Перелом нижней челюсти клинические рекомендации

Введение

Перелом нижней челюсти: определение заболевания

Перелом нижней челюсти – это нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, возникающее в результате травматического воздействия или патологических процессов, ослабляющих костную структуру. Данное повреждение является одним из наиболее распространенных видов травм челюстно-лицевой области и требует своевременной диагностики и комплексного лечения для восстановления функции жевания, речи и эстетики лица. В клинической практике переломы нижней челюсти представляют собой значимую проблему ввиду их частоты, потенциальных осложнений и необходимости специализированной медицинской помощи.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития переломов нижней челюсти

Этиология переломов нижней челюсти разнообразна, но в мирное время преобладают травматические факторы. К ним относятся удары, падения, дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы и бытовые повреждения. Огнестрельные переломы встречаются реже, однако их тяжесть и сложность лечения обуславливают особый клинический интерес. Патологические переломы возникают спонтанно или при минимальной травме на фоне уже существующей патологии костной ткани, такой как опухоли, кисты, остеомиелит или метаболические заболевания костей.

Патогенез переломов нижней челюсти обусловлен механическим воздействием силы, превышающей предел прочности костной ткани. Выделяют несколько основных механизмов перелома, определяющих характер и локализацию повреждения:

• Перегиб: Нижняя челюсть, имеющая дугообразную форму, наиболее уязвима в областях изгибов и истончений, таких как угол челюсти, подбородочное отверстие, область клыка и шейка мыщелкового отростка. Удар, направленный в эти зоны, приводит к перегибу и перелому.
• Сдвиг: Сила, приложенная к участку кости, не имеющему опоры, вызывает смещение этого участка относительно опорного. Продольные переломы ветви челюсти, возникающие при ударе снизу вверх в передней части основания ветви, являются примером механизма сдвига.
• Сжатие: Действие сил, направленных друг к другу, вызывает сжатие костной ткани и поперечный перелом, особенно при широком воздействии на область угла нижней челюсти снизу вверх.
• Отрыв: Удар сверху вниз в область подбородка при сжатых зубах может привести к рефлекторному сокращению жевательных мышц и отрыву венечного отростка височной мышцей.

Патологические переломы развиваются в участках кости, ослабленных деструктивными процессами, даже при незначительном внешнем воздействии или спонтанно.

Эпидемиология

Распространенность переломов нижней челюсти

Эпидемиология переломов нижней челюсти демонстрирует их значительную распространенность среди травм лицевого скелета. Согласно статистическим данным, переломы нижней челюсти составляют от 75% до 95% всех челюстно-лицевых травм. Это делает их наиболее частым видом костных повреждений в данной области.

Половой диморфизм в частоте травм нижней челюсти выражен ярко: мужчины страдают от переломов нижней челюсти в 8 раз чаще, чем женщины. Это объясняется более высоким уровнем травматизма среди мужского населения, связанным с образом жизни, профессиональной деятельностью и социальными факторами.

Возрастная структура пострадавших от переломов нижней челюсти характеризуется преобладанием лиц молодого и среднего возраста. Наибольшее количество переломов приходится на возрастную группу 20-30 лет, за которой следует группа 30-39 лет. Люди старше 60 лет и дети до 15 лет составляют относительно небольшую долю среди пациентов с переломами нижней челюсти.

МКБ

Кодирование перелома нижней челюсти по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) перелом нижней челюсти кодируется как S02.6. Данный код используется для статистического учета и классификации случаев переломов нижней челюсти в медицинских учреждениях.

Классификация заболевания или состояния

Виды и типы переломов нижней челюсти

Классификация переломов нижней челюсти позволяет систематизировать различные виды повреждений для стандартизации диагностики и лечения. Основные классификационные критерии включают локализацию и характер перелома.

По локализации выделяют:

• Переломы тела челюсти:
  • С наличием зуба в линии перелома: Усложняют процесс консолидации и повышают риск инфицирования.
  • Без зуба в линии перелома: Облегчают репозицию, но могут быть связаны с атрофией альвеолярного отростка.
• Переломы ветви челюсти:
  • Собственно ветви: Включают переломы восходящей ветви, за исключением отростков.
  • Венечного отростка: Часто возникают в результате отрыва мышцей, изолированные переломы редки.
  • Мыщелкового отростка: Наиболее часто встречающиеся переломы ветви, подразделяются на переломы основания, шейки и головки.

По характеру перелома различают:

• Переломы без смещения отломков: Костные фрагменты сохраняют анатомическое положение, стабильность достигается легче.
• Переломы со смещением отломков: Требуют репозиции для восстановления правильного положения костных фрагментов и прикуса.
• Линейные переломы: Представляют собой простую линию разлома кости.
• Оскольчатые переломы: Характеризуются наличием нескольких костных фрагментов в зоне перелома, что усложняет репозицию и фиксацию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы и признаки перелома нижней челюсти

Клиническая картина перелома нижней челюсти включает как субъективные жалобы пациента, так и объективные признаки, выявляемые при осмотре и обследовании.

Жалобы пациентов:

• Боль: Основной симптом, локализуется в области перелома, усиливается при движениях челюсти, жевании и разговоре.
• Онемение: Парестезия или анестезия кожи подбородка и нижней губы, слизистой оболочки полости рта и зубов на стороне поражения, обусловленные повреждением нижнего альвеолярного нерва.
• Нарушение жевания и речи: Ограничение открывания рта, болезненность при артикуляции, затруднение приема пищи.

Объективные признаки:

• Отек мягких тканей: Припухлость в области повреждения, иногда распространяющаяся на щеку и подбородок.
• Деформация лица: Изменение контуров лица за счет отека и смещения костных отломков.
• Патологическая подвижность: Определяется при пальпации в области перелома, характеризуется ненормальной подвижностью костных фрагментов.
• Костная крепитация: Хруст костных отломков при пальпации и движениях челюсти.
• Положительный симптом "непрямой нагрузки": Резкая боль в области перелома при надавливании на неповрежденную часть челюсти.
• Нарушение прикуса: Неправильное смыкание зубных рядов, обусловленное смещением отломков. Возможен открытый прикус в области моляров.
• Пальпация костной "ступеньки": Ощущается неровность по нижнему краю челюсти в месте перелома.
• Гематома слизистой оболочки: Характерное расположение гематомы с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части в месте перелома.
• Разрывы слизистой оболочки: Могут наблюдаться в области перелома, особенно при открытых переломах.
• Изменение амплитуды движений ВНЧС: При переломах мыщелкового отростка отмечается асимметрия движений, смещение подбородка в сторону перелома при открывании рта, болезненность боковых движений.

Диагностика заболевания или состояния

Методы диагностики перелома нижней челюсти

Диагностика перелома нижней челюсти основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы исследования.

Критерии установления диагноза:

• Жалобы и анамнез: Выяснение обстоятельств травмы, характера боли, наличия онемения, нарушения функции жевания и речи, а также симптомов возможной черепно-мозговой травмы (головокружение, тошнота, рвота).
• Физикальное обследование:
  • Внешний осмотр: Оценка общего состояния пациента, конфигурации лица, наличия отека, гематом, ран, ссадин.
  • Пальпация: Определение патологической подвижности, крепитации, костной ступеньки, болезненности при пальпации симметричных точек, симптом "непрямой нагрузки".
  • Неврологическое обследование: Проверка чувствительности кожи нижней губы и подбородка для выявления повреждения нижнего альвеолярного нерва.
  • Исследование ВНЧС: Оценка амплитуды и синхронности движений мыщелковых отростков в наружных слуховых проходах.
  • Осмотр полости рта: Оценка прикуса, амплитуды движений нижней челюсти, наличия гематом, разрывов слизистой, подвижности отломков.
  • Перкуссия зубов: Болезненность перкуссии зубов в области перелома.
  • Определение подвижности отломков: Бимануальная пальпация для выявления смещения и подвижности костных фрагментов.
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Рентгенография костей лицевого скелета: В прямой и боковой проекциях для визуализации линии перелома.
  • Ортопантомография: Панорамный снимок нижней челюсти для оценки целостности на всем протяжении, особенно важна для диагностики переломов мыщелкового отростка и подбородочного отдела.
  • Компьютерная томография (КТ) челюстно-лицевой области: Показана при сложных переломах, оскольчатых переломах, переломах мыщелкового отростка со смещением, для предоперационного планирования и 3D-моделирования.

Дополнительные диагностические исследования:

• Консультация врача-хирурга: При подозрении на повреждения внутренних органов, особенно при сочетанной травме.
• Консультация врача-невролога: При признаках черепно-мозговой травмы (ЧМТ) для диагностики и лечения.

Лечение заболевания

Методы лечения перелома нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти направлено на репозицию и фиксацию костных отломков в анатомически правильном положении для восстановления функции и эстетики. Выбор метода лечения зависит от локализации, характера перелома, наличия смещения, сопутствующих повреждений и общего состояния пациента.

1. Ортопедическое лечение:

• Временная иммобилизация: Применяется на догоспитальном этапе и при транспортировке для предотвращения смещения отломков и уменьшения боли. Используются стандартные подбородочные пращи, бинтовые повязки или межчелюстное лигатурное связывание (например, по методу Айви).
• Лечебная иммобилизация:
  • Шины внелабораторного изготовления: Индивидуальные проволочные шины с зацепными петлями (Тигерштедта), гладкие шины-скобы, стандартные ленточные шины Эриха-Васильева. Применяются при переломах без смещения или с легко вправимыми отломками, в пределах зубного ряда.
  • Шины лабораторного изготовления: Зубонадесневые шины Вебера, шины Ванкевич, капповые аппараты, надесневые шины Порта. Используются при более сложных переломах, переломах за пределами зубного ряда, при дефектах зубных рядов.
  • Сроки иммобилизации: 4-5 недель при односторонних переломах, до 6 недель при двусторонних.

2. Хирургическое лечение (Остеосинтез):

• Показания: Невозможность репозиции ортопедическими методами, недостаточное количество устойчивых зубов для фиксации, интерпозиция мягких тканей, переломовывих мыщелкового отростка, оскольчатые переломы, патологические переломы, дефекты костной ткани.
• Противопоказания: Тяжелая декомпенсированная соматическая патология, острая ЧМТ средней и тяжелой степени.
• Методы остеосинтеза:
  • Накостный остеосинтез мини-пластинами: Наиболее эффективный метод, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков, точную репозицию и восстановление прикуса. Преимущества: ранняя активизация пациента, возможность ранней реабилитации. Доступы: внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (наружный). Интраоральный доступ предпочтительнее в большинстве случаев за счет меньшей травматичности и быстрой реабилитации.
  • Внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации: Применяется при оскольчатых переломах, дефектах костной ткани, инфицированных переломах.

3. Медикаментозная терапия:

• Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП): Обязательна при хирургическом лечении для предотвращения инфекционных осложнений. Препараты выбора: цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат. При аллергии на пенициллины – ванкомицин, клиндамицин. Режим введения: однократно за 30-60 минут до разреза. При контаминированных ранах – до 24 часов после операции.
• Обезболивание: Ненаркотические и наркотические анальгетики в послеоперационном периоде. При ортопедическом лечении – местная анестезия и премедикация.
• Противовоспалительная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения боли и отека.

4. Диетотерапия:

• Первый челюстной стол (диета №1): Жидкая пища консистенции сливок, питание через поильник или назогастральный зонд при бимаксиллярной фиксации.
• Второй челюстной стол (диета №2): Полужидкая, пюреобразная пища, питание с помощью ложки, при использовании методов иммобилизации, позволяющих открывать рот.
• Парентеральное питание: При бессознательном состоянии, затруднении глотания, тяжелом общем состоянии.

5. Физиотерапия:

• УВЧ-терапия: С 3-х суток после операции для улучшения кровообращения, уменьшения отека и боли.
• Электрофорез импульсными токами: Для обезболивания и воздействия на нижний альвеолярный нерв.
• Магнитотерапия: При инфицированных переломах, для противовоспалительного эффекта и усиления действия антибиотиков.

Медицинская реабилитация

Восстановление после перелома нижней челюсти

Медицинская реабилитация после перелома нижней челюсти является неотъемлемой частью комплексного лечения и направлена на полное восстановление функции жевания, речи, мимики и социальной адаптации пациента.

Основные направления реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Комплекс упражнений для восстановления подвижности ВНЧС, жевательных мышц и мимической мускулатуры. Начинается через 2-3 дня после фиксации отломков при удовлетворительном состоянии пациента.
• Физиотерапия: Продолжение физиотерапевтических процедур для стимуляции репаративных процессов, уменьшения отека, боли и восстановления функции нервов.
• Массаж: Лечебный массаж жевательных и шейных мышц для улучшения кровообращения и снятия мышечного напряжения.
• Миогимнастика: Специальные упражнения для укрепления жевательных мышц и восстановления координации движений нижней челюсти.
• Речевая терапия: При необходимости, коррекция нарушений речи, связанных с травмой и иммобилизацией челюсти.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к изменениям внешности и функциональным ограничениям.

Профилактика Перелома нижней челюсти

Меры профилактики осложнений и переломов нижней челюсти

Профилактика переломов нижней челюсти в основном сводится к предупреждению травматизма. Однако в контексте уже произошедшего перелома профилактические мероприятия направлены на предотвращение осложнений и обеспечение благоприятного исхода лечения.

Профилактические меры:

• Удаление зубов из линии перелома:
  • Зубов с обнаженным корнем: Препятствуют консолидации костных отломков.
  • Зубов с патологическими изменениями (периодонтит, кисты): Потенциальный источник инфекции.
  • Зубов, мешающих сопоставлению отломков: Для обеспечения точной репозиции и фиксации.
• Санация полости рта: Лечение кариеса и других стоматологических заболеваний до начала лечения перелома.
• Тщательная гигиена полости рта: Регулярная чистка зубов, полоскание антисептическими растворами для предотвращения инфицирования раны и воспалительных осложнений.
• Соблюдение рекомендаций врача: Выполнение всех назначений по лечению, диете, физиотерапии и ЛФК.
• Избегание травмоопасных ситуаций: Соблюдение правил дорожного движения, техники безопасности на производстве и в быту, отказ от участия в контактных видах спорта в период реабилитации.

Организация медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи при переломах нижней челюсти

Организация медицинской помощи при переломах нижней челюсти предполагает своевременную диагностику и оказание квалифицированной медицинской помощи в специализированных челюстно-лицевых отделениях.

Показания для экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии:

• Перелом нижней челюсти со смещением отломков.
• Перелом нижней челюсти без смещения отломков в течение 2 недель с момента травмы.
• Перелом нижней челюсти без смещения отломков сроком более 2 недель при наличии осложнений со стороны ЛОР-органов, органа зрения, центральной или периферической нервной системы.

Плановая госпитализация при переломах нижней челюсти не предусмотрена, так как данное состояние требует неотложной медицинской помощи. Пациенты с переломами нижней челюсти госпитализируются по экстренным показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Показатели качества оказания медицинской помощи при переломах нижней челюсти

Критерии оценки качества медицинской помощи при переломах нижней челюсти включают ряд показателей, отражающих полноту и своевременность диагностики, адекватность лечения и реабилитации.

Основные критерии качества:

1. Выполнение рентгенографии костей лицевого скелета (в прямой и боковой проекциях).
2. Консультация врача-невролога при выявлении клинических признаков ЧМТ.
3. Применение временной иммобилизации при транспортировке в специализированное медицинское учреждение.
4. Удаление очагов хронической одонтогенной инфекции из линии перелома.
5. Обеспечение адекватного обезболивания.
6. Достижение стабильной фиксации отломков.
7. Восстановление правильного прикуса.
8. Анатомическое сопоставление костных отломков.
9. Применение физиотерапевтических методов в комплексном лечении.
10. Применение лечебной физкультуры в процессе реабилитации.