранняя мобилизация), медикаментозная профилактика (НМГ, НФГ).
• Кровесберегающие технологии: Транексамовая кислота, препараты железа.
• Профилактика столбняка: Анатоксин столбнячный при открытых переломах.

Особенности детского возраста:

• Консервативное лечение (гипсовая иммобилизация) является основным методом.
• Возможности ремоделирования костей у детей.
• Хирургическое лечение: спицы Киршнера, пластины (ограниченно), эластичные титановые стержни при диафизарных переломах. Избегать трансфизарного проведения винтов и пластин, перекрывающих зоны роста.

Медицинская реабилитация

Программы медицинской реабилитации после переломов дистального отдела голени

Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции конечности после ПДОКГ. Программы реабилитации включают периоды иммобилизации и постиммобилизации, как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

Консервативное лечение:

• Период иммобилизации (домашняя реабилитация):
  • Динамические упражнения для здоровых конечностей.
  • Изометрические упражнения мышц под гипсовой повязкой.
  • Идеомоторные движения для коленного и голеностопного суставов.
  • Движения с самопомощью для тазобедренного сустава.
  • Обучение передвижению с дополнительными средствами опоры.
• Постиммобилизационный период (амбулаторная реабилитация):
  • ЛФК и физиотерапия: динамические упражнения, облегченные движения, механотерапия, упражнения в воде, лечение положением, массаж, лимфодренаж.
  • Физиотерапевтические методы: криотерапия, импульсное электромагнитное поле, ультразвук.
  • Роботизированная механотерапия, баланстерапия, тренировка с БОС.
  • Обучение ходьбе без нагрузки и с дозированной нагрузкой.

Хирургическое лечение:

• Ранняя реабилитация (стационар):
  • Индивидуальная программа с первого дня после операции.
  • ЛФК: дыхательные упражнения, активные упражнения для здоровой конечности, облегченные движения для оперированной ноги, изометрические упражнения.
  • Механотерапия для голеностопного сустава.
  • Криотерапия, переменное магнитное поле, лазерное облучение, УФО.
  • Обучение ходьбе с костылями без нагрузки на ногу.
• Амбулаторная реабилитация:
  • ЛФК: укрепляющие упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением, статические упражнения.
  • Роботизированная механотерапия, механотерапия на аппаратах с электроприводом, баланстерапия, тренировка с БОС.
  • Массаж стопы и голени.
  • Физиотерапия: электрофорез, интерференционные токи, индуктотермия, ультразвук.
  • Нагрузка на ногу и тренировка в ходьбе разрешаются при рентгенологических признаках сращения перелома (обычно через 3-4 месяца после операции).

Профилактика Переломов дистального отдела костей голени

Меры профилактики переломов дистального отдела голени

Профилактика ПДОКГ включает в себя общие меры по предотвращению травматизма:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на производстве, при занятиях спортом и на дорогах.
• Обеспечение безопасности дорожного движения и производственной безопасности государственными структурами.
• Ношение удобной и устойчивой обуви, особенно в зимнее время и на скользких поверхностях.
• Улучшение освещения на улицах и в общественных местах.
• Устранение препятствий и неровностей на пешеходных дорожках.
• Профилактика остеопороза, особенно у пожилых людей.

Организация медицинской помощи

Показания к госпитализации и этапы оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

• Перелом со смещением, выявленный амбулаторно.
• Неудовлетворительный результат консервативного лечения.
• Вторичное смещение, миграция имплантатов после операции.

Показания для экстренной госпитализации:

• Перелом со смещением отломков.
• Открытый перелом.
• Огнестрельный перелом.
• Перелом, сопровождающийся повреждением сосудов и нервов.
• Перелом в составе политравмы.

Критерии выписки из стационара:

• Выполнена внутренняя фиксация, стабилизация АВФ или гипсовая иммобилизация.
• Проведен первый этап реабилитации.
• Отсутствие острого инфекционного процесса.
• Отказ пациента от стационарного лечения.

Динамическое наблюдение:

После выписки из стационара пациенты должны наблюдаться у травматолога-ортопеда по месту жительства для оценки динамики восстановления функции и реабилитации. Контрольные осмотры с рентгенографией через 6, 12, 24 недели и 1 год после операции. Для детей с переломами зон роста – динамическое наблюдение в течение 6-12 месяцев для своевременной диагностики преждевременного закрытия зон роста.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Индикаторы качества медицинской помощи при переломах дистального отдела голени

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Осмотр врачом травматологом-ортопедом.
2. Выполнение рентгенографии нижней конечности.
3. Обеспечение обезболивания (при отсутствии противопоказаний).
4. Выполнение КТ нижней конечности (при внутрисуставных переломах).
5. Выполнение иммобилизации или стабилизации перелома (гипсовая повязка, АВФ, накостный или интрамедуллярный остеосинтез).