Пароксизмальная ночная гемоглобинурия клинические рекомендации

Введение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое, приобретенное заболевание крови, характеризующееся внутрисосудистым гемолизом, нарушениями костномозгового кроветворения и повышенной склонностью к тромбозам и поражению органов. Это клональное заболевание, при котором мутация в гене PIGA приводит к дефициту защитных белков на поверхности клеток крови, делая их уязвимыми для разрушения системой комплемента.

Этиология и патогенез

В основе ПНГ лежит соматическая мутация гена PIGA в стволовых клетках крови, приводящая к дефициту GPI-заякоренных белков, таких как CD55 и CD59, на поверхности клеток крови. Эти белки защищают клетки от разрушения системой комплемента. Их отсутствие вызывает неконтролируемую активацию комплемента, особенно альтернативного пути, что приводит к хроническому внутрисосудистому гемолизу. Мембраноатакующий комплекс (МАК) комплемента повреждает эритроциты, вызывая их лизис непосредственно в кровеносном русле. Помимо гемолиза, при ПНГ наблюдается повышенный риск тромбозов, связанных как с продуктами гемолиза, так и с активацией системы комплемента и свертывания крови. Высвобождающийся при гемолизе свободный гемоглобин способствует активации тромбоцитов и истощению оксида азота, что вносит вклад в тромбообразование.

Эпидемиология

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) относится к редким заболеваниям. Заболеваемость ПНГ составляет 1-1,5 случая на миллион населения в год, а распространенность – около 1,6 случая на 100 000 человек. ПНГ может развиться в любом возрасте, но чаще диагностируется у взрослых.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пароксизмальная ночная гемоглобинурия кодируется как D59.5. Эта классификация позволяет стандартизировать учет и статистику заболеваемости ПНГ в международном масштабе.

Классификация

Клинической классификации ПНГ как таковой не существует, однако выделяют "классическую" форму ПНГ, а также ПНГ, ассоциированную с другими заболеваниями костного мозга, такими как апластическая анемия (АА/ПНГ) и миелодиспластический синдром (МДС/ПНГ). Выделение этих вариантов важно для определения тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина

Клиническая картина ПНГ многообразна и включает симптомы, связанные с хроническим гемолизом, тромбозами и гладкомышечной дистонией. Гемолитическая анемия проявляется слабостью, утомляемостью, желтухой, темной мочой (гемоглобинурией), особенно заметной по утрам. Гемолитические кризы могут быть спровоцированы инфекциями, стрессом и другими факторами, сопровождаясь резким усилением симптомов. Тромбозы, часто необычной локализации (печеночные, портальные вены, синусы мозга), являются серьезным осложнением, приводящим к инвалидизации и летальному исходу. Гладкомышечная дистония вызывает дисфагию, боли в животе, эректильную дисфункцию. Поражение почек (хроническая болезнь почек) и легочная гипертензия также являются важными проявлениями ПНГ, ухудшающими качество жизни и прогноз пациентов.

Диагностика

Диагностика ПНГ основывается на выявлении признаков внутрисосудистого гемолиза и обнаружении ПНГ-клона с помощью проточной цитометрии. Проточная цитометрия с использованием FLAER и антител к CD59, CD24, CD14 на эритроцитах, нейтрофилах и моноцитах является "золотым стандартом" диагностики, позволяющим точно определить размер ПНГ-клона. Лабораторные исследования подтверждают гемолиз (повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, снижение гаптоглобина, гемосидерин в моче). Для оценки анемии и функции органов проводится общий и биохимический анализы крови. Инструментальные методы, такие как УЗИ и ЭхоКГ, используются для выявления тромбозов и легочной гипертензии. В ряде случаев показана пункция и трепанобиопсия костного мозга для исключения сопутствующих заболеваний, особенно при подозрении на АА или МДС.

Лечение

Основным направлением лечения ПНГ является патогенетическая терапия, направленная на ингибирование системы комплемента. В настоящее время доступны ингибиторы C5 комплемента (экулизумаб, равулизумаб) и ингибитор C3 комплемента (пэгцетакоплан). Экулизумаб показан при активном гемолизе и связанных с ним осложнениях, таких как тромбозы, трансфузионная зависимость, поражение органов. Равулизумаб имеет более длительный период действия, что позволяет реже проводить инфузии. Пэгцетакоплан эффективен при внесосудистом гемолизе, сохраняющемся на фоне терапии ингибиторами С5. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – единственный радикальный метод лечения, но из-за высоких рисков применяется ограниченно, в основном у детей или при сочетании ПНГ с апластической анемией или МДС. Симптоматическое лечение включает переливания крови при выраженной анемии, антикоагулянты для профилактики и лечения тромбозов, фолиевую кислоту для поддержания эритропоэза. Глюкокортикоиды и препараты железа обычно не рекомендуются, за исключением особых клинических ситуаций. Важным аспектом лечения является вакцинация против менингококковой инфекции перед началом терапии ингибиторами комплемента.

Медицинская реабилитация

Специальных реабилитационных мероприятий для ПНГ не разработано. Реабилитация может потребоваться при развитии осложнений, таких как тромбозы сосудов головного мозга (нейрореабилитация) или асептический некроз головки бедренной кости с последующим эндопротезированием (ортопедическая реабилитация). В остальном, реабилитационные мероприятия направлены на восстановление общего состояния и качества жизни пациентов, пострадавших от осложнений ПНГ.

Профилактика Пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Специфической профилактики ПНГ не существует, так как это приобретенное генетическое заболевание. Важно диспансерное наблюдение у гематолога для контроля течения заболевания, эффективности лечения и своевременного выявления осложнений. Регулярный мониторинг размера ПНГ-клона методом проточной цитометрии является частью диспансерного наблюдения, позволяя отслеживать динамику заболевания. Пациентам, получающим патогенетическую терапию, необходимо соблюдать график вакцинаций и профилактических мероприятий для минимизации риска инфекционных осложнений.

Организация медицинской помощи

Экстренная госпитализация показана при гемолитическом кризе, тромбозах, тяжелых инфекциях, требующих интенсивной терапии и немедленного вмешательства. Плановая госпитализация необходима для диагностики, подбора и контроля эффективности лечения, коррекции терапии при неадекватном ответе или развитии осложнений. Патогенетическая терапия ингибиторами комплемента может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно, в зависимости от состояния пациента и доступности медицинской помощи. Решение о месте проведения терапии принимается индивидуально, с учетом удобства и безопасности для пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества медицинской помощи при ПНГ включают выполнение проточной цитометрии для диагностики ПНГ-клона, лабораторную оценку гемолиза (ЛДГ, билирубин, ретикулоциты), проведение общего и биохимического анализа крови, УЗИ брюшной полости и ЭхоКГ при первичной диагностике для выявления осложнений. Оценка качества также включает проведение исследования костного мозга при первичной диагностике для исключения сопутствующих заболеваний и мониторинг показателей крови в динамике на фоне лечения. Важным критерием является отсутствие необоснованного назначения глюкокортикоидов, которые могут ухудшить течение ПНГ. Соблюдение рекомендаций по вакцинации перед началом патогенетической терапии также является показателем качества медицинской помощи.