Переломы диафиза костей предплечья клинические рекомендации

Введение

Переломы диафиза костей предплечья – распространенная травма, представляющая собой нарушение целостности лучевой и/или локтевой костей в их средней части (диафизе). Эти повреждения могут варьироваться от изолированных переломов одной кости до сочетанных переломов обеих костей, включая специфические переломовывихи, такие как Монтеджи и Галеацци. Ключевой особенностью переломов предплечья является их влияние на сложную биомеханику верхней конечности, требующее точной диагностики и лечения для восстановления функции.

Этиология и патогенез

Основной причиной переломов диафиза костей предплечья является травматическое воздействие. Механизмы травмы подразделяются на прямые и непрямые. Прямое воздействие возникает при приложении силы непосредственно в область предплечья, что часто наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падениях с высоты или производственных травмах. Непрямые механизмы связаны с приложением силы на удалении от места перелома, например, при падении на вытянутую руку, приводящем к изгибающим или ротационным силам, что чаще вызывает спиральные или оскольчатые переломы. Высокоэнергетические травмы, как правило, приводят к более тяжелым повреждениям, включая оскольчатые и многофрагментарные переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей. У пожилых пациентов остеопороз является предрасполагающим фактором, увеличивающим риск переломов даже при низкоэнергетических воздействиях.

Эпидемиология

Переломы костей предплечья занимают значительную долю в структуре травм опорно-двигательного аппарата, составляя, по разным данным, от 9% до 36.5% всех переломов. Наиболее часто эти травмы встречаются у лиц молодого и трудоспособного возраста (до 86% случаев), что подчеркивает их социально-экономическую значимость. В детской популяции переломы предплечья являются наиболее распространенными, составляя до 40% всех переломов у детей, особенно в возрасте 4-14 лет в период активного роста и повышенной двигательной активности. В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты переломов предплечья, а также доли оперативных вмешательств, что связано с ростом высокоэнергетического травматизма и стремлением к оптимальному восстановлению функции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы диафиза костей предплечья кодируются следующим образом:

• S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости
  • S52.20 Закрытый перелом тела [диафиза] локтевой кости
  • S52.21 Открытый перелом тела [диафиза] локтевой кости
• S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости
  • S52.30 Закрытый перелом тела [диафиза] лучевой кости
  • S52.31 Открытый перелом тела [диафиза] лучевой кости
• S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
  • S52.40 Закрытый сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
  • S52.41 Открытый сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
• S52.7 Множественные переломы костей предплечья
• S59.7 Множественные травмы предплечья

Классификация заболевания или состояния

Переломы диафиза костей предплечья классифицируются по различным критериям, включая:

• По количеству костей:
  • Изолированные переломы лучевой или локтевой кости.
  • Переломы обеих костей предплечья.
  • Переломовывихи (Монтеджи, Галеацци).
• По характеру линии перелома (классификация AO/OTA):
  • Простые (тип A): Одна линия перелома, контакт отломков после репозиции >90%. Подразделяются на спиральные (A1), косые (A2) и поперечные (A3).
  • Клиновидные (тип B): Три и более фрагментов, основные фрагменты контактируют после репозиции. Подразделяются на переломы с интактным сгибательным клином (B2) и фрагментированным клином (B3).
  • Многооскольчатые (сложные) (тип C): Три и более фрагментов, контакт между основными фрагментами отсутствует после репозиции. Подразделяются на переломы с интактным сегментарным фрагментом (C2) и иррегулярные (C3).
• По степени открытости (классификация Gustilo-Anderson):
  • Тип I: Открытый перелом с раной менее 1 см, слабо загрязненной.
  • Тип II: Открытый перелом с раной 1-10 см без значительного повреждения мягких тканей.
  • Тип IIIA: Открытый перелом с мягкими тканями, покрывающими отломки, или высокоэнергетическая травма независимо от размера раны.
  • Тип IIIB: Открытый перелом с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома.
  • Тип IIIC: Открытый перелом с повреждением магистральных сосудов, требующим реконструкции.
• Специфические переломы у детей:
  • Поднадкостничные переломы: Надкостница сохранена, повреждены глубокие структуры.
  • Пластические деформации: Деформация кости без повреждения кортикального слоя.
  • Переломы по типу "зеленой ветки": Не полный перелом кортикального слоя с ангуляцией и ротацией.
  • Полные переломы: Аналогичны переломам у взрослых, но надкостница может оставаться целой даже при смещении.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов диафиза костей предплечья характеризуется следующими признаками:

• Болевой синдром: Выраженная боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и осевой нагрузке.
• Деформация и отек: Видимая деформация предплечья, угловое искривление, отек мягких тканей. При переломе со смещением может наблюдаться укорочение предплечья.
• Патологическая подвижность и крепитация: Определяется патологическая подвижность в месте перелома и крепитация костных отломков.
• Ограничение функции: Ограничение активных и пассивных движений в предплечье, лучезапястном суставе и суставах кисти из-за боли и деформации.
• Сосудистые и неврологические нарушения: При высокоэнергетических травмах необходимо исключить повреждение сосудисто-нервного пучка, проявляющееся нарушением кровообращения и иннервации дистальных отделов верхней конечности.
• При открытых переломах: Наличие раны, кровотечение, видимые костные отломки.

У детей клиническая картина может иметь особенности. Основным признаком часто является нарушение функции конечности. Деформация и отек могут быть менее выражены, особенно при неполных переломах. Важно помнить о возможности одновременных переломов обеих конечностей.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов диафиза костей предплечья включает:

• Анамнез и жалобы: Сбор анамнеза, выявление механизма травмы, характера боли и ограничения функции.
• Физикальное обследование: Визуальная оценка деформации, отека, пальпация области перелома для определения болезненности, патологической подвижности, крепитации. Оценка сосудистого и неврологического статуса дистальных отделов конечности обязательна.
• Инструментальные методы:
  • Рентгенография: Основной метод диагностики, позволяющий подтвердить перелом, определить его локализацию, характер и степень смещения отломков. Выполняется в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
  • Компьютерная томография (КТ): Может быть назначена для уточнения характера перелома, особенно при оскольчатых переломах, переломовывихах и подозрении на внутрисуставной компонент.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для диагностики повреждений мягких тканей, межкостной мембраны и связок.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Рекомендована для пациентов старше 65 лет и пациентов с сердечно-сосудистыми рисками перед оперативным лечением.
  • Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор – стандартный набор исследований перед плановым оперативным лечением.

Лечение заболевания

Лечение переломов диафиза костей предплечья может быть консервативным или оперативным, выбор метода зависит от типа перелома, степени смещения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и требований к функциональному восстановлению.

Консервативное лечение:

• Показано при переломах без смещения или с минимальным смещением, у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, при противопоказаниях к операции или отказе пациента от хирургического вмешательства.
• Заключается в иммобилизации гипсовой повязкой или ортезом от верхней трети плеча до проксимальной ладонной складки на 6-8 недель у взрослых и 3-5 недель у детей.
• У детей закрытая репозиция с последующей иммобилизацией показана при переломах со смещением более 10 градусов по углу или на 1/3 поперечника кости.

Оперативное лечение:

• Показано при переломах со смещением, открытых переломах, переломах в составе политравмы, переломовывихах, ипсилатеральных переломах плечевой кости и костей предплечья, билатеральных переломах предплечья, а также в случаях, когда консервативное лечение не обеспечивает адекватной репозиции и стабильности.
• Методы оперативного лечения:
  • Интрамедуллярный остеосинтез: Применяется при оскольчатых переломах, обеспечивает относительную стабильность, минимальную травматичность. У детей часто используется эластичный интрамедуллярный остеосинтез.
  • Накостный остеосинтез: Используется пластины с винтами, обеспечивает абсолютную стабильность, подходит для всех типов переломов. При простых переломах – компрессионный остеосинтез, при оскольчатых – мостовидный.
  • Аппарат внешней фиксации (АВФ): Применяется при открытых переломах с дефектом мягких тканей, инфекции, обширных костных дефектах, как временная фиксация при политравме с последующей конверсией на внутреннюю фиксацию.
  • Остеосинтез переломовывихов: При переломовывихах Монтеджи и Галеацци основной целью является остеосинтез кости с переломом, вправление вывиха часто происходит спонтанно.

Медикаментозная терапия:

• Обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВС, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды) для адекватного купирования болевого синдрома.
• Хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП): Однократное предоперационное введение цефалоспоринов (цефазолин, цефуроксим) для профилактики инфекционных осложнений при закрытых переломах. При открытых переломах – антибиотикотерапия до 72 часов после закрытия раны.
• Тромбопрофилактика: Рассматривается при длительных операциях, наличии факторов риска ВТЭО. У детей – оценка рисков кровотечений и ВТЭО, при высоком риске ВТЭО – НМГ (по решению врачебной комиссии).
• Кровесберегающие технологии: Транексамовая кислота периоперационно для снижения кровопотери, препараты железа при железодефицитной анемии в послеоперационном периоде.
• Профилактика столбняка и бешенства: Анатоксин столбнячный при открытых переломах, постэкспозиционная профилактика бешенства при укушенных ранах.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения переломов диафиза костей предплечья и направлена на восстановление функции конечности.

• Консервативное лечение:
  • Иммобилизационный период: Активные движения пальцами рук, идеомоторные упражнения, общеразвивающие упражнения для здоровой руки.
  • Постиммобилизационный период: Улучшение кровообращения, восстановление тонуса мышц, подвижности в суставах. Включает ЛФК, механотерапию, массаж, физиотерапию (гидрокинезотерапия, электростатический массаж, лазеротерапия), эрготерапию.
• Оперативное лечение:
  • Ранний послеоперационный период: Начинается в первые 24 часа, направлен на профилактику осложнений, уменьшение отека, создание условий для заживления. Включает криотерапию, прессотерапию, пневмокомпрессию, электростатический массаж, лазеротерапию, облегченные движения в суставах.
  • Восстановительный период: Направлен на восстановление функции и работоспособности руки. Включает динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, тренировки с БОС, электростимуляцию мышц, мануальную терапию, эрготерапию.

Профилактика Переломов диафиза костей предплечья

Профилактика переломов диафиза костей предплечья включает:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на производстве, на дорогах.
• Использование средств индивидуальной защиты при занятиях спортом и на производстве.
• Обеспечение безопасности дорожного движения и контроль за соблюдением техники безопасности на производстве государственными структурами.
• Профилактика остеопороза, особенно у пожилых людей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с переломами диафиза костей предплечья оказывается в травматологических отделениях стационаров и травмпунктах поликлиник.

• Показания для экстренной госпитализации: Переломы со смещением, открытые переломы, переломы с сосудистыми или неврологическими нарушениями, переломы в составе политравмы, переломовывихи.
• Показания для плановой госпитализации: Неудовлетворительные результаты консервативного лечения, отсутствие консолидации.
• Показания к выписке: Завершен первый этап лечения (операция или иммобилизация), начат этап реабилитации, отсутствие острых инфекционных процессов. Рекомендовано динамическое наблюдение у травматолога-ортопеда по месту жительства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Осмотр травматологом-ортопедом в течение 1 часа с момента поступления.
2. Выполнение рентгенографии костей предплечья при поступлении.
3. Проведение обезболивания при поступлении (при отсутствии противопоказаний).
4. Проведение консервативного или оперативного лечения по показаниям (иммобилизация, накостный остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, АВФ).