Переломы бедренной кости клинические рекомендации

Введение

Переломы бедренной кости, за исключением проксимального отдела, представляют собой значимую проблему в травматологии и ортопедии. Данная группа повреждений включает в себя нарушения целостности бедренной кости в области диафиза, а также дистального метаэпифиза. Эти переломы, варьирующиеся от простых до оскольчатых, требуют комплексного подхода к диагностике и лечению, направленного на восстановление анатомической целостности кости и функциональности конечности. В клинической практике переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости рассматриваются как единая внеклассификационная группа, объединяющая различные уровни и типы повреждений, за исключением проксимального отдела бедра.

Этиология и патогенез

Основной причиной переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости является воздействие внешней травматической силы. Механизмы травмы классифицируют на прямые и непрямые. Прямые повреждения возникают при непосредственном приложении силы к месту перелома, в то время как непрямые – при воздействии силы на удалении от места повреждения. По характеру энергии травмы выделяют высокоэнергетические и низкоэнергетические переломы. Высокоэнергетические переломы, часто являющиеся следствием прямых травм, сопровождаются значительным повреждением окружающих мягких тканей. Низкоэнергетические переломы, напротив, чаще обусловлены непрямым механизмом и встречаются у пациентов с пониженной минеральной плотностью костной ткани, например, при падениях с высоты собственного роста. В патогенезе переломов ключевую роль играет нарушение целостности костной ткани под воздействием механической нагрузки, превышающей ее предел прочности. После перелома запускается каскад процессов репаративной регенерации, направленных на консолидацию костных отломков.

Эпидемиология

Переломы диафиза бедренной кости встречаются с частотой от 10 до 37 случаев на 100 000 населения в год. Распределение между высоко- и низкоэнергетическими переломами составляет 48% и 35% соответственно, при этом догоспитальная летальность достигает 17%. Возрастная структура пациентов характеризуется двумя пиками: молодые люди, страдающие от высокоэнергетических травм, и пациенты старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами, часто периимплантными или перипротезными.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются реже, составляя менее 1% от всех переломов костей. Среди всех повреждений бедренной кости на их долю приходится от 0,4% до 7%. Однако у пациентов с политравмой частота переломов дистального отдела бедра значительно возрастает, достигая 13–17% от общего числа переломов бедренной кости. В большинстве случаев (84%) пациенты с переломами дистального отдела бедренной кости старше 50 лет, средний возраст составляет 62,2 года. Женщины подвержены переломам данной локализации почти в два раза чаще, чем мужчины, особенно в старшей возрастной группе (старше 60 лет) и при низкоэнергетических травмах, таких как падения с высоты собственного роста. Высокоэнергетические травмы, обусловленные ДТП или падениями с высоты, чаще встречаются у молодых мужчин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела) кодируются следующим образом:

• S72.3 – Перелом тела (диафиза) бедренной кости
  • S72.30 – Закрытый перелом тела (диафиза) бедренной кости
  • S72.31 – Открытый перелом тела (диафиза) бедренной кости
• S72.4 – Перелом нижнего конца бедренной кости
  • S72.40 – Закрытый перелом нижнего конца бедренной кости
  • S72.41 – Открытый перелом нижнего конца бедренной кости
• S72.7 – Множественные переломы бедренной кости
• S72.8 – Перелом других частей бедренной кости
• S72.9 – Перелом неуточненной части бедренной кости
• T02.3 – Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей
• T02.5 – Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей
• T02.6 – Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности
• T93.1 – Последствия перелома бедра

Классификация заболевания

Для классификации переломов диафиза бедренной кости используется AO классификация, которая выделяет три типа переломов:

• Тип А (Простые): Характеризуются одной линией перелома, при этом площадь контакта между отломками после репозиции превышает 90%. Подразделяются на спиральные (А1), косые (А2) и поперечные (А3).
• Тип B (Клиновидные): Содержат три и более фрагментов, но после репозиции основные фрагменты соприкасаются. Клин может быть интактным (B2) или фрагментированным (B3).
• Тип C (Многооскольчатые): Также содержат три и более фрагментов, однако после репозиции контакт между основными фрагментами отсутствует. Промежуточный фрагмент может быть спиральным, сегментарным или иррегулярным (C2, C3).

Переломы дистального отдела бедренной кости классифицируются по AO как 33- и подразделяются на следующие группы:

• Тип A (Внесуставные, околосуставные):
  • A1: Отрывные переломы надмыщелков.
  • A2: Простые околосуставные переломы.
  • A3: Околосуставные с метафизарным клином или сложные.
• Тип B (Частичные внутрисуставные):
  • B1: Неполные внутрисуставные переломы латерального мыщелка.
  • B2: Неполные внутрисуставные переломы медиального мыщелка.
  • B3: Неполные внутрисуставные фронтальные переломы мыщелков (Гоффа).
• Тип C (Полные внутрисуставные):
  • C1: Простой внутрисуставной перелом в сочетании с простым метафизарным переломом.
  • C2: Простой внутрисуставной перелом в сочетании со сложным метафизарным переломом.
  • C3: Многооскольчатый внутрисуставной перелом в сочетании с многооскольчатым метафизарным переломом.

Открытые переломы диафиза и дистального отдела бедренной кости классифицируются по Gustilo-Anderson:

• Тип I: Рана менее 1 см, слабо загрязнена.
• Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей.
• Тип IIIA: Обширное повреждение мягких тканей, но отломки покрыты, возможно наличие лоскутов или высокоэнергетическая травма.
• Тип IIIB: Обширный дефект мягких тканей, отслойка надкостницы, многооскольчатый перелом, выраженное микробное загрязнение.
• Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов, требующее реконструкции.

У детей переломы дистального отдела бедренной кости с повреждением ростковой зоны классифицируются по Salter-Harris.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости характеризуется выраженным болевым синдромом в области перелома, хотя при травматическом шоке боль может быть менее выражена. При наличии смещения отломков наблюдается деформация, возможно укорочение конечности до 8-10 см. Для диафизарных переломов характерна патологическая подвижность.

Типичные смещения отломков обусловлены тягой мышц:

• Верхняя треть диафиза: Проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный – кверху, формируется деформация с углом, открытым кнутри.
• Средняя треть диафиза: Проксимальный отломок смещается кнутри и кзади.
• Нижняя треть диафиза: Дистальный отломок смещается кзади, проксимальный – кпереди и несколько кнутри.

При внутрисуставных переломах дистального отдела бедренной кости отмечается сглаженность контуров коленного сустава за счет гемартроза и баллотирование надколенника.

Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в бедре и/или коленном суставе, нарушение опороспособности, деформацию бедра или области коленного сустава, а также боли в ране (при открытых переломах).

При физикальном обследовании выявляются о