Переломы диафиза плечевой кости клинические рекомендации

Введение

Диафизарные переломы плечевой кости представляют собой нарушение целостности костной ткани в области диафиза плечевой кости, расположенного между проксимальным и дистальным отделами. Эти травмы, возникающие под воздействием травматического агента, классифицируются в зависимости от уровня, характера перелома и наличия сопутствующих повреждений. В клинической практике переломы диафиза плечевой кости занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата, требуя от медицинских работников глубокого понимания этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения.

Этиология и патогенез

Переломы диафиза плечевой кости возникают в результате приложения к кости внешней силы, превышающей ее предел прочности. Механизмы травмы подразделяются на прямые и непрямые. Прямое воздействие характеризуется приложением силы непосредственно в области перелома, например, при ударе. Непрямой механизм реализуется, когда травмирующая сила действует на удалении от места перелома, как при падении на вытянутую руку.

Энергия травмы играет ключевую роль в определении характера перелома. Высокоэнергетические травмы, такие как ДТП или падения с высоты, часто приводят к оскольчатым переломам и значительному повреждению окружающих мягких тканей, включая сосуды и нервы, особенно лучевой нерв. Низкоэнергетические переломы, напротив, обычно возникают при меньшем воздействии, часто из-за ротационных сил, и могут быть спиральными или оскольчатыми. Факторами риска также являются снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у пожилых людей, и определенные виды спорта, например, армрестлинг.

Патогенез перелома включает первичную травму костной ткани и окружающих структур, за которой следует каскад репаративных процессов. В месте перелома формируется гематома, запускается воспалительная реакция, и начинается процесс костеобразования. Успешная консолидация перелома зависит от множества факторов, включая адекватную репозицию и фиксацию отломков, кровоснабжение в зоне перелома, общее состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Нарушение этих процессов может привести к замедленной консолидации или несращению перелома.

Эпидемиология

Переломы диафиза плечевой кости составляют от 3 до 5% от всех переломов костей скелета. Открытые переломы встречаются примерно в 10% случаев. Частота этих травм варьируется от 14,5 до 20 случаев на 100 000 населения в год. Наиболее часто (около 60%) поражается средняя треть диафиза, затем проксимальная (30%) и дистальная (10%) трети.

Эпидемиологические особенности варьируются в зависимости от возраста и пола. У молодых пациентов (пик 20-30 лет) переломы диафиза плечевой кости часто связаны с высокоэнергетической травмой, преобладают у мужчин и могут быть открытыми или сочетаться с другими повреждениями. У пожилых людей (пик 60-70 лет), особенно у женщин (75% случаев), переломы чаще происходят на фоне остеопороза при низкоэнергетических воздействиях, таких как падения с высоты собственного роста.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы тела (диафиза) плечевой кости кодируются рубрикой S42.3.

Классификация заболевания или состояния

Диафизарные переломы плечевой кости классифицируются по различным критериям, включая морфологию перелома и степень смещения отломков.

По морфологии перелома:

• Простые переломы: характеризуются одной линией перелома. Подразделяются на:
  • Спиральные
  • Косые
  • Поперечные
  • У детей – поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».
• Клиновидные переломы: включают три и более фрагментов, при этом основные отломки после репозиции контактируют друг с другом, а клин может быть интактным или фрагментированным.
• Многооскольчатые (сложные) переломы: также состоят из трех и более фрагментов, но после репозиции основные отломки не контактируют, промежуточный фрагмент может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным.

Классификация AO/OTA (Association for Osteosynthesis/Orthopaedic Trauma Association):

Для стандартизации описания переломов используется классификация AO/OTA, где диафизарным переломам плечевой кости присвоен код 12-. Классификация подразделяет переломы на три типа (A, B, C) и группы, в зависимости от сложности и характера перелома:

• 12-A – Простой перелом:
  • 12-A1 – Спиральный
  • 12-A2 – Косой (≥ 30°)
  • 12-A3 – Поперечный (< 30°)
• 12-B – Клиновидный перелом:
  • 12-B2 – Сгибательный клин, интактный
  • 12-B3 – Фрагментированный клин
• 12-C – Многооскольчатый (сложный) перелом:
  • 12-C2 – С интактным сегментарным фрагментом
  • 12-C3 – Иррегулярный

Классификация открытых переломов Gustilo-Anderson:

Для открытых переломов диафиза плечевой кости используется классификация Gustilo-Anderson, которая оценивает степень повреждения мягких тканей и загрязнения раны:

• Тип I: Небольшая рана (< 1 см), слабое загрязнение.
• Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей, без отслойки кожи.
• Тип IIIA: Обширное повреждение мягких тканей, но отломки покрыты, или высокоэнергетическая травма независимо от размера раны.
• Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей, отслойка надкостницы, многооскольчатый перелом, выраженное микробное загрязнение.
• Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов, требующее реконструкции, независимо от повреждения мягких тканей.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома диафиза плечевой кости характеризуется острым болевым синдромом в области повреждения, усиливающимся при пальпации и осевой нагрузке. Типичными признаками являются:

• Боль: интенсивная, локализованная в области перелома.
• Деформация: видимая угловая деформация, укорочение конечности при смещении отломков.
• Патологическая подвижность: необычная подвижность костных отломков в месте перелома.
• Отек и гематома: отек мягких тканей в области плеча, кровоизлияние.
• Крепитация: хруст костных отломков при пальпации.
• Ограничение движений: выраженное ограничение активных и пассивных движений в плечевом и локтевом суставах из-за боли.

В зависимости от уровня перелома, смещение отломков может иметь характерные особенности:

• Верхняя треть: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, формируя деформацию, открытую кнутри.
• Средняя треть: проксимальный отломок смещается кнутри и кзади.
• Нижняя треть: характерна варусная деформация. Переломы нижней трети, особенно переломы Holstein-Lewis, связаны с риском повреждения лучевого нерва из-за его анатомической близости.

При повреждении лучевого нерва наблюдаются:

• "Свисающая кисть": невозможность активного разгибания кисти и пальцев.
• Нарушение отведения большого пальца.
• Снижение чувствительности: в области тыльной поверхности кисти на лучевой стороне.

У детей младшего возраста клиническая картина может быть менее специфичной, проявляясь плачем, беспокойством и отказом от движений поврежденной рукой.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов диафиза плечевой кости основывается на комплексе данных, включающих анамнез, физикальное обследование и инструментальные методы.

Анамнез и жалобы: сбор анамнеза позволяет установить механизм травмы. Пациенты жалуются на боль в плече, деформацию, патологическую подвижность, в случае открытых переломов – на раны. При повреждении лучевого нерва отмечается нарушение функции разгибания кисти и пальцев, а также снижение чувствительности.

Физикальное обследование: включает осмотр и пальпацию области плеча. Оценивается наличие отека, деформации, болезненности, патологической подвижности и крепитации отломков. Обязательно проводится оценка неврологического статуса для исключения повреждения лучевого нерва, а также оценка периферической пульсации для исключения повреждения плечевой артерии.

Инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография плечевой кости: является основным методом диагностики, выполняется в двух проекциях (прямой и боковой), с захватом плечевого и локтевого суставов. Позволяет визуализировать линию перелома, определить его характер и степень смещения отломков.
• Компьютерная томография (КТ): может быть назначена для уточнения характера перелома, особенно при сложных и оскольчатых переломах, а также для детальной оценки смещения отломков и внутрисуставных повреждений.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов: показано при подозрении на повреждение лучевого нерва, позволяет выявить сдавление или интерпозицию нерва в зоне перелома.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов и КТ-ангиография: проводятся при подозрении на повреждение магистральных сосудов верхней конечности, для оценки кровотока и выявления сосудистых повреждений.
• Электрокардиография (ЭКГ): рекомендуется всем пациентам, особенно старше 65 лет и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для оценки сердечного ритма и выявления противопоказаний к оперативному лечению.

Лабораторные исследования:

Для подготовки к оперативному лечению проводятся стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Пациентам с риском сердечно-сосудистых осложнений может быть показано определение уровня NT-proBNP.

Консультации смежных специалистов: при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, невролога, терапевта, педиатра в зависимости от клинической ситуации и наличия сопутствующих повреждений и заболеваний.

Лечение заболевания

Лечение переломов диафиза плечевой кости может быть консервативным или хирургическим. Выбор метода лечения зависит от характера перелома, степени смещения отломков, возраста и общего состояния пациента, а также от наличия сопутствующих повреждений.

Консервативное лечение:

Показания:

• Переломы без смещения или с минимальным смещением отломков.
• Переломы с допустимым смещением у детей.
• Тяжелая сопутствующая патология, противопоказания к операции.
• Отказ пациента от оперативного лечения.

Методы:

• Закрытая репозиция: при необходимости проводится закрытое ручное вправление отломков под местной или общей анестезией.
• Иммобилизация: поврежденная конечность иммобилизуется гипсовой повязкой или U-образной лангетой, фиксирующей плечевой и локтевой суставы на 7-14 дней до купирования отека. В дальнейшем гипсовая фиксация может быть заменена на функциональный брейс Sarmiento, позволяющий начать ранние движения в суставах. Общая продолжительность иммобилизации может составлять около 8 недель.

Допустимые параметры смещения при консервативном лечении: укорочение до 3 см, ротационное смещение до 30°, угловая деформация до 20°.

Хирургическое лечение:

Показания:

• Абсолютные:
  • Повреждение магистральных сосудов и нервов.
  • Открытые и огнестрельные переломы.
  • Политравма.
  • Ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья.
• Относительные:
  • Значительное смещение отломков (укорочение > 3 см, ротационное > 30°, угловое > 20°).
  • Фрагментарные, патологические, билатеральные переломы.
  • Сочетание с травматическим плекситом или невропатией лучевого нерва, возникшей после манипуляций.
  • Поперечные, короткие косые переломы средней трети и длинные косые переломы верхней трети диафиза.

Методы хирургического лечения:

• Интрамедуллярный остеосинтез (ИМС): является методом выбора при большинстве диафизарных переломов плечевой кости. Обеспечивает стабильную фиксацию, минимальную травматичность и раннюю активизацию. Может выполняться антеградным или ретроградным доступом. Антеградный ИМС более распространен, но связан с риском импиджмент-синдрома плечевого сустава. Ретроградный ИМС технически сложнее и применяется реже. У детей могут использоваться эластичные стержни (ТЕН).
• Накостный остеосинтез (НОС) пластинами: традиционный метод с открытым доступом используется реже, преимущественно при простых переломах, требующих межфрагментарной компрессии. Малоинвазивный НОС (MIPO) с использованием пластин с угловой стабильностью и мини-доступами становится все более популярным, позволяя снизить травматичность операции. Доступы могут быть передним, латеральным, задним или переднелатеральным, выбор зависит от уровня перелома и предпочтений хирурга.
• Аппарат внешней фиксации (АВФ): применяется ограниченно, в основном при открытых переломах с массивным повреждением мягких тканей, инфицированных переломах и дефектах кости. Часто используется как временная мера с последующей конверсией на внутреннюю фиксацию.

Хирургическая тактика при повреждении лучевого нерва: при первичной посттравматической невропатии лучевого нерва ревизия нерва показана при открытых переломах, высокоэнергетических травмах, значительных смещениях и повреждении сосудов. При закрытых переломах с удовлетворительной репозицией и первичной невропатией возможно консервативное лечение, при отсутствии восстановления функции нерва в течение 4-6 месяцев показана отсроченная ревизия.

Дополнительные аспекты лечения:

• Обезболивание: мультимодальная аналгезия с использованием НПВП, парацетамола, габапентиноидов и опиоидов является предпочтительной. Регионарная анестезия и местные блокады могут быть использованы как часть мультимодального режима.
• Профилактика ВТЭО: оценка риска ВТЭО и проведение профилактических мероприятий, включая механические методы (эластическая компрессия, ранняя мобилизация) и фармакологическую профилактику НМГ при высоком риске. У детей профилактика ВТЭО проводится с учетом факторов риска кровотечений и тромбоэмболических осложнений.
• Хирургическая антибиотикопрофилактика: однократное предоперационное введение цефалоспоринов I-II поколения при закрытых переломах и антибиотикотерапия до 72 часов после закрытия раны при открытых переломах.
• Кровесберегающие технологии: периоперационное применение транексамовой кислоты и препаратов железа для профилактики и коррекции кровопотери и анемии.
• Противостолбнячная профилактика: обязательное введение столбнячного анатоксина при открытых переломах.

Медицинская реабилитация

Реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов диафиза плечевой кости и направлена на восстановление функции конечности.

Консервативное лечение:

• Период иммобилизации: динамические упражнения для свободных суставов, изометрические сокращения мышц под повязкой, дыхательные и общеразвивающие упражнения.
• Постиммобилизационный период:
  • Первые 2 недели: динамические упражнения, изометрические упражнения, упражнения в воде, механотерапия, массаж.
  • Через 2-3 недели: активная механотерапия, упражнения на растяжение, упражнения с отягощением, тренировка координации, БОС-терапия.

Хирургическое лечение:

• Ранняя реабилитация (с первых дней после операции): дыхательные упражнения, активные движения в дистальных суставах, изометрические упражнения, облегченные движения в плечевом и локтевом суставах, физиотерапия (криотерапия, лазеротерапия, лимфодренаж).
• Амбулаторная реабилитация (3-6 неделя): динамические, статические, общеразвивающие упражнения, массаж, ЛФК в бассейне, механотерапия, БОС-терапия. Постепенное увеличение нагрузки и интенсивности упражнений.

Реабилитация при повреждении лучевого нерва: комплексная программа, включающая физиотерапию (электростимуляция, ультразвук), массаж, ЛФК, ортезирование. При отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 4-6 месяцев рассматривается хирургическое лечение с последующей реабилитацией.

Профилактика Переломов диафиза плечевой кости

Профилактика переломов диафиза плечевой кости заключается в соблюдении мер предосторожности в быту, на производстве и на дорогах. Важную роль играет обеспечение безопасной среды государственными структурами, включая контроль за соблюдением правил дорожного движения и техники безопасности на производстве.

После выписки из стационара пациенты направляются на амбулаторное наблюдение к травматологу-ортопеду для динамического контроля консолидации перелома и восстановления функции конечности. Контрольные осмотры с рентгенографией проводятся через 6, 12, 24 недели и через 1 год после операции.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с переломами диафиза плечевой кости оказывается в рамках травматологических и ортопедических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Показания для плановой госпитализации: неудовлетворительная консолидация перелома после консервативного или хирургического лечения.

Показания для экстренной госпитализации: переломы со смещением, фрагментарные, патологические, открытые, огнестрельные переломы, переломы с повреждением сосудов и нервов, политравма, невропатия лучевого нерва, возникшая после манипуляций.

Критерии выписки из стационара: стабилизация перелома (хирургическая или консервативная), начало первого этапа реабилитации, отсутствие острого инфекционного процесса, отказ пациента от стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи включает контроль выполнения следующих критериев:

1. Осмотр врачом травматологом-ортопедом при поступлении в стационар.
2. Рентгенография плечевой кости при поступлении.
3. Обезболивание с момента поступления (при отсутствии противопоказаний).
4. КТ верхней конечности (при наличии показаний).
5. Выполнение иммобилизации, репозиции, открытого или закрытого остеосинтеза.

Для оценки функциональных исходов лечения используются опросники DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) и QuickDASH, позволяющие оценить степень восстановления функции верхней конечности с точки зрения пациента.