Патологическое прикрепление плаценты клинические рекомендации

Введение

Патологическое прикрепление плаценты – серьезное осложнение беременности, включающее в себя предлежание плаценты и врастание плаценты. Предлежание плаценты определяется как состояние, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки и частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев. Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) представляет собой аномальную инвазию трофобласта в миометрий матки, выходящую за пределы нормальной границы между эндометрием и миометрием. Оба состояния несут значительный риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, преимущественно из-за угрозы массивного акушерского кровотечения. Своевременная диагностика и адекватная тактика ведения являются ключевыми факторами для улучшения исходов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез патологического прикрепления плаценты, особенно врастания плаценты, остаются до конца не изученными, однако выделяют ряд ключевых факторов. Основная теория связывает развитие данных состояний с неполноценностью децидуальной оболочки эндометрия, которая в норме препятствует избыточной инвазии трофобласта. Предполагается, что повреждение эндометрия в результате внутриматочных вмешательств (рубцы после кесарева сечения, кюретаж, операции на матке), воспалительных процессов или других факторов, приводит к атрофии эндометрия и формированию рубцовой ткани. В области рубца нарушается васкуляризация миометрия, что приводит к ишемии и очаговой дегенерации. В ответ на беременность и усиление маточного кровотока, неполноценный децидуальный слой не может эффективно ограничить инвазию плацентарной ткани, приводя к предлежанию или врастанию плаценты.

Факторы риска врастания плаценты:

• Рубец на матке, особенно после кесарева сечения. Риск экспоненциально возрастает с увеличением числа предшествующих кесаревых сечений.
• Предлежание плаценты при текущей беременности в сочетании с рубцом на матке в анамнезе.
• Беременность в рубце на матке.
• Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия).
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Эмболизация маточных артерий.
• Субмукозная лейомиома.
• Синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение.

Факторы риска предлежания плаценты:

• Кесарево сечение в анамнезе. Риск предлежания плаценты увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
• Курение.
• Многоплодная беременность.

Эпидемиология

В последние десятилетия отмечается значительный рост частоты патологического прикрепления плаценты, в особенности врастания плаценты. Это связано с увеличением частоты оперативных родоразрешений, в первую очередь кесарева сечения. Частота врастания плаценты возросла с 1 на 4000 родов в 1970-х годах до 1 на 533 родов в настоящее время. Предлежание плаценты с кровотечением встречается в 1,66 случаях на 1000 родов, а предлежание без кровотечения – в 4,33 случаях на 1000 родов (данные за 2020 год). Врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий в мире, составляя около 38% от всех случаев.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патологическое прикрепление плаценты кодируется следующим образом:

• O43. Плацентарные нарушения
  • O43.1 Аномалия плаценты
  • O43.2 Приращение плаценты
• O44. Предлежание плаценты
  • O44.0 Предлежание плаценты уточненное как без кровотечения
  • O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

Классификация заболевания или состояния

Классификация предлежания плаценты:

В зависимости от степени перекрытия внутреннего маточного зева выделяют:

• Полное предлежание плаценты: плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев.
• Частичное предлежание плаценты: плацента частично перекрывает внутренний маточный зев.
• Краевое предлежание плаценты: край плаценты достигает внутреннего маточного зева, но не перекрывает его.
• Низкое расположение плаценты: плацента располагается в нижнем сегменте матки, на расстоянии ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его. Расположение плаценты более 20 мм от внутреннего зева считается нормой.

Классификация врастания плаценты (Placenta Accreta Spectrum - PAS):

В зависимости от глубины инвазии трофобласта в миометрий выделяют три основные степени:

• 1 степень (Placenta Accreta): приращение плаценты к миометрию. Ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, но не проникают в его толщу.
• 2 степень (Placenta Increta): врастание плаценты в миометрий. Ворсины хориона проникают в мышечный слой матки.
• 3 степень (Placenta Percreta): прорастание плаценты через миометрий до серозной оболочки и/или соседних органов.

Классификация PAS FIGO (федерация акушеров-гинекологов): детализирует 3 степень врастания плаценты:

• 3a: прорастание до серозного покрова матки.
• 3b: инвазия в мочевой пузырь.
• 3c: прорастание в другие ткани/органы малого таза (вне зависимости от инвазии в мочевой пузырь).

Топографическая классификация врастания плаценты: описывает локализацию инвазии и вовлеченные сосуды и органы. Выделяют 4 типа, учитывающие прорастание в мочевой пузырь, параметрий, шейку матки, влагалище и соседние сосудистые структуры.

Клиническая картина заболевания или состояния

Патологическое прикрепление плаценты часто не имеет патогномоничных клинических признаков. Основным проявлением как предлежания, так и врастания плаценты является маточное кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обычно безболезненное, алая кровь, может возникать спонтанно или провоцироваться физической нагрузкой, половым актом или влагалищным исследованием. При врастании плаценты антенатальное кровотечение менее характерно, но может возникать. В родах и послеродовом периоде врастание плаценты проявляется невозможностью отделения плаценты после рождения плода, что приводит к массивному кровотечению из-за отсутствия сокращения матки в области врастания. При доношенной беременности иногда отмечается высокое стояние предлежащей части плода.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика патологического прикрепления плаценты основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, клиническое обследование и инструментальные методы.

Анамнез и жалобы:

Подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза является критически важным. Следует обращать внимание на факторы риска, такие как наличие рубца на матке, внутриматочные вмешательства, предлежание плаценты в анамнезе. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей и боли в животе должны насторожить в отношении предлежания плаценты.

Физикальное обследование:

Бимануальное влагалищное исследование противопоказано при подозрении на предлежание или врастание плаценты из-за высокого риска провокации кровотечения. При необходимости осмотр шейки матки проводится осторожно, с использованием зеркал.

Лабораторные исследования:

Лабораторная диагностика включает стандартные исследования, проводимые во время беременности, согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" и "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения". Обязательно проведение общего анализа крови для оценки уровня гемоглобина и гематокрита, определения группы крови и резус-фактора, а также скрининг на инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, стрептококк группы В) перед оперативным родоразрешением.

Инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом диагностики предлежания и врастания плаценты. УЗИ проводится трансабдоминально и трансвагинально. Уже в первом триместре беременности при наличии факторов риска можно выявить ультразвуковые признаки врастания плаценты, такие как низкая имплантация плодного яйца в области рубца, уменьшение толщины миометрия в этой области, и наличие внутриплацентарных лакун. Во втором и третьем триместрах УЗИ позволяет оценить расположение плаценты, выявить признаки врастания, используя цветовое допплеровское картирование для оценки кровотока. Основные УЗ-признаки врастания плаценты: плацентарные лакуны, исчезновение ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, аномальная граница между маткой и мочевым пузырем, патологический кровоток.
• Магнитно-резонансное исследование (МРТ) применяется для уточнения диагноза врастания плаценты, особенно при подозрении на глубокую инвазию (placenta percreta), предлежании плаценты по задней стенке матки, и при неудовлетворительной визуализации при УЗИ (например, при ожирении). МРТ обладает большей точностью в определении глубины и топографии инвазии. МРТ рекомендуется проводить в 24-32 недели беременности.
• Патолого-анатомическое исследование послеродового материала является окончательным методом подтверждения врастания плаценты.

Лечение заболевания

Лечение патологического прикрепления плаценты является преимущественно хирургическим. Консервативная терапия и диетотерапия не предусмотрены.

Ведение беременности:

При наличии клинических симптомов (кровотечение, сокращения матки) пациентки с врастанием плаценты подлежат госпитализации в стационар 3 группы. При отсутствии симптомов и осведомленности о рисках возможно амбулаторное наблюдение. Рекомендуется стационарное наблюдение при высоком риске кровотечения, отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании.

Родоразрешение:

• Плановое родоразрешение путем кесарева сечения является предпочтительным методом при предлежании и врастании плаценты.
• Оптимальный срок родоразрешения для женщин с врастанием плаценты без предшествующих кровотечений – 34-36 недель беременности. При наличии факторов риска кровотечения (повторные кровотечения, толстый край плаценты, короткий цервикальный канал) родоразрешение может быть проведено в 34 недели. Родоразрешение после 36 недель не рекомендуется из-за высокого риска экстренного родоразрешения в связи с кровотечением.
• Для женщин с бессимптомным предлежанием плаценты плановое родоразрешение рекомендуется в 36+0 – 37+6 недель.
• При низком расположении плаценты – в 37+0 – 38+6 недель.
• Родоразрешение должно проводиться мультидисциплинарной командой, включающей акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, трансфузиолога, неонатолога, и при необходимости уролога и сосудистого хирурга.
• Метод анестезии: регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная) предпочтительнее общей анестезии при плановом родоразрешении. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может быть использована при длительных операциях. Общая анестезия применяется по показаниям (неэффективность регионарной анестезии, массивное кровотечение, длительная операция).
• Хирургическая тактика при врастании плаценты зависит от степени инвазии, локализации, кровопотери и опыта хирурга. Основной метод – гистерэктомия. В некоторых случаях возможно выполнение органосохраняющих операций, заключающихся в иссечении врастания плаценты с сохранением матки. Органосохраняющие операции не рекомендуются при инвазии плаценты в шейку матки или параметрий. В ситуациях, когда гистерэктомия не может быть выполнена немедленно (отсутствие хирурга, опыта), рекомендуется оставить плаценту in situ (не удалять) и провести отсроченную гистерэктомию после стабилизации состояния пациентки или прибытия опытной бригады. Попытки насильственного отделения плаценты при врастании противопоказаны из-за высокого риска массивного кровотечения.
• Методы гемостаза: для уменьшения кровопотери при врастании плаценты применяются хирургические методы гемостаза, включая комплексный компрессионный гемостаз, перевязку или временное пережатие магистральных сосудов (маточные, внутренние подвздошные артерии), эндоваскулярные методы (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий или аорты). Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным методом кровесбережения. Внутриматочная баллонная тампонада может применяться для профилактики послеродового кровотечения.
• Гистеротомия при врастании плаценты рекомендуется вне зоны плаценты, предпочтительно высокий поперечный разрез или донное кесарево сечение для уменьшения кровопотери.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация после родоразрешения по поводу патологического прикрепления плаценты не предусмотрена в клинических рекомендациях, однако, общие принципы послеродовой реабилитации, включая психологическую поддержку и восстановление физической формы, являются важными.

Профилактика Патологического прикрепления плаценты

Профилактика патологического прикрепления плаценты направлена на снижение факторов риска. Ключевым моментом является снижение частоты первичного кесарева сечения и рациональное ведение женщин с рубцом на матке. Важное значение имеет информирование женщин о рисках, связанных с повторными кесаревыми сечениями. Диспансерное наблюдение после кесарева сечения и в последующих беременностях должно включать оценку состояния рубца на матке и своевременную диагностику предлежания и врастания плаценты.

Организация медицинской помощи

Родоразрешение женщин с предлежанием и врастанием плаценты рекомендуется проводить в стационарах 3 уровня, оснащенных необходимым оборудованием и укомплектованных мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт ведения подобных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. У пациенток с предлежанием (низким расположением) плаценты и/или рубцом на матке после кесарева сечения выполнен прицельный поиск признаков врастания плаценты при УЗИ.
2. Выполнено трансвагинальное УЗИ при подозрении на врастание плаценты.
3. Выполнено МРТ беременным с подозрением на врастание плаценты для уточнения диагноза при необходимости.
4. Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при кровянистых выделениях или сокращениях матки до 36 недель беременности при предлежании/врастании плаценты.
5. При врастании плаценты гистеротомия выполнена вне зоны расположения плаценты.
6. При врастании плаценты использованы хирургические методы гемостаза (комплексный компрессионный гемостаз, перевязка/временное пережатие магистральных сосудов, эндоваскулярные методы).
7. Выполнено определение группы крови и резус-фактора, изоантител, фенотипа группы крови.
8. При оперативном родоразрешении при врастании плаценты использовалась аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.