Переломы диафиза большеберцовой кости клинические рекомендации

Введение

Переломы диафиза большеберцовой кости – распространенная травма опорно-двигательного аппарата, представляющая собой нарушение целостности костной ткани в средней части большеберцовой кости, между проксимальным и дистальным метафизами. Эти повреждения классифицируются как внесуставные и могут быть как простыми, так и оскольчатыми, в зависимости от количества фрагментов. Часто переломы большеберцовой кости сопровождаются повреждением малоберцовой кости, однако тактика лечения в основном определяется характером повреждения основной несущей кости голени – большеберцовой. Данная статья представляет собой обзор современных клинических подходов к диагностике и лечению переломов диафиза большеберцовой кости, разработанный для медицинских специалистов, стремящихся к повышению качества оказания помощи пациентам с этой распространенной травмой.

Этиология и патогенез

Этиология переломов диафиза большеберцовой кости связана с воздействием значительной внешней силы. Механизмы травмы подразделяются на прямые и непрямые. Прямые повреждения возникают при непосредственном ударе в область голени, часто приводя к высокоэнергетическим переломам с обширным повреждением мягких тканей. Непрямые механизмы, напротив, связаны с приложением силы на расстоянии от места перелома, например, при ротационных нагрузках на голень с фиксированной стопой, что характерно для низкоэнергетических переломов.

Патогенез переломов диафиза большеберцовой кости зависит от энергии травмы. Высокоэнергетические переломы, такие как при ДТП или падениях с высоты, характеризуются значительным разрушением костной ткани и окружающих мягких тканей, что повышает риск осложнений, включая компартмент-синдром. Низкоэнергетические переломы, часто возникающие при бытовых травмах или занятиях спортом, обычно имеют менее выраженное повреждение мягких тканей. Важно отметить, что большеберцовая кость является основной несущей структурой голени, в то время как малоберцовая кость играет второстепенную роль в опороспособности, преимущественно участвуя в формировании голеностопного сустава.

Эпидемиология

Эпидемиология переломов диафиза большеберцовой кости подчеркивает их значимость в структуре травматизма. Диафизарные переломы костей голени являются одной из наиболее частых травм скелета, встречаясь с частотой от 16,9 до 18,7 случаев на 100 000 населения. Они составляют значительную долю от общего числа переломов скелета (8,1–31,5%) и переломов нижних конечностей (64,3–70%). Временная нетрудоспособность при таких переломах может варьироваться от нескольких недель до многих месяцев, а в сложных случаях достигает 10-12 месяцев. Переломы костей голени занимают ведущее место в структуре инвалидности, вызванной последствиями переломов различной локализации (5,5–39,8%). Особое клиническое значение имеет компартмент-синдром, который развивается при переломах диафиза большеберцовой кости с частотой до 9%, особенно при высокоэнергетическом механизме травмы.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы диафиза большеберцовой кости кодируются следующим образом:

• S82.2 - Перелом тела (диафиза) большеберцовой кости
  • S82.20 - Закрытый перелом тела (диафиза) большеберцовой кости
  • S82.21 - Открытый перелом тела (диафиза) большеберцовой кости

Данная классификация позволяет стандартизировать учет и статистику переломов, что важно для эпидемиологических исследований и оценки эффективности различных методов лечения.

Классификация заболевания или состояния

Классификация переломов диафиза большеберцовой кости основывается на различных критериях, включая морфологию перелома и степень повреждения мягких тканей.

По морфологии переломы диафиза ББК подразделяются на:

• Простые переломы: характеризуются одной линией излома с обширной площадью контакта между отломками после репозиции (>90%). Включают винтообразные, косые и поперечные типы.
• Клиновидные переломы: состоят из трех и более фрагментов, при этом после репозиции основные отломки сохраняют контакт. Клин может быть интактным или фрагментированным.
• Многооскольчатые (сложные) переломы: также включают три и более фрагментов, но после репозиции основные отломки не контактируют друг с другом. Промежуточный фрагмент может иметь различную форму (спиральный, сегментарный, иррегулярный).

Для более детальной классификации используется АО/OTA классификация, которая кодирует переломы диафиза большеберцовой кости как 42-. Типы переломов:

• 42-A: Простой перелом
  • 42-A1: Спиральный
  • 42-A2: Косой (≥ 30°)
  • 42-A3: Поперечный (< 30°)
• 42-B: Клиновидный перелом
  • 42-B2: Сгибательный клин, интактный
  • 42-B3: Фрагментированный клин
• 42-C: Многооскольчатый (сложный) перелом
  • 42-C2: С интактным сегментарным фрагментом
  • 42-C3: Иррегулярный

Открытые переломы диафиза большеберцовой кости классифицируются по Gustilo-Anderson:

• Тип I: Небольшая рана (<1 см), слабо загрязненная.
• Тип II: Рана 1-10 см, умеренное загрязнение, минимальное повреждение мягких тканей.
• Тип IIIA: Обширное повреждение мягких тканей, но отломки покрыты, возможно наличие лоскутов, высокоэнергетическая травма.
• Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей, отслойка надкостницы, многооскольчатый перелом, значительное загрязнение.
• Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов, требующее реконструкции, независимо от повреждения мягких тканей.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов диафиза большеберцовой кости характеризуется выраженным болевым синдромом в месте повреждения, усиливающимся при пальпации и осевой нагрузке. Пациенты могут жаловаться на нарушение опороспособности конечности, деформацию голени и патологическую подвижность в зоне перелома. При смещении отломков может наблюдаться видимая деформация и укорочение конечности до 5-7 см.

Типичные жалобы:

• Интенсивная боль в области перелома.
• Невозможность опираться на ногу.
• Деформация голени.
• Патологическая подвижность.
• Боль в ране (при открытых переломах).

Анамнез: Указание на травму, характерный механизм повреждения (прямой удар, ротация голени, падение с высоты).

Объективные данные:

• Отек голени, коленного и голеностопного суставов.
• Ограничение движений из-за боли.
• Видимая деформация голени.
• Болезненность при пальпации и осевой нагрузке.
• Крепитация костных отломков.
• Патологическая подвижность.

При подозрении на перелом диафиза большеберцовой кости необходима срочная эвакуация пациента в медицинское учреждение для верификации диагноза и оказания специализированной помощи.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов диафиза большеберцовой кости включает комплекс клинических и инструментальных методов, направленных на подтверждение диагноза, определение характера перелома и исключение сопутствующих повреждений.

Критерии установления диагноза:

• Анамнез: Указание на травму и механизм повреждения.
• Физикальное обследование: Нарушение функции конечности, локальный отек и болезненность, патологическая подвижность и/или крепитация отломков.
• Инструментальное обследование: Рентгенографические признаки перелома на рентгенограммах голени в двух проекциях. В сложных случаях может потребоваться КТ для уточнения характера перелома и степени смещения.

Методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: Тщательный сбор анамнестических данных для определения механизма травмы и сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование:
  • Оценка общего состояния и соматического статуса.
  • Визуальный осмотр и пальпация области повреждения.
  • Измерение артериального давления и температуры тела.
  • Оценка риска ВТЭО по шкале Каприни.
  • Оценка неврологического и сосудистого статуса дистальных отделов конечности для исключения повреждения сосудисто-нервного пучка.
  • Оценка состояния мягких тканей для исключения гематом, компартмент-синдрома и открытых переломов.
  • У пациентов, планируемых на оперативное лечение, проводится оценка сердечно-сосудистого риска с учетом факторов риска и сопутствующих заболеваний.
  • Оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений по специальным алгоритмам, особенно перед плановыми операциями.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови.
  • Определение группы крови и резус-фактора.
  • Анализы на гепатиты B и C, ВИЧ, сифилис.
  • Коагулограмма и МНО.
  • У пациентов с промежуточным или высоким кардиоваскулярным риском и низким функциональным статусом - исследование уровня NT-proBNP.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография голени в двух проекциях: Обязательное исследование для подтверждения диагноза, определения характера и локализации перелома, а также исключения повреждений смежных суставов. При выраженном смещении отломков может выполняться на фоне тракции.
  • КТ голени или коленного сустава: При подозрении на распространение перелома на область голеностопного или коленного суставов для детальной визуализации и предоперационного планирования.
  • Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей: При подозрении на сосудистые повреждения.
  • ЭКГ: Всем пациентам старше 65 лет и пациентам с сердечно-сосудистыми факторами риска или заболеваниями, особенно перед оперативным лечением и в послеоперационном периоде.
  • Эхокардиография: Может быть рассмотрена у пациентов с низким функциональным статусом, повышенным NT-proBNP, подозрением на сердечно-сосудистые заболевания.
• Консультации смежных специалистов:
  • Нейрохирурга, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга, терапевта - по показаниям для исключения сочетанных повреждений и оценки сопутствующей патологии.

Лечение заболевания

Лечение переломов диафиза большеберцовой кости может быть консервативным или хирургическим, выбор метода зависит от характера перелома, наличия смещения, сопутствующих повреждений и общего состояния пациента.

Консервативное лечение:

• Показания:
  • Низкоэнергетические переломы без смещения или с минимальным смещением.
  • Отказ пациента от операции.
  • Переломы у пациентов с противопоказаниями к операции (тяжелая сопутствующая патология, повреждение спинного мозга, лежачие пациенты).
• Методы:
  • Гипсовая иммобилизация: Лонгетная или циркулярная гипсовая повязка. Применяется при стабильных переломах без значительного смещения. Первоначально накладывается лонгетная повязка, которая после спадения отека может быть заменена на циркулярную.
  • Скелетное вытяжение: Используется для репозиции переломов 42А1 и 42А2. Вытяжение за пяточную кость с последующей гипсовой иммобилизацией после достижения удовлетворительной репозиции.
• Контроль консолидации: Регулярные рентгенограммы для оценки положения отломков и процесса сращения.
• Осложнения консервативного лечения: Контрактуры суставов, пролежни, застойные явления в легких, ВТЭО, мышечная атрофия.

Хирургическое лечение:

• Показания:
  • Переломы со смещением отломков.
  • Открытые переломы.
  • Переломы с повреждением сосудов и нервов.
  • Переломы в составе политравмы.
  • Компартмент-синдром.
  • Социальные показания.
• Сроки операции: Раннее оперативное лечение (в первые сутки) при низкоэнергетических переломах и высокоэнергетических без выраженного отека. При выраженном отеке - отсроченное оперативное лечение через 4-10 дней после уменьшения отека. Временная фиксация аппаратом наружной фиксации или скелетным вытяжением до окончательной фиксации.
• Методы хирургического лечения:
  • Интрамедуллярный остеосинтез (ИМС):
    • Показания: Широкий спектр переломов диафиза ББК.
    • Техника: Использование блокируемых интрамедуллярных стержней. Инфрапателлярный или супрапателлярный доступ. Закрытая репозиция. Возможно рассверливание костномозгового канала для увеличения стабильности фиксации. У детей может использоваться методика TEN (титановые эластичные стержни).
    • Противопоказания: Контаминированная рана в области коленного сустава, дефекты мягких тканей голени, повреждения кожи в месте введения и блокирования стержня, наличие имплантата в проксимальном отделе ББК.
  • Накостный остеосинтез (НОС):
    • Показания: Высокие и низкие переломы диафиза ББК с распространением на суставы, узкий костномозговой канал, ассоциированные переломы позвоночника или таза, сосудистые повреждения, перипротезные переломы, тяжелая травма груди.
    • Техника: Использование накостных пластин с винтами. Открытая репозиция при простых переломах, малоинвазивный накостный остеосинтез при сложных переломах (мостовидная фиксация). Применение пластин с угловой стабильностью и блокированных винтов.
    • Недостатки: Невозможность ранней полной осевой нагрузки при малоинвазивном НОС.
  • Аппарат внешней фиксации (АВФ):
    • Применение: Временная фиксация при открытых переломах и политравме. Окончательная фиксация в редких случаях при дефектах мягких тканей, инфекции, дефектах кости.
    • Техника: Стержневые или циркулярные аппараты (Илизарова). Конверсия на внутреннюю фиксацию после стабилизации состояния и уменьшения отека.
    • Недостатки: Инфекции в области чрескожных элементов, дискомфорт пациента.
  • Фасциотомия: При развитии компартмент-синдрома - срочное хирургическое вмешательство с рассечением всех четырех фасциальных футляров голени и стабилизацией перелома одним из методов остеосинтеза.
  • Лечение открытых переломов: Первичная хирургическая обработка раны, антибиотикотерапия, остеосинтез. При открытых переломах I-II типа по Gustilo-Anderson возможен первичный внутренний остеосинтез. При III типе - наружная фиксация с последующей пластикой мягких тканей при необходимости.

Иное лечение:

• Послеоперационное обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды, опиоиды), регионарная анестезия.
• Хирургическая антибиотикопрофилактика (ХАП): Однократное предоперационное введение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим). Альтернатива при аллергии на бета-лактамы - ванкомицин, клиндамицин. При открытых переломах – антибиотикотерапия до 72 часов после закрытия раны. ХАП не более 24 часов при плановых операциях.
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): Оценка риска ВТЭО по шкале Каприни. Механическая профилактика (эластическая компрессия, ранняя мобилизация). Медикаментозная профилактика (НМГ, НФГ, антагонисты витамина К) пациентам с умеренным и высоким риском ВТЭО.
• Кровесберегающие технологии: Периоперационное применение транексамовой кислоты для снижения кровопотери. Назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям.
• Противостолбнячная профилактика: Введение анатоксина столбнячного при открытых переломах с учетом анамнеза вакцинации.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после переломов диафиза большеберцовой кости направлена на восстановление функции конечности и опороспособности.

Ранняя послеоперационная реабилитация:

• Начало: В течение 24 часов после операции.
• Задачи: Профилактика общих и местных послеоперационных осложнений, уменьшение отека, создание условий для заживления тканей.
• Методы:
  • Дыхательные упражнения.
  • Активные упражнения для здоровой конечности.
  • Изометрические упражнения для мышц оперированной конечности.
  • CPM-терапия для пассивных движений в коленном и голеностопном суставах.
  • Обучение ходьбе с дополнительной опорой (костыли, ходунки).
  • Физиотерапия (криотерапия, электротерапия, УЗТ).

Реабилитация при консервативном лечении:

• Период иммобилизации: Домашняя реабилитация. Упражнения для здоровой конечности, изометрические упражнения, идеомоторные движения, обучение ходьбе без опоры на поврежденную ногу.
• Постиммобилизационный период: Амбулаторная реабилитация (дневной стационар). ЛФК, физиотерапия, механотерапия, массаж, лимфодренаж. Постепенное увеличение нагрузки на конечность.

Реабилитация после хирургического лечения:

• Ранняя реабилитация: Индивидуальная программа, начиная с первого дня после операции. ЛФК, физиотерапия, механотерапия, лечение положением.
• Амбулаторная (домашняя) реабилитация: Восстановление функции и опороспособности конечности. Динамические упражнения, упражнения с сопротивлением, статические упражнения, механотерапия, баланстерапия, тренировка проприоцепции, массаж, лимфодренаж, электротерапия, УЗТ.

Профилактика Переломов диафиза большеберцовой кости

Профилактика переломов диафиза большеберцовой кости включает меры личной и общественной безопасности:

• Соблюдение правил безопасности в быту, на транспорте, при занятиях спортом.
• Обеспечение безопасной городской среды (качество дорог, тротуаров, освещение).
• Контроль за соблюдением техники безопасности на производстве.
• Профилактика гололеда.

Диспансерное наблюдение:

• Динамическое наблюдение у травматолога-ортопеда по месту жительства после выписки из стационара.
• Контрольные осмотры с рентгенографией через 6-8, 12, 24 недели и через 1 год после травмы или операции.
• Оценка консолидации перелома, восстановления функции, решение вопроса об удалении имплантатов.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи пациентам с переломами диафиза большеберцовой кости включает следующие аспекты:

• Уровень оказания помощи: Травматологические отделения стационаров.
• Показания к госпитализации:
  • Плановая: Направление в стационар при подозрении или подтвержденном диагнозе перелома ББК.
  • Экстренная: Жалобы и клинические признаки перелома, рентгенологические признаки перелома.
• Показания к выписке:
  • Завершен первый этап лечения (оперативное или консервативное лечение).
  • Начало реабилитации.
  • Отсутствие инфекционных осложнений.
  • Отказ пациента от стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах диафиза большеберцовой кости включают:

1. Выполнение осмотра врачом-травматологом-ортопедом.
2. Выполнение рентгенографии диафиза большеберцовой и малоберцовой костей с захватом смежных суставов в двух проекциях.
3. Выполнение обезболивания (при отсутствии противопоказаний).
4. Выполнение компьютерной томографии при подозрении на распространение перелома на область голеностопного или коленного суставов.
5. **Выполнение иммобилизации или остеосинтеза по показаниям.