Перелом дна глазницы клинические рекомендации

Введение

Перелом дна глазницы представляет собой нарушение целостности костных структур, формирующих нижнюю стенку орбиты глаза. Орбита, или глазница, является костной полостью, защищающей глазное яблоко и его вспомогательные структуры. Повреждение дна глазницы может возникнуть как изолированно, так и в сочетании с переломами других костей лицевого скелета. Своевременная диагностика и адекватное лечение переломов дна глазницы имеют решающее значение для предотвращения функциональных и эстетических нарушений.

Этиология и патогенез

Переломы дна глазницы чаще всего возникают в результате тупой травмы в область орбиты. Существует две основные теории, объясняющие механизм изолированных "взрывных" переломов дна глазницы: гидравлическая и механическая.

Гидравлическая теория предполагает, что удар, превышающий размеры орбитального входа, вызывает смещение глазного яблока внутрь орбиты, что приводит к резкому повышению внутриорбитального давления. Это избыточное давление передается на тонкую нижнюю стенку глазницы, вызывая ее перелом.

Механическая теория акцентирует внимание на волнообразных деформациях, распространяющихся от нижнего орбитального края. Эти деформации приводят к перелому дна глазницы в передней его части, реже затрагивая медиальную стенку.

В клинической практике часто наблюдается сочетание обоих механизмов. Переломы обычно локализуются в области подглазничной борозды и могут сопровождаться ущемлением мягких тканей орбиты, включая экстраокулярные мышцы и жировую клетчатку.

Эпидемиология

Переломы дна глазницы часто сопутствуют другим повреждениям лицевого скелета, особенно при переломах скуло-орбитального комплекса, назоорбитально-этмоидального комплекса и верхней челюсти типа ЛеФор II и III. В этих случаях повреждение дна глазницы встречается практически в 100% случаев. Изолированные переломы дна глазницы, также известные как "взрывные" переломы, составляют значительную долю травм орбитальной области. Повреждения скуло-орбитального комплекса являются наиболее распространенными среди переломов лицевого отдела черепа, в то время как переломы верхней челюсти встречаются реже.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), перелом дна глазницы кодируется как S02.3. Этот код используется для обозначения переломов глазницы, за исключением переломов верхней челюсти, которые классифицируются отдельно.

Классификация заболевания или состояния

Переломы дна глазницы классифицируются по различным критериям, что позволяет врачам более точно определить характер повреждения и выбрать оптимальную тактику лечения. Основные виды классификаций включают:

• По механизму травмы:

  • Изолированные ("взрывные") переломы:
    • Blow-out: со смещением костных фрагментов из орбиты в верхнечелюстную пазуху.
    • Blow-in: со смещением костных фрагментов внутрь орбиты.
  • Сочетанные переломы: возникающие вместе с повреждениями других костей средней зоны лица.

• По наличию смещения отломков:

  • Со смещением.
  • Без смещения.

• По характеру линии перелома:

  • Линейные.
  • Оскольчатые:
    • По типу "яичной скорлупы" (с удерживанием отломков надкостницей).
    • С образованием костного дефекта.

• По наличию ущемления орбитальных тканей:

  • Без грыжи мягких тканей орбиты.
  • С грыжей мягких тканей орбиты.

• По локализации:

  • В пределах нижней стенки орбиты.
  • Сочетающиеся с повреждением медиальной, латеральной или обеих стенок орбиты.

• По времени, прошедшему с момента травмы:

  • Свежие (до 14 дней).
  • Застарелые (от 14 до 28 дней).
  • Последствия перелома (более 28 дней), кодируются как T90.2 (Последствия перелома черепа и костей лица).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления перелома дна глазницы варьируются в зависимости от тяжести и характера повреждения, но типичные симптомы включают:

• Болевой синдром: Боль в области орбиты, усиливающаяся при движении глаз.
• Отек мягких тканей: Припухлость и гематома в параорбитальной области.
• Подкожная эмфизема: Наличие воздуха под кожей, определяемое при пальпации.
• Изменение положения глазного яблока:
  • Энофтальм: Западение глазного яблока.
  • Гипофтальм: Смещение глазного яблока книзу.
• Ограничение подвижности глазного яблока: Затруднение движений глаза во всех направлениях, часто сопровождающееся болью.
• Диплопия: Двоение в глазах, особенно при взгляде вверх или вниз, вызванное нарушением баланса глазодвигательных мышц.
• Онемение: Снижение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, щека, верхняя губа).
• Затруднение носового дыхания: Заложенность носа на стороне перелома из-за отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и гемосинуса.
• Носовое кровотечение: Кровотечение из носового хода на стороне травмы.

У детей младшего возраста клиническая картина может быть нетипичной. Часто встречаются "белоглазые" переломы, при которых внешние признаки травмы минимальны. У детей также могут наблюдаться тошнота и рвота из-за ущемления нижней прямой мышцы, имитирующие черепно-мозговую травму. "Trapdoor" переломы, характерные для детей, представляют собой переломы типа "капкана" с небольшим костным дефектом и фиксацией нижней прямой мышцы, требующие раннего хирургического вмешательства.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика перелома дна глазницы включает в себя комплекс клинических и инструментальных методов исследования.

• Сбор анамнеза и жалоб: Выяснение обстоятельств травмы, характера боли, наличия отека, диплопии, ограничения подвижности глаза, онемения, носового кровотечения и затруднения носового дыхания.

• Физикальное обследование:

  • Оценка симметрии лица, наличия отека и гематом.
  • Определение положения глазных яблок (энофтальм, гипофтальм).
  • Проверка подвижности глазных яблок и наличия диплопии.
  • Оценка чувствительности кожи в подглазничной области.
  • Выявление субконъюнктивальных и субсклеральных гематом.
  • Оценка носового дыхания.

• Инструментальные методы исследования:

  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) глазницы: Является "золотым стандартом" диагностики переломов дна глазницы. Обеспечивает детальную визуализацию костных структур орбиты, позволяет оценить наличие и степень смещения отломков, наличие грыжи мягких тканей и ущемления мышц. Рекомендуется проводить МСКТ лицевого отдела черепа и головного мозга для исключения сопутствующих повреждений.
  • Рентгенография: Может использоваться в качестве первичного метода диагностики при отсутствии возможности проведения КТ, но не обеспечивает достаточной детализации для точной диагностики переломов дна глазницы.

• Консультации специалистов:

  • Челюстно-лицевой хирург: Определяет диагноз, план лечения и проводит хирургическое вмешательство.
  • Офтальмолог: Оценивает состояние органа зрения, исключает сопутствующие повреждения глазного яблока, зрительного нерва и глазодвигательных мышц.
  • Невролог/Нейрохирург: Необходим при подозрении на черепно-мозговую травму, для исключения внутричерепных повреждений и повреждений черепно-мозговых нервов.
  • Оториноларинголог (ЛОР-врач): Необходим при жалобах со стороны ЛОР-органов, для оценки состояния придаточных пазух носа и исключения сопутствующих повреждений.
  • Анестезиолог-реаниматолог: Оценка анестезиологического риска перед оперативным вмешательством.

• Лабораторные исследования: Предоперационное обследование включает общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, определение группы крови и резус-фактора.

Лечение заболевания

Лечение переломов дна глазницы может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от клинической картины и данных инструментальных исследований.

Консервативное лечение показано при переломах без смещения отломков или с минимальным смещением, не вызывающим функциональных и эстетических нарушений. Оно включает:

• Динамическое наблюдение: Регулярные осмотры челюстно-лицевого хирурга и офтальмолога для контроля положения глазного яблока, подвижности глаз и наличия диплопии в течение 6 месяцев.
• Симптоматическая терапия:
  • Обезболивающие препараты: Для купирования болевого синдрома, выбор препарата зависит от интенсивности боли (парацетамол, НПВП, опиоиды).
  • Деконгестанты: Назальные препараты для улучшения дренажа верхнечелюстной пазухи.
  • Кортикостероиды: Системные кортикостероиды для уменьшения отека.
• Ограничение физических нагрузок и перегрева: Исключение физической активности и тепловых процедур на 2 месяца.

Хирургическое лечение рекомендуется при наличии следующих показаний:

• Смещение глазного яблока более чем на 2 мм (энофтальм, гипофтальм).
• Синдром "белого глаза".
• Диплопия, не исчезающая со временем (за исключением диплопии в крайних отведениях взора).
• Ограничение подвижности глазного яблока.
• Данные МСКТ, указывающие на смещение костных фрагментов, грыжу мягких тканей орбиты и ущемление нижней прямой мышцы.

Хирургические доступы для реконструкции дна орбиты включают:

• Трансконъюнктивальный.
• Субцилиарный.
• Субтарзальный.
• Трансантральный.

Для пластики нижней стенки глазницы применяются:

• Титановые пластины.
• Имплантаты из биосовместимых материалов:
  • Биологического происхождения (костные аутотрансплантаты, аллогенные имплантаты).
  • Синтетического происхождения.

Рекомендуется жесткая фиксация имплантатов винтами или создание ретенционных анатомических пунктов. В детской практике до 5 лет предпочтительно использование резорбируемых пластин. Оперативное вмешательство следует проводить в максимально ранние сроки, особенно при ущемлении интраорбитальных тканей.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) является важной частью лечения. Проводится антибиотикопрофилактика с учетом типа раны и риска инфицирования. Выбор антибиотиков и режим дозирования определяются национальными и международными рекомендациями.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на полное социальное и физическое восстановление пациента после хирургического лечения. Специфической реабилитации при переломах дна глазницы не предусмотрено, но могут быть использованы:

• Физиотерапия.
• Гимнастика для глаз.
• Другие реабилитационные мероприятия в зависимости от клинических симптомов.

Регулярное наблюдение врачей позволяет контролировать эффективность лечения и реабилитации.

Профилактика Перелома дна глазницы

Специфической профилактики переломов дна глазницы не существует. Основной мерой является профилактика травматизма, особенно в быту, спорте и на производстве. При получении травмы в область лица необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью для диагностики и лечения возможных повреждений.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

• Необходимость инструментальных методов исследования под наркозом (у детей).
• Необходимость хирургического лечения.

Показания к выписке:

• Выполнение запланированных диагностических исследований.
• Восстановление анатомической целостности стенок глазницы.
• Отсутствие послеоперационных осложнений.

Диспансерное наблюдение рекомендуется у челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога (при повреждении органа зрения), оториноларинголога (при подозрении на воспалительные осложнения) и физиотерапевта (при необходимости реабилитации). В послеоперационном периоде необходимо исключить переохлаждение, перегревание, посещение сауны, бассейна и купание в водоемах в течение 2 месяцев для профилактики воспалительных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

1. Проведение полного комплекса диагностических мероприятий для установления диагноза перелома дна глазницы.
2. Проведение комплекса мер по профилактике воспалительных осложнений.
3. Выполнение оперативного вмешательства по показаниям для устранения клинических проявлений перелома.