Патологические переломы клинические рекомендации

Введение

Патологические переломы при остеопорозе представляют собой серьезное осложнение метаболического заболевания костной ткани, характеризующегося снижением ее плотности и качества. В отличие от травматических переломов, возникающих в результате значительного внешнего воздействия, патологические переломы происходят при минимальной травме или даже спонтанно, например, при кашле или поднятии небольшого веса. Эти переломы являются маркерами остеопороза и наиболее часто затрагивают проксимальный отдел бедренной кости, дистальный метаэпифиз лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости и тела позвонков. Патологические переломы существенно ухудшают качество жизни пациентов, приводят к инвалидизации, повышают риск смертности и создают значительную нагрузку на систему здравоохранения. Своевременная диагностика, адекватное лечение и эффективная профилактика являются ключевыми аспектами ведения пациентов с патологическими переломами на фоне остеопороза.

Этиология и патогенез

Основной причиной патологических переломов при остеопорозе является снижение минеральной плотности кости (МПК) и нарушение микроархитектоники костной ткани. Остеопороз приводит к уменьшению количества костных трабекул, истончению кортикального слоя, увеличению порозности кости и накоплению микроповреждений. Эти структурные изменения снижают прочность кости и делают ее уязвимой даже к незначительным нагрузкам.

Факторы риска развития остеопороза и, как следствие, патологических переломов, включают:

• Пожилой возраст: С возрастом процессы костной резорбции начинают преобладать над костеобразованием.
• Женский пол: Женщины более подвержены остеопорозу, особенно в постменопаузальном периоде из-за снижения уровня эстрогенов.
• Генетическая предрасположенность: Наличие остеопороза или переломов в семейном анамнезе увеличивает риск.
• Низкая масса тела: Недостаток веса может быть связан с недостаточным запасом костной массы.
• Курение и злоупотребление алкоголем: Эти факторы негативно влияют на костный метаболизм.
• Хронические заболевания: Ревматоидный артрит, заболевания щитовидной железы, целиакия и другие состояния могут способствовать развитию остеопороза.
• Прием определенных лекарственных препаратов: Глюкокортикоиды, противосудорожные средства, ингибиторы протонной помпы и другие препараты могут оказывать негативное влияние на костную ткань.
• Недостаточное потребление кальция и витамина D: Эти нутриенты играют важную роль в поддержании здоровья костей.
• Низкая физическая активность: Регулярные физические нагрузки стимулируют костеобразование.
• Склонность к падениям: Факторы, увеличивающие риск падений (нарушения зрения, равновесия, неврологические расстройства), повышают вероятность переломов.

Патогенез переломов при остеопорозе обусловлен дисбалансом между процессами костеобразования и костной резорбции, приводящим к прогрессирующей потере костной массы и ухудшению качества костной ткани.

Эпидемиология

Остеопороз является глобальной проблемой здравоохранения, приводящей к миллионам переломов ежегодно во всем мире. Патологические переломы на фоне остеопороза встречаются чаще, чем инфаркт миокарда, инсульт и рак молочной железы у женщин старше 55 лет. Хотя остеопороз традиционно считается женским заболеванием, значительная часть патологических переломов приходится на мужчин.

Прогнозируется дальнейший рост числа переломов, связанных с остеопорозом, что обусловлено старением населения планеты. В европейских странах ожидается значительное увеличение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков к 2025 году. В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости также высока и, по прогнозам, будет расти.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости и проксимального отдела плечевой кости также составляют значительную долю причин экстренной госпитализации в травматологические отделения. Перелом дистального отдела лучевой кости является не только маркером остеопороза, но и предиктором перелома проксимального отдела бедренной кости в течение ближайших лет.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) остеопороз с патологическим переломом кодируется в классе XIII (Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), в подрубрике М80-М82. Конкретные коды для остеопороза с патологическим переломом включают:

• M80.0 - Остеопороз постменопаузальный с патологическим переломом
• M80.1 - Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников
• M80.2 - Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью
• M80.3 - Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике
• M80.4 - Лекарственный остеопороз с патологическим переломом
• M80.5 - Идиопатический остеопороз с патологическим переломом
• M80.8 - Другой остеопороз с патологическим переломом
• M80.9 - Остеопороз с патологическим переломом неуточненный

При постановке диагноза важно указывать не только локализацию перелома, но и код остеопороза, ставшего его причиной.

Классификация заболевания или состояния

Классификации патологических переломов при остеопорозе во многом соответствуют классификациям травматических переломов, но учитывают особенности костной ткани при остеопорозе.

Переломы проксимального отдела бедренной кости:

• Внутрикапсульные (медиальные): Переломы шейки бедренной кости. Классификации Pauwels и Garden используются для оценки типа и степени смещения. Классификация AO выделяет подгруппы 31B1, 31B2, 31B3 по тяжести и прогнозу.
• Внекапсульные (латеральные): Вертельные (межвертельные и чрезвертельные) переломы. Классификация AO подразделяет их на 31A1, 31A2, 31A3 и 32A/B/C (1-3) подгруппы.

Переломы проксимального отдела плечевой кости: Используются классификации AO/ASIF и Neer, учитывающие количество фрагментов и смещение.

Компрессионные переломы тел позвонков: Классификация основана на степени снижения высоты тела позвонка (1, 2 и 3 степени).

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости: Разделяются на стабильные и нестабильные переломы. Классификация AO/ASIF кодирует нестабильные переломы как B2-3, C1-3.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина патологических переломов при остеопорозе варьирует в зависимости от локализации, но общими чертами являются:

Перелом проксимального отдела бедренной кости:

• Боль: В области проксимального отдела бедра, усиливающаяся при движении и нагрузке.
• Нарушение функции: Невозможность поднять прямую ногу, нарушение опороспособности конечности.
• Деформация: Внешняя ротация конечности, укорочение.

Перелом проксимального отдела плечевой кости:

• Боль: В области плечевого сустава.
• Ограничение движений: Ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе.
• Минимальное смещение отломков: Часто встречается при остеопорозе из-за анатомических особенностей области.
• Возможные осложнения: Повреждение подмышечного нерва (n. axillaris), проявляющееся нарушением чувствительности и двигательной функции дельтовидной мышцы.

Перелом тел позвонков:

• Боль: Часто возникает внезапно, может быть связана с незначительной физической нагрузкой или отсутствовать. Боль усиливается при статической нагрузке. В грудном отделе может носить опоясывающий характер.
• Деформация позвоночника: Кифоз грудного отдела, уменьшение роста.
• Хронический болевой синдром: Может развиться при несвоевременном лечении, характеризуется интермиттирующим течением.
• Ограничение подвижности: Особенно в поясничном отделе позвоночника.

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости:

• Боль: В области дистального отдела предплечья.
• Отек и деформация: В зоне перелома.
• Нарушение функции: Ограничение движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти.

Важно отметить, что переломы тел позвонков часто протекают бессимптомно, и пациенты не обращаются за медицинской помощью на момент их возникновения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика патологических переломов при остеопорозе включает:

Клиническое обследование:

• Анамнез: Выяснение жалоб, обстоятельств травмы, наличия факторов риска остеопороза, предшествующих переломов.
• Физикальный осмотр: Оценка локализации боли, деформации, функции конечности, измерение роста, оценка кифоза.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови и мочи: Для исключения других заболеваний и оценки общего состояния.
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня кальция (общего и ионизированного), фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина (с расчетом СКФ), паратгормона. Для дифференциальной диагностики с другими метаболическими остеопатиями.
• Анализ суточной мочи на кальций и фосфор: Для оценки экскреции кальция и фосфора.
• Маркеры костного ремоделирования: (Дезоксипиридинолин в моче, β-CrossLaps, P1NP, остеокальцин в крови) - Могут быть исследованы при замедленной консолидации перелома и для оценки ответа на лечение.
• 25-OH витамин D: Для оценки уровня витамина D.

Инструментальные диагностические исследования:

• Рентгенография: Основной метод визуализации переломов. Может потребоваться в двух проекциях и специальные укладки (например, эполетный снимок для плечевого сустава).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Для уточнения диагноза при сомнительных рентгенологических данных, особенно при стабильных переломах проксимального отдела бедренной кости, а также для диагностики повреждений мягких тканей при переломах плечевого сустава.
• Компьютерная томография (КТ): Для выявления сложных многофрагментарных переломов, особенно плечевого и дистального отдела лучевой кости.
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA): Для измерения минеральной плотности кости и подтверждения диагноза остеопороза. Однако, при низкоэнергетических переломах - маркерах остеопороза у лиц старше 50 лет, DXA не является обязательной для диагностики патологического перелома, но важна для оценки риска и мониторинга лечения остеопороза.

Дифференциальная диагностика:

Важно исключить другие причины патологических переломов, такие как метаболические остеопатии (гиперпаратиреоз, остеомаляция), опухоли, миеломная болезнь. При переломах тел позвонков у лиц старше 50 лет необходимо исключить миеломную болезнь.

Лечение заболевания

Лечение патологических переломов при остеопорозе является комплексным и междисциплинарным, включающим травматолога-ортопеда и врача, занимающегося лечением остеопороза (гериатра, терапевта, эндокринолога).

Консервативное лечение:

• Базисная терапия: Препараты кальция и витамина D (колекальциферол или альфакальцидол) являются основой лечения переломов любой локализации при остеопорозе. Доза препаратов подбирается индивидуально, исходя из уровня кальция в крови. В первый год после перелома может быть рекомендован остеогенон.
• Обезболивание: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, при необходимости - пластыри с НПВП, паравертебральные блокады. При хроническом болевом синдроме - опиоидные анальгетики, антидепрессанты.
• Иммобилизация: Ортезы, косыночные повязки (для плеча), корсеты (для позвоночника). Гипсовые повязки не рекомендуются для плечевого сустава. При переломах тел позвонков - постельный режим не более 3 дней, ранняя вертикализация в корсете. Мануальная терапия противопоказана при переломах тел позвонков.
• Патогенетическая терапия остеопороза:
  • Антирезорбтивная терапия: Бифосфонаты (золедроновая кислота, алендроновая кислота, ибандроновая кислота), деносумаб. Рекомендуются через 1-2 месяца после перелома проксимального отдела бедренной кости и при замедленной консолидации переломов другой локализации. Золедроновая кислота (1 раз в год) и деносумаб (1 раз в 6 месяцев) являются препаратами выбора.
  • Анаболическая терапия: Терипаратид. Рекомендуется при чрезвертельных переломах бедренной кости, при удлинении срока консолидации переломов и при высоком риске повторных переломов тел позвонков.

Хирургическое лечение:

• Переломы проксимального отдела бедренной кости:
  • Остеосинтез: Канюлированные винты, динамические экстра- и интрамедуллярные фиксаторы, спицы для остеосинтеза. Предпочтение отдается конструкциям, минимально повреждающим костную ткань. Рекомендуется для стабильных переломов у лиц до 60 лет.
  • Эндопротезирование: Тотальное эндопротезирование (для активных пожилых пациентов) или гемиартропластика (для ослабленных пожилых пациентов). Рекомендуется для нестабильных переломов шейки бедренной кости и для лиц старше 60 лет. Операция должна быть выполнена в течение 48 часов после поступления.
• Переломы проксимального отдела плечевой кости:
  • Консервативное лечение: Рекомендовано для стабильных переломов (80-85% случаев), функциональная иммобилизация, ранняя функциональная нагрузка.
  • Хирургическое лечение: Остеосинтез (интрамедуллярный стержневой остеосинтез, спицы, пластины с угловой стабильностью), эндопротезирование плечевого сустава (при многофрагментарных переломах со смещением и переломовывихах). Рекомендуется при нестабильных переломах, открытых переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка.
• Переломы тел позвонков: Вертебропластика и кифопластика не рекомендуются.
• Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости:
  • Консервативное лечение: Репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой (для пожилых пациентов со стабильными переломами).
  • Хирургическое лечение: Чрескожная фиксация спицами, открытая репозиция с погружным остеосинтезом волярными пластинами, аппараты наружной фиксации. Рекомендовано для лиц трудоспособного возраста с нестабильными переломами.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения патологических переломов при остеопорозе и начинается с первых дней после травмы или операции.

Общие принципы:

• Ранняя активизация: Направлена на восстановление функции, профилактику осложнений (тромбоэмболии, пролежни, пневмония).
• Лечебная физкультура (ЛФК): Индивидуально подобранные упражнения, направленные на восстановление объема движений, силы мышц, координации.
• Физиотерапия: Может быть назначена для обезболивания, улучшения кровообращения, стимуляции регенерации тканей.
• Антикоагулянтная терапия: Профилактика тромбозов, особенно после переломов проксимального отдела бедренной кости.

Реабилитация при различных локализациях переломов имеет свои особенности:

• Перелом проксимального отдела бедренной кости: Ранняя активизация, ЛФК с первого дня, постепенное увеличение нагрузки, обучение ходьбе с костылями, тростью. Избегать сгибания в тазобедренном суставе более 90°, скрещивания ног.
• Перелом проксимального отдела плечевой кости: Упражнения для кисти и предплечья с первых часов, движения в плечевом суставе - не ранее 10-го дня. Ранняя функциональная активность.
• Перелом тел позвонков: ЛФК с первых дней, упражнения в положении "лежа", укрепление мышц спины, исключение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника. Ношение корсета.
• Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости: ЛФК для пальцев и локтевого сустава с первых дней. Ортез до 6 недель после погружного остеосинтеза.

Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в периоде восстановления после консолидации перелома для улучшения общего состояния и функционального восстановления.

Профилактика Патологических переломов

Профилактика патологических переломов при остеопорозе включает:

• Профилактика остеопороза:
  • Обеспечение достаточного потребления кальция и витамина D: С пищей или в виде добавок.
  • Регулярная физическая активность: Нагрузочные упражнения, упражнения на равновесие.
  • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Сбалансированное питание.
  • Своевременная диагностика и лечение остеопороза: Денситометрия, лекарственная терапия (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид).
• Профилактика падений:
  • Устранение факторов риска падений: Коррекция зрения, слуха, лечение неврологических заболеваний, улучшение освещения, удаление препятствий в доме.
  • Упражнения на равновесие и координацию.
  • Использование вспомогательных средств передвижения (трости, ходунки).
• Диспансерное наблюдение: Мониторинг уровня кальция, контроль эффективности лечения остеопороза, оценка риска падений. Образовательные программы для пожилых людей по профилактике падений.

Организация медицинской помощи

При подозрении на патологический перелом (особенно у лиц старше 50 лет после незначительной травмы) необходима консультация травматолога-ортопеда. При подозрении на перелом проксимального отдела бедренной кости - экстренная госпитализация. Оперативное лечение (остеосинтез или эндопротезирование) переломов проксимального отдела бедренной кости должно быть выполнено в течение 48 часов после поступления. Лечение должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями. После выписки из стационара пациент остается под наблюдением травматолога-ортопеда до консолидации перелома, затем направляется к специалисту для лечения остеопороза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при патологических переломах на фоне остеопороза включают:

Этап выявления патологического перелома:

1. Выполнение рентгенографии (при необходимости КТ или МРТ) кости в зоне перелома.
2. Проведение дифференциальной диагностики патологического перелома на фоне остеопороза.
3. Выполнение операции остеосинтеза или эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедренной кости не позднее 48 часов с момента травмы.
4. Назначение антитромботических средств после хирургического вмешательства.
5. Выполнение биохимического анализа крови (кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза).
6. Назначение базисной терапии перелома на фоне остеопороза (кальций и витамин D) с первых дней после перелома.
7. При патологических переломах тел позвонков - назначение корсета и ранняя вертикализация, назначение ЛФК.
8. Назначение ЛФК для смежных суставов с первого дня.

Этап наблюдения за консолидацией перелома:

1. Оценка уровня кальция крови в динамике для персонализации дозы базисной терапии.
2. При переломе проксимального отдела бедренной кости - назначение антирезорбтивной терапии через 1-2 месяца.
3. При признаках нарушения консолидации чрезвертельного перелома - коррекция дозы базисной терапии и назначение терипаратида.
4. При замедленной консолидации перелома плечевой кости - оценка уровня кальция и маркеров ремоделирования для коррекции терапии.

Этап завершения лечения низкоэнергетического перелома:

1. Достижение консолидации перелома в обычные сроки.
2. Назначение патогенетической терапии для лечения остеопороза согласно клиническим рекомендациям или направление к специалисту.