Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника клинические рекомендации

Введение

Перелом позвоночника и вывих грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника – серьезная травма, представляющая собой комплекс повреждений костных структур позвоночного столба и нейроваскулярных элементов позвоночного канала. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) может варьироваться от неосложненных переломов позвонков до тяжелых повреждений спинного мозга с неврологическим дефицитом. Эти состояния требуют своевременной диагностики и комплексного лечения для минимизации долгосрочных последствий и улучшения качества жизни пациентов. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и предоставляет актуальную информацию о классификации, диагностике, лечении и реабилитации переломов и вывихов грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Этиология и патогенез

Основными причинами переломов и вывихов грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника у взрослых являются высокоэнергетические травмы, такие как падения с высоты (кататравма), дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и ныряние на мелководье. У детей ДТП является ведущей причиной ПСМТ. Повреждения грудопоясничного отдела позвоночника встречаются наиболее часто, составляя значительную долю всех травм позвоночника.

Патогенез ПСМТ включает первичные и вторичные механизмы повреждения. Первичные повреждения возникают непосредственно в момент травмы и включают сдавление, удар, растяжение, разрыв спинного мозга и его структур. Вторичные повреждения развиваются в течение часов и дней после травмы и обусловлены каскадом биохимических и клеточных процессов, таких как гипоксия, ишемия, отек, воспаление, нарушение электролитного баланса, окислительный стресс и апоптоз. Эти вторичные механизмы могут усугубить первоначальное повреждение спинного мозга и привести к необратимым неврологическим последствиям.

Эпидемиология

Позвоночно-спинномозговая травма является значимой медико-социальной проблемой. Частота ПСМТ в мире варьируется, но в среднем составляет от 15 до 40 новых случаев на 1 миллион населения в год. Распространенность ПСМТ достигает 750 случаев на 1 миллион населения. Неосложненные переломы позвоночника также представляют собой распространенную травму, особенно среди трудоспособного населения. Травмы позвоночника составляют значительную долю повреждений опорно-двигательного аппарата, а пациенты с острой ПСМТ составляют заметный процент от всех госпитализаций в нейрохирургические отделения. У детей травмы позвоночника встречаются реже, но также представляют собой серьезную проблему. Сочетанные повреждения часто сопровождают ПСМТ, усложняя диагностику и лечение.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы и вывихи грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника кодируются следующим образом:

• M48.3 Травматическая спондилопатия
• S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
  • S22.0 Перелом грудного позвонка
  • S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника
• S23 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки
  • S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе
  • S23.1 Вывих грудного позвонка
  • S23.3 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника
• S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе
  • S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга
  • S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга
  • S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника
• S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
  • S32.0 Перелом поясничного позвонка
  • S32.1 Перелом крестца
  • S32.2 Перелом копчика
• S33 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза
  • S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе
  • S33.1 Вывих поясничного позвонка
  • S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
  • S33.3 Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза
• S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза
  • S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга
  • S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга
  • S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • S34.3 Травма конского хвоста
• T91.1 Последствия перелома позвоночника

Классификация заболевания или состояния

Классификация ПСМТ важна для определения тактики лечения и прогноза. Существуют различные классификации, основанные на разных критериях:

• По срокам:
  • Острейший период (первые 8 часов)
  • Острый период (8 часов - 3 суток)
  • Ранний период (3 суток - 4 недели)
  • Промежуточный период (1 - 3 месяца)
  • Поздний период (более 3 месяцев)
• По целостности покровов:
  • Закрытая
  • Открытая
  • Проникающая
• По характеру повреждения позвоночника:
  • Стабильная
  • Нестабильная
• По наличию неврологического дефицита:
  • Неосложненная
  • Осложненная
• По виду повреждения невральных структур:
  • Сотрясение спинного мозга
  • Ушиб спинного мозга и/или корешков
  • Сдавление спинного мозга и/или корешков
  • Частичный перерыв спинного мозга и/или корешков
  • Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков
• По характеру компримирующего субстрата:
  • Гематома (субдуральная, эпидуральная, внутримозговая)
  • Костные отломки
  • Травматическая грыжа диска
  • Инородное тело
• Классификация AOSpine: Современная классификация, основанная на морфологии перелома и механизме травмы, разделяет повреждения на типы A (компрессионные), B (дистракционные) и C (ротационные). Каждый тип подразделяется на подтипы, определяющие тяжесть повреждения.
• Классификация ASIA/ISCSCI: Международная шкала для оценки неврологического дефицита при ПСМТ, определяющая степень повреждения спинного мозга от A (полное повреждение) до E (нормальная функция).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов и вывихов грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника варьируется в зависимости от тяжести травмы и наличия неврологического дефицита. Основные симптомы включают:

• Боль: Локализованная боль в области повреждения позвоночника, усиливающаяся при движении и пальпации.
• Напряжение паравертебральных мышц: Защитное напряжение мышц спины.
• Ограничение движений: Ограничение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника.
• Неврологические нарушения: При осложненных травмах могут возникать двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях и тазовых органах, в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга. Синдромы, такие как корешковый синдром, миелопатия, синдром Броун-Секара, синдром конского хвоста и нейрогенный шок, могут проявляться в различных комбинациях.

У детей клиническая картина может быть атипичной, с менее выраженными жалобами при тяжелых травмах и более выраженными при незначительных. Важно учитывать особенности анатомии и физиологии детского позвоночника.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов и вывихов грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника включает:

• Сбор анамнеза: Выяснение механизма и времени травмы, характера боли и неврологических симптомов. Важно установить, сохранялись ли движения и чувствительность сразу после травмы, была ли потеря сознания.
• Физикальное обследование: Оценка общего состояния пациента, ортопедического и неврологического статуса. Осмотр кожных покровов, выявление деформаций, отеков, пальпация позвоночника для определения болезненности и деформаций. Неврологический осмотр с использованием шкалы ASIA/ISCSCI для оценки двигательных и чувствительных функций.
• Инструментальные методы исследования:
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ): Метод выбора для диагностики костных повреждений позвоночника, позволяющий детально визуализировать переломы, вывихи и костные отломки.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Необходима для оценки состояния спинного мозга, связок, межпозвонковых дисков, выявления грыж дисков, гематом и повреждений мягких тканей. Особенно важна при неврологическом дефиците и отсутствии костных изменений на СКТ.
  • Рентгенография: Может быть использована при отсутствии возможности СКТ, но менее информативна для детальной оценки костных структур и не визуализирует мягкие ткани.
  • Миелография: Применяется редко, в случаях, когда МРТ недоступна и есть подозрение на сдавление спинного мозга при отсутствии костных повреждений на рентгенограмме.
  • Электронейромиография (ЭНМГ): Может быть использована для оценки функционального состояния нервных корешков и периферических нервов при несоответствии клинической картины и данных нейровизуализации.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) и ангиография: При подозрении на повреждение магистральных сосудов.

Лечение заболевания

Лечение переломов и вывихов грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от стабильности повреждения, наличия неврологического дефицита и других факторов.

• Консервативное лечение: Показано при стабильных переломах без неврологического дефицита и значительных деформаций. Включает:
  • Обезболивание: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики.
  • Иммобилизация: Постельный режим, ношение корсета (тораколюмбосакрального) для фиксации и ограничения движений. Сроки иммобилизации определяются индивидуально.
  • Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия: Начинаются после уменьшения болевого синдрома для укрепления мышечного корсета и восстановления функций.
• Хирургическое лечение: Показано при нестабильных переломах, осложненных травмах с неврологическим дефицитом, сдавлением спинного мозга, выраженной деформации позвоночника, а также при открытых и проникающих ранениях. Целями хирургического лечения являются:
  • Декомпрессия нервных структур: Устранение сдавления спинного мозга и нервных корешков.
  • Стабилизация позвоночника: Фиксация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов с помощью различных металлоконструкций (транспедикулярная фиксация, пластины, протезы тел позвонков).
  • Реконструкция позвоночного столба: Восстановление анатомической формы и оси позвоночника.

Хирургические вмешательства могут быть выполнены передним, задним или комбинированным доступом, в зависимости от типа повреждения и локализации компрессии. Предпочтение отдается ранним декомпрессивным и стабилизирующим операциям, особенно при неполном неврологическом дефиците.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения ПСМТ и начинается как можно раньше, часто уже в первые дни после травмы или операции. Реабилитация направлена на восстановление утраченных функций, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента. Этапы реабилитации включают:

• Ранняя реабилитация (1 этап): Проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и направлена на профилактику осложнений иммобилизации, таких как пролежни, пневмония, тромбоэмболические осложнения, контрактуры. Включает позиционирование, пассивную и активную мобилизацию, дыхательную гимнастику, профилактику инфекций мочевыводящих путей и кишечника.
• Стационарная реабилитация (2 этап): Проводится в отделениях медицинской реабилитации и направлена на восстановление двигательных функций, навыков самообслуживания, коррекцию нарушений тазовых органов, лечение спастичности и болевого синдрома. Используются ЛФК, физиотерапия, эрготерапия, психотерапия, технические средства реабилитации.
• Амбулаторная реабилитация (3 этап): Проводится в амбулаторных условиях или дневном стационаре и направлена на долгосрочное восстановление и социальную адаптацию пациента. Включает поддерживающие реабилитационные мероприятия, профессиональную реабилитацию, психологическую поддержку.

Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) играет ключевую роль в процессе реабилитации, разрабатывая и реализуя индивидуальные программы реабилитации для каждого пациента.

Профилактика Перелома и вывиха грудного и пояснично крестцового отдела позвоночника

Профилактика ПСМТ включает меры, направленные на снижение риска травматизма:

• Профилактика ДТП: Соблюдение правил дорожного движения, использование ремней безопасности и детских удерживающих устройств, отказ от вождения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
• Профилактика падений с высоты: Обеспечение безопасности на рабочем месте и в быту, особенно для пожилых людей и детей.
• Профилактика травм при нырянии: Запрет ныряния в незнакомых и мелководных водоемах.
• Спортивная травма профилактика: Использование защитной экипировки при занятиях спортом, соблюдение техники безопасности.
• Профилактика повторных травм: Адаптация окружающей среды для пациентов с ограниченными возможностями, использование технических средств реабилитации, обучение навыкам безопасного передвижения.

Организация медицинской помощи

Организация медицинской помощи при ПСМТ требует четкой маршрутизации пациентов и наличия специализированных центров, способных оказывать полный спектр диагностической, лечебной и реабилитационной помощи. На догоспитальном этапе важна правильная иммобилизация и транспортировка пациента в профильный стационар. В стационаре должна быть обеспечена своевременная диагностика, неотложная помощь, хирургическое лечение при необходимости и ранняя реабилитация. Важным аспектом является взаимодействие между различными специалистами и этапами медицинской помощи для обеспечения преемственности и эффективности лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах и вывихах грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника включают:

• Соблюдение правил иммобилизации и транспортировки на догоспитальном этапе.
• Своевременная госпитализация в профильный стационар.
• Выполнение полного объема диагностических исследований, включая СКТ и МРТ при необходимости.
• Определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению в установленные сроки.
• Своевременное проведение хирургического лечения при наличии показаний.
• Выполнение контрольных исследований после операции.
• Начало медицинской реабилитации не позднее 48 часов после операции.
• Формирование индивидуальной программы медицинской реабилитации МДРК.
• Динамическая оценка функций и жизнедеятельности пациента на всех этапах реабилитации.
• Достижение улучшения функционального состояния пациента по результатам реабилитации.