Перелом верхней челюсти и скуловой кости клинические рекомендации

Введение

Переломы верхней челюсти и скуловой кости представляют собой распространенные травмы челюстно-лицевой области, возникающие в результате воздействия механической энергии. Эти повреждения, затрагивающие костные структуры средней зоны лица, могут варьироваться от простых трещин до сложных многооскольчатых переломов. В клинической практике встречаются как изолированные переломы, так и сочетанные, включающие повреждения нескольких костей лицевого скелета и мягких тканей. Понимание особенностей классификации, диагностики и лечения данных травм имеет первостепенное значение для медицинских специалистов, работающих в области травматологии, челюстно-лицевой хирургии и смежных дисциплинах. Своевременная и адекватная медицинская помощь позволяет минимизировать функциональные и эстетические последствия переломов верхней челюсти и скуловой кости, способствуя полноценному восстановлению пациентов.

Этиология и патогенез

Основной причиной переломов верхней челюсти и скуловой кости является механическое воздействие, такое как прямой удар или сдавление лицевого отдела черепа. Травмы могут быть результатом различных обстоятельств, включая дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, бытовые и спортивные травмы, а также криминальные инциденты. В детском возрасте, переломы часто связаны с падениями, играми и спортивными занятиями.

Патогенез переломов обусловлен превышением предела прочности костной ткани под воздействием внешней силы. Характер и локализация перелома зависят от направления и интенсивности травмирующей силы. Например, переломы типа Ле-Фор возникают при воздействии силы, направленной под определенным углом к Франкфуртской горизонтали. Смещение костных фрагментов происходит под влиянием силы удара и тяги жевательных мышц. В детском возрасте, анатомо-физиологические особенности, такие как эластичность костей и наличие зон роста, влияют на характер переломов, которые часто бывают по типу "зеленой ветки" или поднадкостничными.

Эпидемиология

Переломы средней зоны лица, к которым относятся переломы верхней челюсти и скуловой кости, составляют значительную долю среди всех повреждений костей лица, достигая до 40% наблюдений. Среди пострадавших преобладают лица молодого возраста, особенно дети и подростки, чаще мальчики. В последние годы отмечается увеличение доли тяжелых сочетанных травм, вызванных высокоэнергетическими воздействиями, такими как автокатастрофы и падения с высоты. В детской популяции переломы средней зоны лица часто сочетаются с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). Изолированные переломы скуловой кости и верхней челюсти встречаются относительно редко, в большинстве случаев повреждения носят множественный и сочетанный характер. Особую группу составляют повреждения у детей раннего возраста, связанные с синдромом встряхивания ребенка (SBS), при котором переломы средней зоны лица могут быть частью общего комплекса травматических повреждений.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) переломы скуловой кости и верхней челюсти кодируются рубрикой:

S02.4 - Перелом скуловой кости и верхней челюсти

Данный код используется для классификации как изолированных переломов скуловой кости или верхней челюсти, так и сочетанных повреждений этих костей.

Классификация заболевания или состояния

Переломы верхней челюсти и скуловой кости классифицируются по различным критериям, включая характер перелома, локализацию, степень смещения и срок давности травмы.

Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти (по Ле-Фор):

• Перелом I типа по Ле-Фор (нижний, Герена): Отделение альвеолярного отростка и твердого неба от остальной верхней челюсти. Линия перелома проходит через основание грушевидного отверстия, альвеолярный отросток, скулоальвеолярный гребень и бугор верхней челюсти, достигая крыловидных отростков.
• Перелом II типа по Ле-Фор (средний, суборбитальный, пирамидальный): Отделение верхней челюсти вместе с носовыми костями и частью орбиты от скуловой кости и основания черепа. Линия перелома проходит ниже носолобного шва, через внутреннюю и нижнюю стенки глазницы, выходя к нижнеглазничному краю в области скуловерхнечелюстного шва.
• Перелом III типа по Ле-Фор (верхний, черепно-лицевое разъединение, суббазальный): Полное отделение лицевых костей от основания черепа, включая скуловую кость. Линия перелома проходит через переносицу, глазницу, наружную стенку глазницы и скулолобный шов.

Классификация переломов верхней челюсти по системе AO/ASIF:

Система AO/ASIF классифицирует переломы, используя буквенно-цифровые коды, отражающие тип перелома (F), локализацию (L), окклюзию (O) и состояние мягких тканей (S).

Классификация переломов скуловой кости (Низова Р.Ф.):

• Переломы скуловой кости: без смещения / со смещением.
• Переломы скуловой дуги: без смещения / со смещением.
• Одновременные переломы скуловой кости и дуги: без смещения / со смещением.

Классификация переломов скуловерхнечелюстного комплекса (по Мэнсону):

• Низкоэнергетические повреждения: Минимальное смещение или отсутствие смещения скуловой кости.
• Среднеэнергетические повреждения: Переломы скуловой кости с повреждением поддерживающих контрфорсов и умеренным смещением.
• Высокоэнергетические повреждения: Переломы скуловой кости с повреждением верхней челюсти и отростков скуловой кости, требующие открытой репозиции и множественной фиксации.

Классификация по срокам давности:

• Свежие (до 14 дней).
• Застарелые (14-28 дней).
• Неправильно консолидированные (более 28 дней).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина переломов верхней челюсти и скуловой кости варьируется в зависимости от типа и тяжести травмы.

Общие симптомы включают:

• Боль: Интенсивность боли может быть различной, усиливается при пальпации и движениях челюсти.
• Отек мягких тканей: Отек быстро нарастает, может распространяться на веки, щеку и другие области лица.
• Гематомы: Возникают в области перелома, подкожные кровоизлияния могут проявляться симптомом "очков" вокруг глаз.
• Деформация лица: Может быть заметна асимметрия, западение скуловой области или удлинение лица при переломах верхней челюсти.
• Нарушение прикуса: Изменение смыкания зубов, открытый или перекрестный прикус.
• Ограничение открывания рта: Особенно при переломах скуловой дуги, вызвано ущемлением венечного отростка нижней челюсти и травмой жевательных мышц.
• Кровотечение из носа: Частое явление, особенно при переломах верхней челюсти и скуловой кости с повреждением верхнечелюстной пазухи.
• Снижение чувствительности кожи: Гипестезия или анестезия в области иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, щека, верхняя губа).
• Диплопия: Двоение в глазах, при смещении скуловой кости в глазницу.
• Симптом "ступеньки": Пальпируется в области нижнеглазничного края и скулоальвеолярного гребня при смещении костных фрагментов.
• Симптом Малевича ("Разбитого горшка"): Глухой звук при перкуссии зубов.

Специфические симптомы в зависимости от типа перелома:

• Перелом альвеолярного отростка: Подвижность фрагмента альвеолярного отростка, вывих зубов, кровотечение из десны.
• Перелом Ле-Фор II и III: Выраженный отек, кровотечение из носа, симптом "очков", "удлинение" лица, неврологические нарушения при ЧМТ, ликворея (при переломе основания черепа).
• Перелом скуловой кости: Западение скуловой области, ограничение открывания рта, диплопия, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру глаза, хемоз.
• НОЭ переломы: Телекантус (расширение межкантального расстояния), седловидная деформация носа, подвижность лобного отростка верхней челюсти, крепитация костных отломков.

В детском возрасте симптомы могут быть менее выражены, особенно у младших детей, поэтому важно учитывать и относительные признаки, такие как отек, боль и ограничение открывания рта.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика переломов верхней челюсти и скуловой кости включает комплексный подход, основанный на анамнестических данных, клиническом обследовании и инструментальных методах исследования.

Методы диагностики:

1. Анамнез и жалобы: Сбор информации о механизме травмы, времени и обстоятельствах получения, наличии сопутствующих симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания).
2. Физикальное обследование:
   • Осмотр: Оценка общего состояния, сознания, внешнего вида лица, наличия отека, гематом, деформации, нарушения прикуса, кровотечения из носа и рта.
   • Пальпация: Определение болезненности, крепитации костных фрагментов, симптома "ступеньки", подвижности верхней челюсти.
   • Перкуссия: Оценка симптома Малевича.
   • Оценка чувствительности кожи: Выявление гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва.
   • Проба "двойного пятна" или "носового платка": Для исключения ликвореи при подозрении на перелом основания черепа.
   • Офтальмологический осмотр: Оценка положения глазного яблока (энофтальм, экзофтальм, гипофтальм), подвижности глаз, остроты зрения, диплопии, анизокории.
3. Инструментальные исследования:
   • Рентгенография костей лицевого отдела черепа: В аксиальной и полуаксиальной проекциях для выявления линии перелома, смещения фрагментов, гемосинуса.
   • Компьютерная томография (КТ) лицевого отдела черепа: Более информативный метод, позволяющий детально визуализировать костные структуры, оценить характер и локализацию перелома, наличие смещения, осколков и сопутствующих повреждений. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) также может быть использована.

Дополнительные консультации специалистов:

• Нейрохирург (невролог): При подозрении на ЧМТ.
• Оториноларинголог (ЛОР-врач): Для исключения повреждений ЛОР-органов, гемосинуса, ликвореи.
• Офтальмолог: При наличии глазодвигательных нарушений, диплопии, изменений зрения.

Лечение заболевания

Лечение переломов верхней челюсти и скуловой кости направлено на восстановление анатомической целостности костей лицевого скелета, функции жевания, дыхания и эстетического вида лица. Выбор метода лечения зависит от типа перелома, степени смещения фрагментов, наличия сопутствующих повреждений и общего состояния пациента.

Методы лечения:

1. Консервативное лечение: Применяется при переломах без смещения или с минимальным смещением, а также в качестве временной меры перед хирургическим вмешательством. Включает обезболивание, противовоспалительную терапию, деконгестанты при гемосинусе.
2. Транспортная иммобилизация: Наложение подбородочно-теменной повязки или эластичной пращи для фиксации верхней челюсти и уменьшения болевого синдрома до проведения definitive treatment.
3. Ортопедический метод: Репозиция и иммобилизация фрагментов с помощью назубных шин (ленточных, проволочных, индивидуальных пластмассовых), внутрикостных ортодонтических винтов и межчелюстного эластического вытяжения. Применяется при переломах альвеолярного отростка и некоторых типах переломов верхней челюсти без выраженного смещения.
4. Хирургическое лечение: Показано при переломах со смещением, функциональных и эстетических нарушениях. Включает:
   • Открытая репозиция и остеосинтез: Сопоставление костных фрагментов и фиксация с помощью минипластин и винтов (титановых или биодеградируемых). Доступы могут быть внутриротовыми и наружными (коронарный, пальпебральные, подресничный, трансконъюнктивальный).
   • Малотравматичная репозиция скуловой кости: Через прокол под скуловой костью с использованием костного крючка при линейных переломах без значительного смещения.

Обезболивание: Включает анальгетики, НПВП, в тяжелых случаях - опиоидные анальгетики. Хирургические вмешательства обычно проводятся под общей анестезией.

Диетотерапия: В зависимости от состояния пациента, назначается челюстная диета №1 (зондовое питание) или №2 (жидкая, протертая пища). Исключение твердой пищи и жевательной нагрузки важно в послеоперационном периоде.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП): Рекомендуется для профилактики инфекционных осложнений при хирургическом лечении. Выбор антибиотика и режим дозирования определяются локальными протоколами. При инфицированных ранах - антибиотикотерапия до и после операции.

Медицинская реабилитация

Реабилитация после переломов верхней челюсти и скуловой кости направлена на полное функциональное и социальное восстановление пациента.

Этапы реабилитации:

1. Ранняя реабилитация (7-10 сутки после операции): Купирование болевого синдрома, лечение раневого процесса, профилактика осложнений, ранняя активизация.
2. Поздняя реабилитация (15-45 сутки после операции): Ускорение репаративных процессов, восстановление жевательной функции, профилактика контрактур ВНЧС, физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия).

Методы реабилитации:

• Физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электромиостимуляция.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Упражнения для восстановления подвижности нижней челюсти и мимических мышц.
• Массаж: Лицевой массаж для улучшения кровообращения и уменьшения отека.
• Речевая терапия: При нарушениях речи.
• Психологическая поддержка: Для социальной адаптации и улучшения качества жизни.
• Ортодонтическое лечение: При необходимости коррекции прикуса и зубочелюстных деформаций.

Профилактика Перелома верхней челюсти и скуловой кости

Профилактика переломов верхней челюсти и скуловой кости заключается в предотвращении травматических воздействий. Меры профилактики включают:

• Соблюдение правил дорожного движения: Использование ремней безопасности, соблюдение скоростного режима.
• Предупреждение бытовых травм: Организация безопасного пространства дома, особенно для детей и пожилых людей.
• Соблюдение техники безопасности на рабочем месте и при занятиях спортом: Использование защитных средств (шлемы, маски, капы).
• Предупреждение детского травматизма: Наблюдение за детьми, создание безопасных игровых площадок.
• Профилактика криминальных травм: Избегание конфликтных ситуаций, соблюдение мер личной безопасности.

Диспансерное наблюдение:

После переломов верхней челюсти и скуловой кости необходимо диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга, ортодонта и стоматолога-терапевта для контроля за процессом консолидации перелома, восстановления функции и предотвращения осложнений. Рекомендованы контрольные осмотры через 2-4 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после травмы.

Организация медицинской помощи

Экстренная госпитализация показана при рентгенологически подтвержденном переломе верхней челюсти или скуловой кости со смещением. Переломы костей лицевого отдела черепа относятся к неотложным состояниям, требующим обследования и лечения в условиях многопрофильного стационара. Плановая госпитализация обычно не требуется, за исключением случаев застарелых или неправильно сросшихся переломов, требующих реконструктивных операций.

Критерии выписки:

• Отсутствие показаний к дальнейшему стационарному лечению.
• Удовлетворительное положение костных фрагментов.
• Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений.
• Возможность амбулаторного наблюдения и реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах верхней челюсти и скуловой кости включают:

• Выполнение рентгенологического исследования (рентгенография или КТ) для диагностики.
• Выполнение контрольного рентгенологического исследования после лечения перед выпиской.
• Проведение консультации невролога (нейрохирурга) при наличии признаков ЧМТ.
• Проведение консультации ЛОР-врача.
• Проведение консультации офтальмолога при наличии патологии органа зрения.
• Адекватное обезболивание.
• Своевременное и адекватное хирургическое лечение при показаниях.
• Проведение реабилитационных мероприятий.
• Диспансерное наблюдение.