Перелом нижней челюсти клинические рекомендации

Введение

Перелом нижней челюсти у детей – это нарушение целостности костных структур нижней челюсти, вызванное воздействием внешней силы. Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) в детском возрасте представляют собой значимую медицинскую и социальную проблему, поскольку они могут приводить не только к острым повреждениям, но и к долгосрочным последствиям, включая нарушения роста и развития лицевого скелета, а также посттравматические деформации. Ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в минимизации осложнений и обеспечении оптимального восстановления функций челюстно-лицевой области у детей.

Этиология и патогенез

Этиология: Переломы нижней челюсти у детей могут быть вызваны различными факторами. Родовые травмы, бытовые травмы (падения, удары), дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы и насилие являются наиболее распространенными причинами. Анатомические особенности детского скелета, такие как большая эластичность костей и толстая надкостница, влияют на характер переломов.

Патогенез: Механизмы переломов нижней челюсти включают перегиб, сдвиг, сжатие и отрыв. Нижняя челюсть, имеющая дугообразную форму, наиболее уязвима в определенных областях, таких как мыщелковый отросток, угол челюсти, область подбородочного отверстия и клыка. Травматическое воздействие, превышающее прочность костной ткани, приводит к нарушению ее целостности. В детском возрасте часто встречаются поднадкостничные переломы ("зеленой ветки"), обусловленные эластичностью костей и защитной функцией надкостницы. Патологические переломы могут возникать при минимальном воздействии на фоне заболеваний, ослабляющих костную ткань.

Эпидемиология

Повреждения ЧЛО занимают значительное место в детской травматологии. Переломы челюстей, в частности нижней челюсти, наиболее часто встречаются в младшем и среднем школьном возрасте (6-12 лет). В дошкольном и преддошкольном возрасте частота переломов ниже. Поднадкостничные переломы характерны для младших возрастных групп. Одиночные переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще, чем двойные или множественные.

МКБ

МКБ-10:

• S02.6 Перелом нижней челюсти
  • S02.60 Перелом нижней челюсти закрытый
  • S02.61 Перелом нижней челюсти открытый

МКБ-11:

• NA02.7 Перелом нижней челюсти (более детализированная классификация по локализации)
  • NA02.70 Перелом кондилометрического процесса нижней челюсти
  • NA02.71 Перелом субкондилярного процесса нижней челюсти
  • NA02.72 Перелом короноидного процесса нижней челюсти
  • NA02.73 Перелом рамуса нижней челюсти
  • NA02.74 Перелом угла нижней челюсти
  • NA02.75 Перелом альвеолярного края нижней челюсти
  • NA02.76 Перелом симфиза нижней челюсти
  • NA02.7Y Другие уточненные переломы нижней челюсти
  • NA02.7Z Перелом нижней челюсти неуточненный

Классификация заболевания или состояния

Существует несколько классификаций переломов нижней челюсти. В детской практике часто используется классификация, основанная на работах Г.А. Котова и М.Г. Семенова, которая разделяет переломы на две основные группы:

1. Поднадкостничные переломы (неполные, "зеленой ветки", "ивового прута"): Характеризуются сохранением целостности надкостницы.
2. Переломы с нарушением целостности надкостницы (полные): Повреждение надкостницы присутствует.

Клинико-рентгенологическая классификация переломов мыщелкового отростка у детей:

1. Поднадкостничные переломы:
   • 1.1. С незначительной деформацией.
   • 1.2. Со значительной деформацией.
2. Переломы с нарушением целостности надкостницы:
   • 2.1. Без смещения отломков.
   • 2.2. Со смещением отломков.
   • 2.3. Переломы-вывихи:
     • 2.3.1. "Низкие" переломы-вывихи.
     • 2.3.2. "Высокие" переломы-вывихи.
3. Переломы с повреждением суставной поверхности головки челюсти:
   • 3.1. Внутрисуставные переломы (включая эпифизеолизы).
   • 3.2. Внутри-внесуставные переломы.

Классификация AO/ASIF (модифицированная А.С. Панкратовым и Т.Г. Робустовой) для детской практики: Более детальная классификация, учитывающая характер перелома (F), отношение к зубам (T), локализацию (L), смещение (D), окклюзию (O), состояние мягких тканей (S) и наличие инфекции (I), а также сопутствующие травмы (A). Эта система позволяет более точно описать перелом и спланировать лечение.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина перелома нижней челюсти у детей варьирует в зависимости от возраста, типа и локализации перелома, наличия смещения, повреждения мягких тканей и сопутствующих травм, особенно черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Основные признаки:

• Травма мягких тканей ЧЛО: Отек, гематомы, ссадины, раны в области нижней зоны лица (НЗЛ).
• Болевой синдром: Боль при пальпации, жевании, разговоре. Симптом "ступеньки" и крепитация по краю нижней челюсти.
• Нарушение прикуса: Изменение окклюзионных взаимоотношений зубов верхней и нижней челюстей.
• Разрывы слизистой оболочки: В области альвеолярного отростка, кровотечение из раны в полости рта.
• Подвижность зубов: В области перелома, патологическая подвижность фрагментов челюсти.
• Неврологические нарушения: Возможная парестезия или анестезия в области иннервации нижнеальвеолярного нерва (нижняя губа, подбородок).
• Ограничение открывания рта: Болевой синдром, смещение отломков.
• Симптом непрямой нагрузки: Появление резкой боли в области перелома при надавливании на неповрежденный участок челюсти.

Особенности клинической картины у детей:

• Частые поднадкостничные переломы с менее выраженной симптоматикой.
• Отек и гематома могут быстро формироваться и маскировать деформацию.
• Переломы мыщелкового отростка могут приводить к девиации челюсти при открывании рта.
• Двойные переломы тела нижней челюсти встречаются чаще, чем у взрослых, и могут быть двусторонними.
• У детей младшего возраста симптомы ЧМТ могут быть менее выражены или отсутствовать, что требует динамического наблюдения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика перелома нижней челюсти у детей основывается на комплексе данных:

1. Жалобы и анамнез: Сбор информации о механизме и времени травмы, жалобах на боль, нарушение жевания, наличие головокружения, тошноты, рвоты, амнезии (при подозрении на ЧМТ).

2. Физикальное обследование:

   • Внешний осмотр: Оценка конфигурации лица, отека, гематом, ран. Пальпация для определения костных выступов, дефектов, болезненности. Проверка симптома непрямой нагрузки.
   • Неврологическое обследование: Проверка чувствительности и двигательной функции в области иннервации нижнеальвеолярного нерва.
   • Оценка движений нижней челюсти: Амплитуда открывания рта, наличие девиации, пальпация движений головок мыщелковых отростков.
   • Осмотр полости рта: Оценка прикуса, наличие гематом, ран слизистой, подвижности отломков. Перкуссия зубов.

3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови и мочи (стандартное обследование, особенно при открытых переломах для оценки общего состояния и исключения воспалительного процесса).

4. Инструментальные исследования:

   • Рентгенография: Обзорная рентгенография черепа в различных проекциях, рентгенография нижней челюсти в косой проекции.
   • Ортопантомография (ОПТГ): Панорамный снимок челюстей, для оценки целостности нижней челюсти на всем протяжении, особенно в области подбородка и мыщелкового отростка.
   • Компьютерная томография (КТ) лицевого отдела черепа: Применяется при сложных переломах, особенно мыщелкового отростка, для более точной диагностики и планирования лечения.

5. Консультации специалистов: При сопутствующих травмах (ЧМТ, повреждения внутренних органов) – консультации нейрохирурга, невролога, травматолога и других специалистов.

Лечение заболевания

Лечение переломов нижней челюсти у детей направлено на репозицию и фиксацию отломков в правильном положении для обеспечения консолидации кости и восстановления функции. Методы лечения включают ортопедические и хирургические подходы.

Ортопедическое лечение: Является основным методом лечения у детей, особенно при поднадкостничных переломах, переломах без смещения и переломах со незначительным смещением.

• Повязка подбородочно-теменная: Применяется при поднадкостничных переломах без смещения, особенно у детей младшего возраста, на 7-10 дней.
• Окклюзионная шина: При одиночных переломах без смещения, может использоваться с подбородочно-теменной повязкой.
• Назубные шины (индивидуальные или стандартные): Шины Тигерштедта, ленточные шины Васильева (у подростков старше 12 лет). Используются при переломах со смещением в пределах зубного ряда, двойных переломах. Межчелюстная эластичная тяга для фиксации нижней челюсти к верхней.
• Комбинированный хирургическо-ортопедический метод (методика Блэка): При невозможности использования назубных шин у детей сменного прикуса, фиксация шины-каппы окружными проволочными лигатурами вокруг тела челюсти.

Хирургическое лечение: Показано при невозможности репозиции и фиксации отломков ортопедическими методами, значительном смещении, интерпозиции мягких тканей, многооскольчатых переломах и переломах мыщелкового отростка со значительным смещением.

• Открытая репозиция и остеосинтез: Использование накостных пластин (титановых, рассасывающихся), винтов. Интраоральный доступ предпочтителен для снижения травматичности.
• Остеосинтез мыщелкового отростка: Открытая репозиция мыщелкового отростка показана при значительных смещениях и переломах-вывихах, особенно "низких" переломах шейки. Доступы: подчелюстной, позадичелюстной, предушной. Фиксация пластинами, спицами, проволочным швом. Реплантация головки мыщелкового отростка при необходимости.

Медикаментозная терапия:

• Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП): Обязательна при хирургическом лечении для профилактики инфекционных осложнений. Цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, метронидазол, клиндамицин, ванкомицин (при аллергии на бета-лактамы). Однократное введение препарата, продление до 24-48 часов при высоком риске. Антибиотикотерапия при инфицированных ранах.
• Обезболивание: Общее обезболивание при хирургическом лечении. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в послеоперационном периоде.

Диетотерапия:

• Щадящая диета: Жидкая или полужидкая пища при иммобилизации челюсти. Первый челюстной стол - сливки.
• Энтеральное питание: Кормление через рот или назогастральный зонд при бимаксиллярной фиксации.
• Парентеральное питание: При бессознательном состоянии или затрудненном глотании.

Физиотерапия:

• Электрофорез йодида калия, ультразвук/фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ, вакуумная терапия, гипербарическая оксигенация (ГБО) для стимуляции регенерации, профилактики контрактур и остеоартроза.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается после снятия иммобилизирующих конструкций.

• Механотерапия: Разработка движений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).
• Физиотерапия: Продолжение физиотерапевтических процедур для восстановления функции жевательных мышц и ВНЧС, профилактики контрактур и вторичного деформирующего остеоартроза.
• Ортодонтическое лечение: При необходимости коррекция прикуса и посттравматических деформаций.

Профилактика Перелома нижней челюсти

Профилактика переломов нижней челюсти у детей включает:

• Предупреждение бытовых травм: Обеспечение безопасной домашней среды, контроль за детьми, обучение правилам безопасного поведения.
• Профилактика ДТП: Использование детских удерживающих устройств в автомобилях, обучение детей правилам дорожного движения.
• Предупреждение спортивных травм: Использование защитного снаряжения при занятиях спортом.
• Профилактика насилия: Социальные меры, направленные на предотвращение насилия в отношении детей.
• Диспансерное наблюдение: Детей, перенесших перелом нижней челюсти, необходимо диспансеризировать до завершения роста лицевого скелета для своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.
• Санация полости рта: Удаление зубов с патологическими изменениями из линии перелома для предотвращения воспалительных осложнений.

Организация медицинской помощи

• Экстренная госпитализация: При переломах нижней челюсти со смещением, переломах без смещения давностью до 1-2 недель, переломах без смещения давностью более 2 недель с осложнениями. Госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии.
• Транспортная иммобилизация: Подбородочно-теменная повязка при подозрении на перелом КЛОЧ на догоспитальном этапе.
• Плановая госпитализация: Перелом нижней челюсти – неотложное состояние, плановая госпитализация не предусмотрена.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Выполнена рентгенография или ортопантомография для диагностики перелома.
2. При выявлении признаков ЧМТ проведен осмотр нейрохирурга/невролога.
3. Хирургическое лечение (при показаниях) проведено под общим обезболиванием.
4. Обеспечена стабильная фиксация отломков ортопедическим и/или хирургическим методом.
5. Восстановлен прикус.
6. Достигнуто сопоставление отломков до первоначальной формы кости.